腹部疾病-胰腺疾病患者的護(hù)理（外科護(hù)理課件）

第一節(jié)

急性胰腺炎病人的護(hù)理一二三概述治療原則護(hù)理措施二臨床表現(xiàn)急性胰腺炎：是指胰腺分泌的消化酶被異常激活，對自身器官產(chǎn)生消化所引起的炎癥性疾病。輕者以胰腺水腫為主，預(yù)后良好，臨床多見；重癥胰腺出血壞死，病情進(jìn)展迅速，常并發(fā)休克，甚至多器官功能衰竭，死亡率高，稱為重癥急性胰腺炎。一

概述病因及發(fā)病機(jī)制：

膽道疾?。何覈闹饕∫?/p>

過量飲酒：西方國家的主要病因

十二指腸液反流

高脂血癥

創(chuàng)傷因素

其他：飲食因素、感染因素、內(nèi)分泌和代謝因素、藥物因素等

一

概述

1．膽道梗阻（obstructionofbiliarytract）：

占我國AP病因的50%±

最常見，

膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓

膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實質(zhì)胰腺“自身消化”2．酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達(dá)60±％

胰腺腺泡細(xì)胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液內(nèi)蛋白質(zhì)沉淀

胰管阻塞

Oddi擴(kuò)約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫

酒精＋進(jìn)食

胰腺高分泌狀態(tài)

酒精

胃泌素分泌

胃壁細(xì)胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管內(nèi)壓

【病理】

按病理分水腫型：80%，預(yù)后良好出血壞死型：按病因分膽源性乙醇性等損傷性藥物性妊娠性按病程及嚴(yán)重程度輕型重癥MODS壞死急性期后胰腺假性囊腫胰腺膿腫理解胰蛋白酶激活其他酶造成

①糜蛋白酶消化蛋白組織；

②磷脂酶A可使逆流膽汁中的卵磷脂變?yōu)槿苎蚜字?，致胰腺組織壞死；

③脂肪被脂肪酶分解成脂肪酸后與鈣結(jié)合形成脂肪酸鈣，即皂化斑；

④彈力纖維酶分解血管壁彈力纖維導(dǎo)致血管損傷、出血；

⑤膠原酶使膠原纖維溶解等，上述變化結(jié)果均導(dǎo)致胰腺出血和壞死。一

概述

二

臨床表現(xiàn)1、癥狀腹痛:急性胰腺炎的主要和首發(fā)癥狀。突發(fā)持續(xù)劇烈兩側(cè)腰背部放射痛，誘因（飽餐、大量飲酒）惡心、嘔吐：早、頻繁、吐后痛不減輕發(fā)熱黃疸休克（早期低血容量、晚期感染性）多器官功能衰竭（重癥急性胰腺炎主要死亡原因之一）

二

臨床表現(xiàn)2、體征腹膜炎體征腹脹（是重癥急性胰腺炎的重要體征之一）皮下出血（皮下脂肪溶解,毛細(xì)血管破裂出血所致）青紫色斑Grey-Turner征臍周圍藍(lán)色改變Cullen征

二

臨床表現(xiàn)【輔助檢查】1、實驗室檢查胰酶測定——主要診斷手段之一血清淀粉酶：發(fā)病2h后開始升高，24h達(dá)高峰尿淀粉酶：發(fā)病24h后開始升高，48h達(dá)高峰其它檢查血清脂肪酶升高血鈣降低血糖升高白細(xì)胞增高、血氣分析指標(biāo)異常等

二

臨床表現(xiàn)2、影像學(xué)檢查B超：主要用于診斷膽源性急性胰腺炎CT：重要的診斷方法，能鑒別水腫性和壞死性急性胰腺炎，病變范圍，有無胰腺外浸潤、浸潤范圍MRCP：有助于判斷膽管及胰管的情況

（一）非手術(shù)治療

西醫(yī)

三

治療原則監(jiān)護(hù)胰腺“休息”的措施禁食、禁水、胃腸減壓水、電解質(zhì)平衡防治胰周感染營養(yǎng)支持腹腔灌洗對癥處理中醫(yī)中醫(yī)湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸中藥靜脈制劑（生脈注射液等）外敷藥物（如六合丹、芒硝等）

三

治療原則2、手術(shù)治療

適應(yīng)癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、急性胰腺炎行積極內(nèi)

科治療無效、并發(fā)胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。

目的：引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，除壞死組織，解除膽道梗阻。

術(shù)式：—

胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)或規(guī)則性胰腺切除術(shù)

—胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術(shù)

—三造瘺：胃、空腸造瘺、T管引流

（一）護(hù)理診斷/問題

四

護(hù)理急性疼痛：與膽道梗阻、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)。有體液不足的危險：與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食和大量消耗有關(guān)。體溫過高：與胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血、胰瘺、腸瘺、休克、感染、MODS等。

（二）

1非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理(1)疼痛護(hù)理禁食、持續(xù)胃腸減壓抗胰酶藥、解痙鎮(zhèn)痛藥舒適的體位(2)維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡觀察生命體征、神志等、監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡、記錄24小時出入液量，必要時監(jiān)測CVP及每小時尿量發(fā)生休克時迅速建立靜脈輸液通路，補(bǔ)液擴(kuò)容防治休克護(hù)

理

措

施

（3）維持營養(yǎng)需要量：PN、EN

（4）降低體溫（5）MODS的預(yù)防和護(hù)理：急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭（6）心理護(hù)理

四

護(hù)理

2.術(shù)后護(hù)理（1）腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理持續(xù)腹腔灌洗：沖洗速度為20～30滴/分保持引流通暢：持續(xù)低負(fù)壓吸引觀察引流液顏色、量和性狀：警惕出血、胰瘺、腸瘺的發(fā)生維持出入量平衡：準(zhǔn)確記錄沖洗液量及引流液量拔管護(hù)理：體溫正常10天、白細(xì)胞正常、引流液淀粉酶值正常，腹腔引流液<5ml/d，可考慮拔管

（2）腸造瘺管護(hù)理管道妥善固定于腹壁保持管道通暢營養(yǎng)液輸注的注意事項：現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時間不超過24h；注意輸注的速度、濃度和溫度；觀察有無腹脹、腹瀉等并發(fā)癥

（3）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理出血原因：手術(shù)創(chuàng)面的活動性出血、消化液腐蝕引起的腹腔大血管出血、感染壞死組織侵犯引起的消化道大出血或應(yīng)激性潰瘍出血等護(hù)理措施胰瘺、膽瘺、腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體時，應(yīng)警惕發(fā)生胰瘺。

護(hù)理措施

減少胰腺分泌：禁食、胃腸減壓，生長抑素

嚴(yán)密觀察引流液體的顏色、量和性狀

半臥位，引流通暢，必要時作腹腔灌洗引流保護(hù)腹壁瘺口周圍皮膚

腸瘺出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，有糞便樣液體或輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)考慮腸瘺護(hù)理措施持續(xù)灌洗，低負(fù)壓吸引，保持引流通暢；糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持；指導(dǎo)病人正確使用造口袋，保護(hù)瘺口周圍皮膚。

四

護(hù)理（三）健康教育減少誘因：治療膽道疾病、戒酒、預(yù)防感染、正確服藥等，預(yù)防復(fù)發(fā)休息與活動合理飲食：少量多餐控制血糖及血脂定期復(fù)查：出現(xiàn)并發(fā)癥及時就診第二節(jié)

胰腺癌病人的護(hù)理一三三概述治療原則護(hù)理措施二臨床表現(xiàn)

胰腺癌：是一種較常見的惡性腫瘤，在我國其發(fā)病率呈明顯上升趨勢。多發(fā)生在40歲以上，男性多于女性。90%病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率僅有1%~3%。胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾部癌，胰頭癌占胰腺癌的70~80%。

病因和病理：

長期吸煙：發(fā)生胰腺癌的主要危險因素，與吸煙量呈正相關(guān)。

其他因素：高蛋白和高脂肪飲食、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎、遺

傳因素等可能與本病有關(guān)。一

概述

類型導(dǎo)管細(xì)胞腺癌多見，約占90%，其次為腺泡細(xì)胞癌和粘液性囊腺癌等胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌等，最常見的部位是胰頭部轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移為主部分經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨等處一

概述

二

臨床表現(xiàn)腹痛——首發(fā)癥狀黃疸——是胰頭癌最主要癥狀消化道癥狀消瘦和乏力其他：發(fā)熱、胰腺炎發(fā)作、糖尿病等

輔

助

檢

查

1、實驗室檢查血清生化檢查膽紅素升高淀粉酶和血糖升高腫瘤標(biāo)記物CEA升高CA19-9升高：特異性較好2、影像學(xué)檢查B超：首選檢查方法EUS：發(fā)現(xiàn)直徑≤1.0cm的小胰癌CT：常用檢查方法MRI和MRCP：MRCP可顯示胰膽管擴(kuò)張、梗阻情況，具有重要診斷意義ERCP：顯示膽管或胰管狹窄或擴(kuò)張，進(jìn)行活檢PTC和PTCD：術(shù)前減黃及引流

三

治療原則1.根治性手術(shù)2.姑息性手術(shù)3.輔助治療（Whipple）（PPPD）左半胰切除術(shù)全胰切除膽腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥（一）護(hù)理診斷/問題

1.急性疼痛：與癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢、胰膽管梗阻及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

2.營養(yǎng)失調(diào)

：低于機(jī)體需要量

與進(jìn)食減少、消化不良、嘔吐及癌腫

消耗有關(guān)。

3.焦慮/恐懼：與診斷為癌癥、對癥治療過程不了解、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖異常等。

（二）護(hù)理目標(biāo)

1.病人疼痛減輕或消失

2.病人營養(yǎng)狀況得到改善

3.病人焦慮/恐懼減輕

4.病人并發(fā)癥得到有效預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)和處理。四

護(hù)理（三）護(hù)理措施

1.術(shù)前護(hù)理

（1）疼痛護(hù)理

（2）改善營狀況

（3）血糖異常的護(hù)理

（4）術(shù)前腸道準(zhǔn)備

（5）心理護(hù)理

2.術(shù)后護(hù)理

（1）觀察病情

（2）營養(yǎng)支持

（3）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖異常

（4）心理護(hù)理

出血：嚴(yán)密觀察病人的生命體征、傷口敷料及引流液的色、質(zhì)、和量；準(zhǔn)確記

錄出入水量；對有出血傾向者及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，必要時手術(shù)。

感染：觀察有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、白細(xì)胞計數(shù)升高，觀察切口敷料有無滲濕，

保持引流管通暢，合理應(yīng)用抗生素，防止腹腔內(nèi)感染。

胰瘺：術(shù)后1周左右，如病人突然劇烈腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管引流出或傷口敷料滲出清亮液體，疑為胰瘺。應(yīng)持續(xù)負(fù)壓引流，保持引流通暢，靜脈營養(yǎng)支持，用生長抑素抑制胰液分泌，用氧化鋅軟膏保護(hù)周圍皮膚，多可自愈。

膽瘺：術(shù)后5~10日，如出現(xiàn)發(fā)熱、右上腹痛、腹肌緊張及反跳痛；T管引流量突然減少；腹腔引流管引出或傷口敷料滲出膽汁樣液體，疑為膽瘺。應(yīng)密切觀察T管、腹腔引流管引出引流物的色、質(zhì)、量并做好記錄，保持引流通暢，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。必要時手術(shù)治療。并發(fā)癥（三）健康指導(dǎo)

1.戒煙酒，少食多餐，均衡飲食。

2.勞逸結(jié)合，保持良好的心情。

3.堅持放化療，術(shù)后每3個月復(fù)查1次，6個月后每半年復(fù)查1次、。出現(xiàn)消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱等癥狀及時就診。

（四）護(hù)理評價

1.疼痛緩解；2.營養(yǎng)狀況改善；3.焦慮/恐懼情緒改善；4.未發(fā)生出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖異常等并發(fā)癥，或并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)和處理。

四

護(hù)理

練習(xí)題

1.胰腺癌好發(fā)的部位是（）

A.胰頭胰尾B.胰頸C.胰體