神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代課件

山西·晉城市人民醫(yī)院楊國(guó)法

生物力學(xué)療法

神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代基本問(wèn)題腦功能再塑理論生物力學(xué)神經(jīng)生理學(xué)運(yùn)動(dòng)控制理論腦功能再塑理論神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代Gomez-Pinillab發(fā)現(xiàn)大鼠5天的跑輪運(yùn)動(dòng)使比目魚肌中的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）顯著增加外周神經(jīng)損傷后靶器官釋放的神經(jīng)生長(zhǎng)因子經(jīng)軸漿逆運(yùn)輸可被再生軸突拾取后運(yùn)輸至胞體，從而影響再生軸突的生長(zhǎng)方向并滋養(yǎng)神經(jīng)元。這些現(xiàn)象雖未在中樞神經(jīng)修復(fù)過(guò)程中觀察到，但通過(guò)運(yùn)動(dòng)再塑人腦的結(jié)構(gòu)和功能的例子比比皆是分析運(yùn)動(dòng)障礙可揭示神經(jīng)損傷的外周機(jī)制；肌力訓(xùn)練可誘導(dǎo)腦功能再塑療效來(lái)自于哪里？

--腦功能再塑神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代療效來(lái)自于哪里？

--運(yùn)動(dòng)功能再塑運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)是與神經(jīng)系統(tǒng)平行的主體，是一個(gè)自組織結(jié)構(gòu)，也是康復(fù)的一個(gè)靶點(diǎn)，康復(fù)的療效不僅依懶于腦功能再塑，也表現(xiàn)為直接對(duì)運(yùn)動(dòng)的再塑。自組織結(jié)構(gòu)：在一定條件下，通過(guò)子系統(tǒng)之間的非線性作用，互相協(xié)同、合作，自發(fā)產(chǎn)生穩(wěn)定的有序結(jié)構(gòu)。（Haken的協(xié)同學(xué)）*centralpatterngenerator*研究顯示，對(duì)于熟練動(dòng)作來(lái)說(shuō)，到達(dá)腦的高級(jí)中樞和脊髓的本體感覺反饋信號(hào)都不重要*粘彈性成分的運(yùn)動(dòng)行為是一種純粹的物理行為運(yùn)動(dòng)有其本身的規(guī)律，這種獨(dú)特的運(yùn)動(dòng)邏輯與神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)關(guān)神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代療效來(lái)自于哪里？

--心理再塑恐懼、缺乏信心也是運(yùn)動(dòng)功能障礙的常見原因，因此，對(duì)患者的心理再塑也是神經(jīng)康復(fù)的機(jī)制之一。神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代療效來(lái)自于哪里？

--運(yùn)動(dòng)的活化作用運(yùn)動(dòng)可以使肺活量增大，呼吸潛能增強(qiáng)，使我們適合做更大強(qiáng)度、更長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)！運(yùn)動(dòng)可以使消化功能增強(qiáng)！運(yùn)動(dòng)可以使心臟的功能更加神奇！運(yùn)動(dòng)可以使我們的抵抗力更加強(qiáng)大！運(yùn)動(dòng)可以使我們更加敏捷，更加聰慧！運(yùn)動(dòng)可以使我們新陳代謝更快、精力更充沛、活力更旺盛！神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代神經(jīng)康復(fù)不能吊死在一棵樹上!神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代神經(jīng)康復(fù)走進(jìn)證據(jù)時(shí)代

物理治療師現(xiàn)在仍遵循30年前提出的治療概念，而這些概念從未得到發(fā)展，也未曾用可以檢驗(yàn)效果的形式記錄下來(lái)。

——rrR.B.Sherped把（00訓(xùn)練法）等和人名聯(lián)系起來(lái)的宣傳方法，過(guò)分要求講習(xí)費(fèi)和學(xué)習(xí)書籍，雖然遺憾，但在日本的康復(fù)醫(yī)學(xué)、醫(yī)療的發(fā)展中能夠看到?！?004日本卒中指南理論即使與新的證據(jù)相抵觸，也只會(huì)在它們的支持者死去后才會(huì)消逝。--蓋爾曼神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代生物力學(xué)療法的基礎(chǔ)

——循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2008加拿大&倫敦：強(qiáng)烈證據(jù)證明NDT技術(shù)并不優(yōu)于其他治療方法（Ⅰ），認(rèn)為與Bobath技術(shù)相比，MRP可能更利于患者短期運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，而不是長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)（Ⅱ）。2004日本：MRP技術(shù)和Bobath技術(shù)相比較，接受MRP技術(shù)的患者比接受Bobath技術(shù)的患者住院時(shí)間短，運(yùn)動(dòng)功能和Barthel指數(shù)的改善較大（Ⅰb）。2005美國(guó)：肌力弱的患者即使合并痙攣也應(yīng)進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練（Ⅰ）；2006年渥太華：后遺癥期強(qiáng)烈推薦進(jìn)行肌力訓(xùn)練（A）神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代生物力學(xué)療法的基礎(chǔ)

——生物力學(xué)證據(jù)人體重心向一側(cè)（比如左側(cè)）移動(dòng)時(shí)重心不是直接移向左側(cè)，而是先移向右側(cè)再移向左側(cè)。神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代生物力學(xué)療法的基礎(chǔ)

——生物力學(xué)證據(jù)夠物時(shí)，下肢肌肉的激活早于上肢。神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代生物力學(xué)療法的基礎(chǔ)

——生物力學(xué)證據(jù)Lindsay在論述脊柱力學(xué)時(shí)，把脊柱比喻為“四根繩子拉緊的塔”.模型是人類認(rèn)知行為的精華，它們通常是很神秘的。--蓋爾曼神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代生物力學(xué)療法的基礎(chǔ)

——生物力學(xué)證據(jù)

應(yīng)力

應(yīng)變

應(yīng)變能實(shí)際測(cè)量舉重發(fā)現(xiàn)，杠鈴的加速度滯后于足對(duì)地面的壓力，地面的反作用力為人體提供了上舉力根據(jù)能量消耗和呼出氣體進(jìn)行分析后得出結(jié)論：向心運(yùn)動(dòng)的機(jī)械效能僅能達(dá)到19％，而離心運(yùn)動(dòng)有時(shí)可達(dá)到100％以上神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代生物力學(xué)療法的基礎(chǔ)

——相關(guān)學(xué)科的證據(jù)美國(guó)對(duì)21823人進(jìn)行了11年的跟蹤調(diào)查的人群研究，84人發(fā)生腦出血，但每周2次以上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的人，腦出血的發(fā)病次數(shù)是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)的人半數(shù)左右澳大利亞比較研究了331例腦內(nèi)出血病例和年齡、性別相一致的控制組331例的個(gè)案控制研究，顯示定期運(yùn)動(dòng)使腦出血的危險(xiǎn)度下降約50％不管哪一個(gè)研究結(jié)果都提示，一旦調(diào)整血壓、膽固醇等危險(xiǎn)因子，運(yùn)動(dòng)對(duì)腦出血的作用就變得不明顯。

神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代生物力學(xué)療法的基礎(chǔ)

——認(rèn)知心理學(xué)證據(jù)選取18只動(dòng)物，其中9只有腿，9只沒(méi)有腿.（10/18）選取20個(gè)人造物體，其中10個(gè)有腿，10個(gè)沒(méi)有腿.(11/20)選取22只動(dòng)物，其中11只有尾巴，11只沒(méi)有尾巴.(11/22)這個(gè)物體是否是圓形？這個(gè)物體是否帶有顏色？結(jié)果是：患者對(duì)前一類問(wèn)題回答對(duì)15/28，對(duì)后一類問(wèn)題回答對(duì)12/20，3類非視知覺知識(shí)的測(cè)驗(yàn)：這種動(dòng)物是否是澳大利亞的？這種動(dòng)物是否危險(xiǎn)？人類是否食用這種動(dòng)物？結(jié)果是：患者回答對(duì)第一類問(wèn)題18/20，第二類問(wèn)題19/20，第三類問(wèn)題23/24，包括2類非視知覺信息的測(cè)驗(yàn)：這個(gè)物體能否發(fā)出聲音？這個(gè)物體是否有味道？結(jié)果是：患者回答對(duì)第一類問(wèn)題24/26，第二類問(wèn)題19/20，神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代生物力學(xué)療法的基礎(chǔ)

——公共基礎(chǔ)學(xué)科的證據(jù)complexadaptivesystem(CAS)是指由非線性相互作用的具有適應(yīng)性的主體構(gòu)成的體系，從微觀的角度來(lái)看，主體具有主動(dòng)適應(yīng)環(huán)境的能力，以保證自身的存在和發(fā)展；從宏觀的角度來(lái)看，主體在與環(huán)境相互作用的進(jìn)化過(guò)程中表現(xiàn)出分化、涌現(xiàn)等復(fù)雜現(xiàn)象。1999年A－LBarabasi在研究萬(wàn)維網(wǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)了復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)--介于規(guī)則網(wǎng)絡(luò)和隨機(jī)網(wǎng)絡(luò)之間的一種網(wǎng)絡(luò)模型.P（k）=ck-γ神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代生物力學(xué)療法的基礎(chǔ)

——CAS的意義統(tǒng)領(lǐng)所有證據(jù)建立新的心理詞典模型和運(yùn)動(dòng)控制理論ReflexTheory

HierarchicalTheory

MotorProgrammingTheory

SystemsTheory

DynamicActionTheory

EcologicalTheory

CAS神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代生物力學(xué)療法的特征在生物力學(xué)指導(dǎo)下，參照正常運(yùn)動(dòng)的模本進(jìn)行訓(xùn)練。力學(xué)方法生物力學(xué)方法神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代生物力學(xué)療法的特征切入點(diǎn)是對(duì)癱瘓（功能）的運(yùn)動(dòng)分析。神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代生物力學(xué)療法的特征針對(duì)障礙點(diǎn)&結(jié)合日常生活功能進(jìn)行訓(xùn)練神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代生物力學(xué)療法的特征強(qiáng)調(diào)控制力的恢復(fù)而不是肌力控制力：主體啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)、并根據(jù)環(huán)境的特點(diǎn)和任務(wù)的要求控制運(yùn)動(dòng)的幅度和方向，以及當(dāng)所希望的目標(biāo)達(dá)到之后結(jié)束運(yùn)動(dòng)的能力控制力的生物力學(xué)特征·控制力具有任務(wù)依賴性·離心收縮是肌肉參與控制的主要形式肌力平衡力協(xié)調(diào)力控制力神經(jīng)康復(fù)：走進(jìn)證據(jù)時(shí)代生物力學(xué)療法的特征環(huán)境是神經(jīng)功能的第一