等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1課件

醫(yī)院質(zhì)量體系文件的編寫顧民2013年9月等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1醫(yī)院簡(jiǎn)介等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作11936江蘇省立醫(yī)政學(xué)院附屬診療所1949江蘇醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院1956江蘇醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、江蘇省工人醫(yī)院1957南京醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、江蘇省工人醫(yī)院1958南京第一醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、江蘇省工人醫(yī)院1981南京醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、江蘇省工人醫(yī)院1987南京醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省紅十字醫(yī)院1993南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省紅十字醫(yī)院2009南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省紅十字醫(yī)院、江蘇省臨床醫(yī)學(xué)研究院76年發(fā)展歷程等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1一體兩翼組織架構(gòu)婦幼分院院本部盛澤分院2002年1936年2009年332張2000張800張60畝180畝103畝2.9萬M218萬M27.5萬M23000人次/日12000人次/日3000人次/日三級(jí)甲等婦幼保健院三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院三級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1醫(yī)院規(guī)模開放床位3000張職工人數(shù)6000余人占地面積300畝建筑面積27萬M2

固定資產(chǎn)20億元等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1四位一體功能架構(gòu)江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)療南醫(yī)大第一附屬醫(yī)院教學(xué)江蘇省臨床醫(yī)學(xué)研究院科研江蘇省紅十字醫(yī)院公益等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1醫(yī)院文化建設(shè)體系院訓(xùn)德術(shù)并舉、病人至上宗旨提供以病人為中心的優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、溫馨的醫(yī)療服務(wù)理念品牌化發(fā)展戰(zhàn)略、精細(xì)化管理模式方針規(guī)范、優(yōu)化、創(chuàng)新、效益、發(fā)展、和諧愿景成為醫(yī)學(xué)與人文并重的百姓信賴醫(yī)院目標(biāo)把我院建成業(yè)務(wù)至精、服務(wù)至真、管理至善、環(huán)境至美的國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)中心任務(wù)履行公益責(zé)任、守護(hù)人民健康、培育醫(yī)學(xué)人才、致力科學(xué)研究等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1院訓(xùn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1江蘇省人民醫(yī)院集團(tuán)一體化婦幼分院（江蘇省婦幼保健院）330張床盛澤分院（江蘇盛澤醫(yī)院）800張床職業(yè)病防治分院（江蘇省職業(yè)病防治所）35張床股份制鐘山老年康復(fù)分院（江蘇鐘山老年康復(fù)醫(yī)院）450張床(籌建中)松散型江蘇省太湖干部療養(yǎng)院358張床江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院300張床江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所200張床無錫精神衛(wèi)生中心（無錫同仁國(guó)際康復(fù)醫(yī)院）400張床新疆伊犁州友誼醫(yī)院620張床集團(tuán)醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1據(jù)ESI數(shù)據(jù)庫(kù)檢索結(jié)果，我院臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科進(jìn)入全球研究機(jī)構(gòu)排名的前1%國(guó)家級(jí)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科心血管內(nèi)科國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科培育點(diǎn)內(nèi)科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室生殖醫(yī)學(xué)國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)單位第一批消化內(nèi)科、婦科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、臨床護(hù)理學(xué)第二批心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、血液內(nèi)科、職業(yè)病第三批普外科、沁尿外科、呼吸內(nèi)科、肝移植實(shí)驗(yàn)室國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)28個(gè)專業(yè)衛(wèi)生部衛(wèi)生部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室活體肝臟移植實(shí)驗(yàn)室人類輔助生殖中心和精子庫(kù)首批準(zhǔn)入單位生殖醫(yī)學(xué)科、泌尿外科國(guó)際合作聽力國(guó)際中國(guó)分中心耳鼻咽喉科WHO預(yù)防聾和聽力減退合作中心省級(jí)江蘇省臨床醫(yī)學(xué)研究院依托醫(yī)院江蘇省“十二五”優(yōu)勢(shì)學(xué)科臨床醫(yī)學(xué)江蘇省臨床醫(yī)學(xué)研究中心5個(gè)江蘇省臨床醫(yī)學(xué)中心3個(gè)江蘇省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（實(shí)驗(yàn)室）15個(gè)省級(jí)醫(yī)療診治中心5個(gè)省級(jí)?？?病)診療中心8個(gè)省級(jí)重點(diǎn)專科25個(gè)重點(diǎn)學(xué)科與科技平臺(tái)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1中國(guó)工程院院士王學(xué)浩長(zhǎng)江學(xué)者2人國(guó)家杰出青年基金1人青年千人計(jì)劃1人國(guó)家優(yōu)秀青年基金1人國(guó)家有突出貢獻(xiàn)專家4人享受政府特殊津貼專家54人江蘇省雙創(chuàng)人才3人省“333”工程人才51人省青藍(lán)工程人才24人省科教興衛(wèi)工程領(lǐng)軍人才10人省科教興衛(wèi)工程重點(diǎn)人才32人重點(diǎn)人才肝臟外科王學(xué)浩院士等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1國(guó)際學(xué)術(shù)任職姓名職務(wù)國(guó)際物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)勵(lì)建安候任主席聽力國(guó)際(HearingInternational)卜行寬副主席學(xué)術(shù)任職國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)任職中華醫(yī)學(xué)會(huì)江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)主委1人（候任）17人+14人（名譽(yù)）1副主委6人29人2常委18人8人4委員107人68人5勵(lì)建安教授卜行寬教授等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1醫(yī)療指標(biāo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1醫(yī)療指標(biāo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作12008年2009年2010年2011年2012年臨床理論課、見習(xí)課學(xué)時(shí)7.03萬6.95萬7.16萬7.44萬7.4萬招收研究生博士生5185121130193碩士生218274324297293授予學(xué)位博士4073394054碩士254448325269292教學(xué)指標(biāo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目公派出國(guó)留學(xué)新增本院規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師招收社會(huì)化專科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員2008年792218312009年904043172010年1004048112011年1015452162012年104555017教育指標(biāo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1

年度類別2007年2008年2009年2010年2011年2012年科研項(xiàng)目（項(xiàng)）178188177179143119項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金(項(xiàng))262845638181國(guó)家863、973、科技重大專項(xiàng)(項(xiàng))1051獎(jiǎng)項(xiàng)（項(xiàng)）282931282932學(xué)術(shù)論文（篇）109011601632155812971359SCI論文（篇）113129274261263385科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)（萬元）2236258235154710598013529學(xué)科、人才建設(shè)經(jīng)費(fèi)（萬元）199525011169229041702970科研指標(biāo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1科技指標(biāo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1環(huán)境一流服務(wù)一流管理一流設(shè)施一流技術(shù)一流發(fā)展目標(biāo)與定位國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)中心等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1醫(yī)院質(zhì)量體系文件的編寫等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1質(zhì)量管理概述全面質(zhì)量管理介紹等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)質(zhì)量管理的要求文件管理的現(xiàn)狀質(zhì)量管理體系文件概述文件準(zhǔn)備的過程文件準(zhǔn)備的要求迎評(píng)文件準(zhǔn)備的內(nèi)容等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1一、質(zhì)量管理概述質(zhì)量管理是指在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)的活動(dòng)。質(zhì)量管理，通常包括制定質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)以及質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進(jìn)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1質(zhì)量管理自古有之公元前220年，秦始皇推行車同軌、書同文、行同倫、統(tǒng)一度量衡皆為質(zhì)量管理的雛形。秦國(guó)戰(zhàn)車秦國(guó)小篆等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作120世紀(jì)前，產(chǎn)品質(zhì)量主要依靠操作者本人的技藝水平和經(jīng)驗(yàn)來保證，屬于“操作者的質(zhì)量管理”。20世紀(jì)初，以F.W.泰勒為代表的科學(xué)管理理論的產(chǎn)生，促使產(chǎn)品的質(zhì)量檢驗(yàn)從加工制造中分離出來，質(zhì)量管理的職能由操作者轉(zhuǎn)移給獨(dú)立的檢驗(yàn)者，是“檢驗(yàn)質(zhì)量管理”。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作11924年，美國(guó)數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)家W.A.休哈特運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)的原理提出在生產(chǎn)過程中控制產(chǎn)品質(zhì)量的“6σ”法，繪制出第一張控制圖并建立了一套統(tǒng)計(jì)卡片，質(zhì)量管理進(jìn)入“統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制階段”。20世紀(jì)60年代,美國(guó)A.V.費(fèi)根鮑姆提出全面質(zhì)量管理理論，即“為了能夠在最經(jīng)濟(jì)的水平上、并考慮到充分滿足顧客要求的條件下進(jìn)行生產(chǎn)和提供服務(wù)，并把企業(yè)各部門在研制質(zhì)量、維持質(zhì)量和提高質(zhì)量方面的活動(dòng)構(gòu)成為一體的一種有效體系”。質(zhì)量管理進(jìn)入“全面質(zhì)量管理階段”。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1二、全面質(zhì)量管理的定義（TQM）TotalQualityManagement：就是指一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會(huì)受益而達(dá)到長(zhǎng)期成功的管理途徑。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1全面質(zhì)量管理的特點(diǎn)全面性：是指全面質(zhì)量管理的對(duì)象，是企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的全過程。全員性：是指全面質(zhì)量管理要依靠全體職工。預(yù)防性：是指全面質(zhì)量管理應(yīng)具有高度的預(yù)防性。服務(wù)性：主要表現(xiàn)在企業(yè)以自己的產(chǎn)品或勞務(wù)滿足用戶的需要，為用戶服務(wù)?？茖W(xué)性：質(zhì)量管理必須科學(xué)化，必須更加自覺地利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和先進(jìn)的科學(xué)管理方法。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1如何實(shí)施全面質(zhì)量管理P：寫自己所做的-建立質(zhì)量管理體系文件D：做自己所寫的-嚴(yán)格按文件開展工作C：檢查自己做過的-定期回頭看，查找問題和不足A：糾正自己做錯(cuò)的-實(shí)施持續(xù)改進(jìn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1因此，質(zhì)量管理體系文件的編寫是實(shí)施全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)和首要條件！等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1一、總體要求以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合、重在內(nèi)涵首先是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建立其次是醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)三、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)質(zhì)量管理的要求醫(yī)院質(zhì)量管理體系如何建立？等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展基本跨越了檢驗(yàn)質(zhì)量管理階段和統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理階段，從操作者管理階段直接過渡到了全面質(zhì)量管理階段，因此，首要工作就是要編寫醫(yī)院的質(zhì)量管理體系文件。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1二、階段要求動(dòng)員階段學(xué)標(biāo)、貫標(biāo)階段完善規(guī)章制度階段內(nèi)審、自評(píng)階段迎接評(píng)審階段上述迎評(píng)五個(gè)階段中均存在各類文件的準(zhǔn)備工作等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1文件的編寫是PDCA循環(huán)里P的部分，但這個(gè)P的部分也應(yīng)該包括PDCA的全過程，尤其是SOP層面的規(guī)章制度的制定，應(yīng)該有擬定→試行→檢查→修訂等環(huán)節(jié)。因此，醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件的編寫對(duì)實(shí)施全面質(zhì)量管理和迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審都至關(guān)重要！等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1以各部門的規(guī)章制度為主、不成體系；內(nèi)容雜亂、流于形式；管理架構(gòu)不清晰、職能交叉；沒有索引、查找困難、容易遺漏；有效性、受控狀態(tài)無法識(shí)別；起草、審核、發(fā)布、修訂、廢止等流程不全。四、醫(yī)院文件管理的現(xiàn)狀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1通過編寫醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件，可以明確醫(yī)院的質(zhì)量方針和目標(biāo)，以及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)所必需的資源，同時(shí)能夠規(guī)范各級(jí)各類人員的質(zhì)量管理活動(dòng)和各類文件的處理流程。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1五、質(zhì)量體系文件概述

質(zhì)量體系文件是描述質(zhì)量管理體系的一整套文件，是組織建立并保持組織開展質(zhì)量管理和質(zhì)量保證的重要基礎(chǔ)，是質(zhì)量體系審核和質(zhì)量體系認(rèn)證的主要依據(jù)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1（一）、質(zhì)量體系文件的特征法規(guī)性質(zhì)量體系文件一旦批準(zhǔn)實(shí)施，就必須認(rèn)真執(zhí)行；文件如需修改，需按規(guī)定的程序執(zhí)行；文件也是評(píng)價(jià)質(zhì)量體系實(shí)際運(yùn)作的依據(jù)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1唯一性一個(gè)單位只能有唯一的質(zhì)量體系文件系統(tǒng)，一般一項(xiàng)活動(dòng)只能規(guī)定唯一的程序；一項(xiàng)規(guī)定只能有唯一的理解；因此，不能使用無效的版本。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1適用性單位應(yīng)根據(jù)各自的性質(zhì)、任務(wù)和特點(diǎn)，制定適合自身質(zhì)量方針以及工作特點(diǎn)和需要的，具有可操作性的質(zhì)量體系文件。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1見證性各項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)應(yīng)具有可溯性和見證性，以便通過各項(xiàng)紀(jì)錄及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏規(guī)的未受控環(huán)節(jié)以及質(zhì)量體系的缺陷和漏洞，對(duì)質(zhì)量體系進(jìn)行自我監(jiān)督、自我完善、自我提高。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1（二）質(zhì)量體系文件的分層第一層次文件：質(zhì)量手冊(cè)—確定方針與職責(zé)對(duì)質(zhì)量體系作概括表述、闡述及指導(dǎo)質(zhì)量體系實(shí)踐的主要文件，是全體職工進(jìn)行質(zhì)量管理活動(dòng)的基本依據(jù)和準(zhǔn)則，是質(zhì)量管理和質(zhì)量保證活動(dòng)應(yīng)長(zhǎng)期遵循的綱領(lǐng)性文件。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1第二層次文件：程序文件—確定誰做、做什么、什么時(shí)間做對(duì)管理、業(yè)務(wù)過程以邏輯上獨(dú)立的活動(dòng)進(jìn)行區(qū)分、并予以規(guī)范、以確保過程和結(jié)果符合要求的文件，是質(zhì)量手冊(cè)的支持文件，是職工進(jìn)行質(zhì)量管理活動(dòng)的具體依據(jù)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1第三層次文件：作業(yè)文件—對(duì)答案、如何去做依據(jù)程序文件的規(guī)范，對(duì)其所指向的過程進(jìn)行分解描述、以指導(dǎo)具體操作的文件，包括作業(yè)指導(dǎo)書、SOP、記錄、表格等。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1程序文件（對(duì)質(zhì)量手冊(cè)的繼續(xù)、詳細(xì)化）作業(yè)書、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、檢測(cè)技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)方法、質(zhì)量計(jì)劃、質(zhì)量紀(jì)錄、檢測(cè)報(bào)告等質(zhì)量體系文件的金字塔形式質(zhì)量手冊(cè)（大綱）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1（三）質(zhì)量手冊(cè)的編寫質(zhì)量手冊(cè)的編寫應(yīng)在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、學(xué)術(shù)委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，由質(zhì)量體系文件編制組長(zhǎng)、相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)量管理相關(guān)部門成員、相關(guān)專業(yè)的專家等人進(jìn)行編寫，由院長(zhǎng)簽署和發(fā)布。質(zhì)量手冊(cè)中應(yīng)明確規(guī)定醫(yī)院的質(zhì)量方針、組織架構(gòu)、管理體系以及部門職責(zé)等。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1醫(yī)院質(zhì)量管理流程圖結(jié)構(gòu)管理由滿足患者服務(wù)實(shí)現(xiàn)的各要素構(gòu)成，使醫(yī)院服務(wù)的基礎(chǔ)質(zhì)量過程管理是醫(yī)院患者服務(wù)實(shí)現(xiàn)的環(huán)節(jié)質(zhì)量，是保證醫(yī)院質(zhì)量正常運(yùn)行的關(guān)鍵結(jié)果管理是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的終末質(zhì)量和綜合質(zhì)量等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1（四）程序文件的編寫

程序文件的編寫應(yīng)由質(zhì)量體系文件編制組長(zhǎng)、相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)量管理相關(guān)部門成員、相關(guān)專業(yè)的專家等人進(jìn)行編寫。也就是說質(zhì)量手冊(cè)和程序文件的編寫基本上是同一批人（具體的文字組織由2-3人統(tǒng)撰即可）。在文件的編制過程中，必須召開一些會(huì)議進(jìn)行討論。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1程序文件包括質(zhì)量監(jiān)督程序文件控制程序合同評(píng)審程序申訴與投訴處理程序預(yù)防改進(jìn)措施程序內(nèi)部審核程序……等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1（五）作業(yè)書的編寫

作業(yè)指導(dǎo)書可以分解，題目?jī)?nèi)容策劃好后，可分配到各個(gè)部門去編寫。應(yīng)該號(hào)召每個(gè)員工都參與編制。若每個(gè)人都去參與、都去思考，那么編制出來的文件最適合本組織的特點(diǎn)，最有實(shí)際效果和可操作性。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1六、文件準(zhǔn)備的過程（一）建立機(jī)構(gòu)、明確分工、責(zé)任到人（二）培訓(xùn)學(xué)習(xí)、調(diào)查策劃、搭建框架（三）結(jié)合實(shí)際、全面疏理、拾遺補(bǔ)缺（四）加強(qiáng)宣傳、貫徹落實(shí)、持續(xù)改進(jìn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1（一）建立機(jī)構(gòu)、明確分工、責(zé)任到人成立專門的編寫辦公室，采取自下而上、自上而下、按照管理職能劃分，以職能科室為主，各個(gè)委員會(huì)參與的方式進(jìn)行。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1（二）培訓(xùn)學(xué)習(xí)、調(diào)查策劃、搭建框架通過組織學(xué)習(xí)階段使組織成員掌握質(zhì)量體系文件的定義、特征、目的、意義、制定方法等。通過調(diào)查策劃階段對(duì)單位現(xiàn)實(shí)情況加強(qiáng)了解，策劃并確定本單位質(zhì)量體系文件的結(jié)構(gòu)、格式、內(nèi)容。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1醫(yī)院質(zhì)量體系文件根據(jù)醫(yī)院實(shí)際進(jìn)行策劃，通常分為：1.院級(jí)文件2.科室級(jí)文件3.記錄、清單表樣4.外來文件匯編等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作11.院級(jí)文件崗位職責(zé)；工作制度與流程；臨床診療操作技術(shù)規(guī)范；疾病診斷、療效評(píng)估及出院標(biāo)準(zhǔn)；危重疾病診療要點(diǎn)；設(shè)備操作、保養(yǎng)常規(guī)等等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作12.科室級(jí)文件每個(gè)科室形成工作手冊(cè)。內(nèi)容包括科室主要功能與任務(wù)，科室組織結(jié)構(gòu)與人員情況，年度科室醫(yī)療工作目標(biāo)與任務(wù)，質(zhì)量與安全、感染控制等主要工作計(jì)劃與管理重點(diǎn)，科室工作制度與人員職責(zé)，科室SOP文件等內(nèi)容。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作13.記錄、清單表樣內(nèi)容涵蓋醫(yī)療管理、行政與質(zhì)量管理、護(hù)理管理、感染管理、藥品、營(yíng)養(yǎng)、信息、設(shè)備、后勤、科研等方面記錄。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作14.外來文件匯編主要包括國(guó)家相關(guān)及行業(yè)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和制度。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1（三）結(jié)合實(shí)際、全面疏理、拾遺補(bǔ)缺醫(yī)院根據(jù)確定文件系統(tǒng)框架，對(duì)現(xiàn)有文件進(jìn)行梳理，對(duì)缺少文件進(jìn)行補(bǔ)充。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1（四）加強(qiáng)宣傳、貫徹落實(shí)、持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量體系文件制定出來后，一定要經(jīng)過由制度（草案）、到試行、再到檢查和修訂，最后形成符合實(shí)際可正式實(shí)行的制度。

這個(gè)過程中要根據(jù)文件的不同等級(jí)，有針對(duì)性地對(duì)全院職工進(jìn)行分層、分類、分崗位的培訓(xùn)，使得制度能夠得到良好的實(shí)施、檢查、糾正、改進(jìn)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1七、文件準(zhǔn)備的要求（一）提高認(rèn)識(shí)（二）制定“文件”的“文件”（三）嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量體系文件編寫的要求（四）遵循文件編寫的原則（五）關(guān)注文件的可行性和有效性等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1（一）提高認(rèn)識(shí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的過程是一個(gè)全面質(zhì)量管理、標(biāo)準(zhǔn)化的過程。醫(yī)院的文件管理在醫(yī)院質(zhì)量管理過程中起著舉足輕重的作用，醫(yī)院只有把對(duì)患者服務(wù)實(shí)現(xiàn)的每個(gè)過程都形成文件才能實(shí)施。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1（二）制定“文件”的“文件”所謂“文件”的“文件”就是制定一個(gè)用于管理所有文件的文件,即“文件控制程序”。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作17.作廢文件的管理8.文件的歸檔與保存9.外來文件的管理10.科室文件的管理11.支持性文件與記錄……1.文件的編寫2.文件的審核與批準(zhǔn)3.文件設(shè)計(jì)與編碼規(guī)則4.文件發(fā)放5.文件修訂與審查6.文件的有效性控制等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1（三）嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量體系文件編寫的要求1.質(zhì)量體系文件要具有系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性2.質(zhì)量體系文件的編寫要符合法規(guī)性的要求3.質(zhì)量體系文件的編制和適用是一個(gè)過程，

這個(gè)過程是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、高增值的轉(zhuǎn)換過程4.質(zhì)量體系文件要符合適宜性的要求等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作11.質(zhì)量體系文件要具有系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性質(zhì)量體系文件應(yīng)該能夠反映一個(gè)組織質(zhì)量體系的系統(tǒng)特征，應(yīng)對(duì)技術(shù)、管理和人員等因素的控制作出統(tǒng)一的規(guī)定。不同文件在各個(gè)層次和文件質(zhì)量方面應(yīng)做到層次清楚、接口明確、結(jié)構(gòu)合理、協(xié)調(diào)有序、要素和內(nèi)容的取舍得當(dāng)。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作1具體操作時(shí)應(yīng)注意：對(duì)其質(zhì)量體系所采用的全部要素、要求、規(guī)定，都要有系統(tǒng)、有條理地制訂成各項(xiàng)方針和程序；所有的質(zhì)量文件必須按規(guī)定的方法編輯成冊(cè)；各層次文件應(yīng)分布合理、相互協(xié)調(diào)、互相印證；各層次文件應(yīng)涉及質(zhì)量體系的一個(gè)獨(dú)立的邏輯方面。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的文件準(zhǔn)備工作12.質(zhì)量體系文件的編寫要符合法規(guī)性的要求質(zhì)量體系文件是一個(gè)組織實(shí)施質(zhì)量管理和質(zhì)量保證活動(dòng)的準(zhǔn)則。因此，質(zhì)量體系文件的法規(guī)性準(zhǔn)則主要體現(xiàn)在：質(zhì)量體系文件應(yīng)在總體上遵循ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)的要求；結(jié)合組織的特點(diǎn)，質(zhì)量體系文件應(yīng)符合國(guó)家/地方/行業(yè)有關(guān)的法規(guī)、