護理文書原因分析及整改措施集合6篇

護理文書原因分析及整改措施集合6篇措施是一個漢語詞語，讀音為cuòshī，意思是針對某種狀況而實行的處理方法。以下是我收集整理的護理文書緣由分析及整改措施集合6篇，僅供參考，盼望能夠關(guān)心到大家。

護理文書緣由分析及整改措施

經(jīng)過學(xué)習(xí)文件和領(lǐng)導(dǎo)講話精神，結(jié)合工作實際對比自查，我對個人進行了仔細剖析，深刻感受到自我在學(xué)習(xí)、工作、生活中還存在許多問題與不足，現(xiàn)對自我在思想、政治、工作等方面存在的缺點和不足提出如下整改措施。

一、個人存在問題和不足

1、對黨的理論學(xué)問學(xué)習(xí)不夠，不深。在理論學(xué)習(xí)上存在浮燥心情，在學(xué)習(xí)資料上，認為沒有業(yè)務(wù)學(xué)問更有用。在學(xué)習(xí)的方式上，理論聯(lián)系實際還不夠，不能融會貫穿到真正的在干中學(xué)和學(xué)中干。

2、在思想上還缺乏開拓創(chuàng)新意識。在思維方式上，有時習(xí)慣于憑經(jīng)平常閱歷討論問題，大膽探究的方式方法比較少。

3、工作作風(fēng)有時不夠扎實、不夠深化、處理問題有時有時還存在不妥之處，工作中還缺乏足夠的進取性、主動性、制造性。自我思想有時還存在。

二、依據(jù)以上的不足之處，提出下一步的整改措施：

1、努力強化學(xué)習(xí)，不斷提高思想境界，全面提升自身素養(yǎng)。自我越來越留意到在當(dāng)今這個與時俱進、學(xué)問與信息不斷更新的社會里，學(xué)習(xí)是提高自身素養(yǎng)的第一要務(wù)，充分熟悉到，在當(dāng)前形式和環(huán)境中，僅有不斷的學(xué)習(xí)，才能不被這個社會所淘汰，這不但要學(xué)習(xí)應(yīng)具備的相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)問和政治理論學(xué)問，還要學(xué)習(xí)更多的學(xué)問，目的就是為了今后游刃有余的工作打好一個堅實的基礎(chǔ)。在學(xué)習(xí)的過程中更重要的是要不斷的提高自身的修養(yǎng)問題，還要強服務(wù)意識和職責(zé)意識，努力做一個有德有才的大家認可的機關(guān)人員，做一個高素養(yǎng)的人。

2、不斷提高和轉(zhuǎn)變工作思路，增加創(chuàng)新意識，提高工作水平。我此刻從事的工作，會面臨很多新問題，新沖突和新資料，這就要求我們要不斷地更新學(xué)問，豐富自我的工作技能和實踐本事的同時要擅長在工作中開拓創(chuàng)新，提出新的思路和新見解，這樣才能把良好的愿望和實際工作效果結(jié)合起來。僅有這樣才能在工作中爭創(chuàng)一流。

3、要在工作中埋頭苦干，求真務(wù)實，提高效率。在工作中腳踏實地地做好本職工作，模范地履行一個機關(guān)干部的職責(zé)。樹立高度的職責(zé)感和敬業(yè)精神，盡心盡力把工作做好。在工作中克服華而不實，飄浮虛榮的工作作風(fēng)，在工作中不講條件，“埋頭苦干、少說多做”，把每一項工作做實做細做好，全面提高素養(yǎng)。工作中還要深化實際，了解實際情景，做到心中有數(shù)；說實話，辦實事，不做表面文章，不搞形式主義。把心思用在詳細工作上，把精力放在詳細干事上。常常反思自我，做到常學(xué)，常思，常用?？傊獙崒嵲谠谧鋈?、高效率做事。

總之，今后我將在局領(lǐng)導(dǎo)和同事們的幫忙支持下，進一步提高思想熟悉，改正不足，提高自我，真正使自我的思想得到進一步凈化、工作得到進一步提高、作風(fēng)得到進一步改善、行為得到進一步規(guī)范。遇到問題多看多問多想，多向四周的同事請教；要用開拓創(chuàng)新，進取進取，敏捷運用合理的方法和措施來開展工作，處理問題，把工作本領(lǐng)提高到一個新的水平。

護理文書緣由分析及整改措施

護理整改措施：

1、組織管理：依據(jù)本院實際狀況，以對各項護理管理制度和流程進行了實際修改。

2、護理質(zhì)量管理：依據(jù)醫(yī)院實際狀況，對全部護理質(zhì)控標(biāo)準進行補充健全。

3、護理平安管理：加強護理平安管理學(xué)問宣教，提高護理平安管理意識。手術(shù)室備用藥品已分類放入原包裝盒內(nèi)，并建立了交接登記本。治療室冰箱藥品也已放入原包裝盒存放并貼上醒目標(biāo)簽。加強“簡易呼吸器”使用操作技術(shù)培訓(xùn)，不斷為護士供應(yīng)學(xué)習(xí)訓(xùn)練機會。

4、加強病區(qū)護理質(zhì)量管理，每周組織護士學(xué)習(xí)一次：各種疾病的護理常規(guī)學(xué)問，要求每人都能嫻熟把握并以測試合格為準；再通過晨間提問和抽考的方式督促護士多多巡察，加強與患者的溝通和溝通，把握全部疾病信息，不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量。

5、住院患者護理風(fēng)險評估表已經(jīng)開頭使用。

院感管理整改措施

1、院感辦資料正在逐步完善中。

2、檢查結(jié)束后即將手術(shù)間進行整理，多余的物品移出手術(shù)間；空氣消毒機維護、保養(yǎng)和相關(guān)檢查記錄已與廠家取得聯(lián)系，他們將會按規(guī)定要求來我院進行檢查；呼吸機螺紋管已改用一次性的了，無需再消毒使用。

3、手術(shù)室無菌包的化學(xué)指示膠帶上六項標(biāo)示已按規(guī)范填寫完整，并按要求貼在手術(shù)護理記錄單的背面。

4、內(nèi)鏡室將廢除原有的木質(zhì)儲鏡柜，添置玻璃儲鏡柜事宜正在進行中。

5、加強院感管理人員對醫(yī)院感染管理的力度，增加對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行狀況的督查次數(shù)和狀況記錄，內(nèi)鏡室的干手用品已予以更換合格。

6、加強醫(yī)院感染管理學(xué)問學(xué)習(xí)，肯定要把握和牢記醫(yī)院感染暴發(fā)定義和報告時限要求。

護理文書緣由分析及整改措施

今年我院通過對護理文件的檢查，發(fā)覺書寫中存在很多問題，依據(jù)存在問題進行分析，有針對性實行措施，使存在的問題逐步得到解決，進一步提高護理文書書寫質(zhì)量，有效的削減因書寫消失失誤而導(dǎo)致護理糾紛的發(fā)生。為規(guī)范醫(yī)囑，提高護理文書書寫質(zhì)量，保證護理記錄真實性、客觀性、科學(xué)性。

1病歷中書寫存在的問題

1.1護理級別錯誤

護理級別界定熟悉不一，分級護理內(nèi)容不為醫(yī)生、護士所共識，醫(yī)生不能完全界定，特殊護理和一級、二級、三級，常盲目定義護理級別，遇到病情突變時醫(yī)生不能準時與護士溝通，護理與醫(yī)療病歷記錄不全都，患者病情發(fā)生變化，又不能準時更改護理級別而引起護理記錄過于簡潔，讓人感到病情觀看不正確，過于簡潔記錄是否在隱瞞什么而產(chǎn)生護理糾紛。

1.2嚴格限定口頭醫(yī)囑范圍，規(guī)定急救、手術(shù)患者可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時護士要重復(fù)一遍并與醫(yī)生再次核對無誤后方可執(zhí)行，事后護士應(yīng)負責(zé)督促醫(yī)生在6h內(nèi)補記，除特別狀況外，護士拒絕執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

1.3醫(yī)囑時效錯誤

醫(yī)囑開出時間與護士執(zhí)行醫(yī)囑時間不符，醫(yī)囑是護士對患者實施治療的法律依據(jù)，有時醫(yī)生實際開寫時間11Am，卻寫成10Am，護士忽視了核對醫(yī)囑開出的詳細時間，或是醫(yī)生開好醫(yī)囑后，未準時通知護士執(zhí)行，使護士執(zhí)行時間和醫(yī)囑時間間隔過長，這就存在一個延誤搶救和治療的潛在法律責(zé)任。

2護理單中存在問題

護理記錄單存在涂改，錯別字，日期填寫不規(guī)范，診斷書寫字跡不清，出院無時間，檢查中發(fā)覺個別病歷體溫單生命體征繪制與護理單生命體征不符等問題。

3其他護理文書書寫中存在問題

3.1記錄不規(guī)范眉欄項目漏填，記錄中錯字、別字、字跡潦草。

3.2記錄不準時機械執(zhí)行級別護理，病情變化不能準時記錄。

3.3記錄不全面記錄內(nèi)容大多為患者生命體征，條框式記錄，千篇一律，重點不突出，通過記錄看不出有價值內(nèi)容。

3.4產(chǎn)時記錄護士簽名不規(guī)范，臨時醫(yī)囑簽名不封口。

3.5出入量記錄：記錄不精確?????，計算錯誤。

4緣由分析

4.1法律觀念淡漠，自我愛護意識不強，護理人員還沒有熟悉到即使我們在護理患者中沒有失誤，但由于護理記錄的缺陷，在醫(yī)療糾紛中可能擔(dān)當(dāng)本不該擔(dān)當(dāng)、本可以避開的法律責(zé)任，沒有充分熟悉到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證證明中的重要作用。

4.2護士對護理記錄中書寫的重要性熟悉不足。在工作中，往往只重視解決患者實際問題，而不重視護理文件的記錄，消失錯記、記錄不全等現(xiàn)象。

4.3個別護士工作責(zé)任心不強，在對患者進行治療護理過程，觀看不仔細不認真，檢查中發(fā)覺再重新轉(zhuǎn)抄和補改，消失了一個人筆跡完成不同班次護理記錄的狀況。

4.4護理記錄書寫的基本功不扎實，一部分聘請的年輕的護士，缺乏工作閱歷，對護理記錄規(guī)范要求未能把握。

4.5由于護理人員編制不足，護士處于繁忙護理工作中，各種記錄又要占用大量的時間和精力，護士工作疲憊，簡單消失失誤。

5對策

5.1對護理人員準時反饋檢查結(jié)果，強化醫(yī)護法制觀念，加強工作責(zé)任心。

5.2加強對護士的培訓(xùn)，提高護士整體素養(yǎng)，提高護士對護理記錄書寫重要性的熟悉。

5.3對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法，并對發(fā)生問題較多的科室進行指導(dǎo)，讓年輕護士盡快把握護理記錄書寫規(guī)范要求，提高護理書寫的基本功。

5.4加強護理記錄書寫質(zhì)量管理，指定了科室護理質(zhì)控人員對護理記錄書寫質(zhì)量進行檢查，分層負責(zé)，層層把關(guān)。

5.5護理部定期不定期對科室進行檢查，將重點放在護士是否準時精確?????觀看病情，護理措施是否可行、合理，記錄是否準時、客觀，是否真實把握內(nèi)涵上。

5.6實行院科兩級管理，仔細檢查督導(dǎo)，準時訂正書寫中的缺陷，把好終末質(zhì)量關(guān)。

使病歷書寫規(guī)范化，提高醫(yī)院整體護理水平。

護理文書緣由分析及整改措施

1醫(yī)護之間缺少溝通醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不全都。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間;時間的不全都也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不全都。

2習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置都尿，而護士憑自己的臨床閱歷覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，消失了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。

3病情觀看不嚴密部分護士業(yè)務(wù)水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀看不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不全都。

4護士法制觀念淡薄，缺乏自我愛護的意識沒有充分熟悉到護理記錄書寫的法律效力，沒有熟悉到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。

5責(zé)任心不強個別護士的責(zé)任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不仔細負責(zé)，消失漏記、錯記的現(xiàn)象。

6部分護理人員素養(yǎng)低下護士觀看病人的力量以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、精確?????地觀看和記錄對病人實施護理的狀況。

5護理文書書寫存在問題的改進方法與措施

1轉(zhuǎn)變觀念，增加法律意識護士肯定要清省地熟悉到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、精確?????、準時、完整地完成護理文書書寫。

2醫(yī)護之間多溝通醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成全都。尤其是搶拒坩束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。

3加強專科學(xué)問培訓(xùn)，提高觀看病情的力量

4加強對護理人員書寫力量的培訓(xùn)護理部要組織護士進步行培訓(xùn);各科室要組織護士學(xué)習(xí)，進行培訓(xùn)，對護理文書書寫中存在的問題要準時進行爭論，分析緣由，實行整改措施。

5加強檢查指導(dǎo)、督促和考核護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護理文書書寫進行檢查和指導(dǎo)，準時發(fā)覺問題，準時修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅持護理記錄必需遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，留意前后呼應(yīng)，不能自相沖突。

護理文書緣由分析及整改措施

院領(lǐng)導(dǎo)反饋了九月份績效考核結(jié)果，從反饋狀況中我科護理工作目前存在以下問題，現(xiàn)提出整改措施如下：

一、發(fā)覺問題

1、護理評估單消失漏項。

2、體溫單診斷未填寫。

二、緣由分析

1、護士長工作督導(dǎo)不準時。

2、個別護士工作責(zé)任心不強。

3、科室管理松懈，執(zhí)行核心制度不到位。

三、整改措施

1、護士長每天下午對全科住院病歷進行檢查，發(fā)覺問題準時通知責(zé)任護士進行整改，保證護理文書的書寫質(zhì)量。

2、每周

二、周四將護理文書書寫當(dāng)中存在的問題進行總結(jié)、分析、整改、評價，責(zé)任到人，并納入績效工資進行考核。

3、仔細學(xué)習(xí)《護理核心制度》、《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，全面提高護理人員技術(shù)水平和服務(wù)力量。

其次篇：護理文書整改措施

篇一：醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理文件書寫中存在的不足及整改措施

護理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀看和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既照實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的狀況。是護理人員對病人病情觀看和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2021年3月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。1材料與方法

從2021年1月至2021年12月病案室入檔的病歷中隨機抽查800份,運行病歷200份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求仔細檢查,對發(fā)覺的問題進行統(tǒng)計分析。2結(jié)果

2.1醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題

在1000份病歷中,發(fā)覺醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5%)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等狀況59份(33.71%);(2)護理措施及效果記錄不客觀、不精確?????、不準時、不連續(xù)分別為31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份(8.57%)與11份(6.29%)。2.2體溫單存在的問題

在1000份病歷中,發(fā)覺體溫單存在問題61份(34.86%)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23份(37.71%);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21份(34.43%);(3)格式書寫錯誤17份(27.87%)。3爭論

3.1問題分析

從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)覺的問題進行分析。3.1.1真實性缺陷

民營醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施

護理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀看和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既照實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的狀況。是護理人員對病人病情觀看和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2021年3月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。1材料與方法

從2021年1月至2021年12月病案室入檔的病歷中隨機抽查800份,運行病歷200份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求仔細檢查,對發(fā)覺的問題進行統(tǒng)計分析。2結(jié)果

2.1醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題

在1000份病歷中,發(fā)覺醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5%)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等狀況59份(33.71%);(2)護理措施及效果記錄不客觀、不精確?????、不準時、不連續(xù)分別為31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份(8.57%)與11份(6.29%)。2.2體溫單存在的問題

在1000份病歷中,發(fā)覺體溫單存在問題61份(34.86%)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23份(37.71%);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21份(34.43%);(3)格式書寫錯誤17份(27.87%)。3爭論

3.1問題分析

從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)覺的問題進行分析。3.1.1真實性缺陷

護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現(xiàn)。檢查中發(fā)覺有些護士根據(jù)自己的意向和需要調(diào)整修改護理記錄,有些重寫出于一個人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大,達22.4%。(1)為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低;(2)同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名準時間等,反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我愛護及證據(jù)意識。3.1.2客觀性缺陷

護士對主觀與客觀的推斷相混淆,對動態(tài)觀看病情描述不精確?????、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護理文書應(yīng)是護士通過觀看、檢查等得到的客觀狀況以及圍繞護理問題所實行的護理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護理行為反應(yīng)護理效果。此外,護理措施中合理飲食也缺乏詳細內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護理記錄單存在問題的14.5%。3.1.3精確?????性缺陷

護理記錄中,應(yīng)不斷對病人進行評估,使護理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護士對壓瘡進行了具體觀看,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已賜予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護理措施及動態(tài)效果評價也未作具體記錄,一旦因病人不滿足而投訴時,醫(yī)護人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。3.1.4準時性缺陷

檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤占醫(yī)囑單存在問題的15.4%。如病人請假外出及拒絕幫助檢查等,報告醫(yī)生及簽字不準時等。3.1.5連續(xù)性缺陷

在檢查中還發(fā)覺護理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口痛苦、便秘等問題,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有具體記錄,其護理評價也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6、7%,也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時,往往只注意完成詳細操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。3.2影響因素

3.2.1與護士學(xué)問不全面有關(guān)

護士基礎(chǔ)理論較差、年輕閱歷不足、學(xué)問面窄,影響了護理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛,使護士缺乏全面觀看,分析推斷問題的力量。

3.2.2與護士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護士對護理文書的重要性熟悉不足,表現(xiàn)為書寫時馬虎大意。二是缺乏對護理工作的敬業(yè)精神。3.2.3法律意識淡薄

護理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特殊是《醫(yī)療事故處理條例》實施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護理記錄。在臨床實踐中,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護患糾紛的因素熟悉不足,護士普遍自我愛護不強。3.3管理對策

影響護理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護士本身,從這一點動身,我們重點實行下列措施。3.3.1強化法律意識,明確護理記錄的作用

3.3.1.1利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例爭論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的熟悉,從而達到自覺維護護患雙方權(quán)益的目的。

3.3.1.2有方案、有組織地對護士進行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護士外出進修或參觀學(xué)習(xí),提高護士綜合素養(yǎng)。

3.3.1.3舉方法律學(xué)問講座,對護理文書中潛在的法律問題進行學(xué)習(xí)和爭論。3.3.2加強責(zé)任心、培育敬業(yè)精神

對責(zé)任心不強、馬虎的護士,在運用制度進行約束的同時,關(guān)心她們熟悉護理文書質(zhì)量的重要性;對樂觀進取、工作中做出成效的護士予以表彰和嘉獎。3.3.3充分發(fā)揮護理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用

3.3.3.1要求護士長每天檢查護理病歷的書寫狀況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量掌握小組的作用,檢查動態(tài)書寫狀況,發(fā)覺問題準時改正。并利用早交班時間學(xué)習(xí)護理病歷的書寫規(guī)范,通報存在問題。

3.3.3.2健全考核機制,進行全面質(zhì)量考核,各病區(qū)每周自查,護理部每月專項檢查,并進行護理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護士的整體素養(yǎng),業(yè)務(wù)水平,需要對護士的觀看力量,溝通力量,專科理論水平,甚至文字書寫等多方面的力量進行持續(xù)改進。

護理文書緣由分析及整改措施

注：經(jīng)?？吹皆S多企業(yè)寫工作不符合或質(zhì)量問題緣由分析及擬定整改措施存在各種各樣的問題。有的問題可能是培訓(xùn)不到位問題，有的問題可能是理解不到位問題。針對種種問題特擬定本文進行培訓(xùn)。

一、緣由分析方法

（一）象鉆頭一樣一層一層往問題的深處鉆下去，深究緣由（注：這是美國通用汽車公司精益生產(chǎn)要求）

1、第一鉆：正確的過程（操自查）（略）

2、其次鉆：正確的工具（操自查）（略）

3、第三鉆：正確的零件（操自查）（略）

4、第四鉆：零件的質(zhì)量是否合格

5、第五鉆：工藝是否合理、正確

6、第六鉆：產(chǎn)品設(shè)計是否合理、適用

7、第七鉆：排解1~6鉆外的需聯(lián)合各部門或高層一起商討的簡單問題

（二）用提問的方式，問5個why，以找到問題產(chǎn)生的緣由

1、持續(xù)地問“為什么？”直到找到問題的緣由為止。此過程有時亦稱為“問5次為什么”由于問了5次為什么，就很有發(fā)掘問題緣由的機會。

2、視問題的簡單程度，質(zhì)疑“為什么”的次數(shù)可能多于或少于5次。舉例來說，假設(shè)你看到一位工人，正將鐵屑灑在機器之間的通道地面上。?你問：“為何你將鐵屑灑在地面上？”?他答：“由于地面有點滑，擔(dān)心全?！?你問：“為什么會滑，擔(dān)心全？”?他答：“由于那兒有油漬。”?你問：“為什么會有油漬？”?他答：“由于機器在滴油?！?你問：“為什么會滴油？”?他答：“由于油是從聯(lián)結(jié)器泄漏出來的?！?你問：“為什么會泄漏？”?他答：“由于聯(lián)結(jié)器內(nèi)的橡膠油封已經(jīng)磨損了?！?/p>

如上所示，常常地利用問5次為什么，就可以確認出問題的緣由以及實行對策。如上例的訂正措施，可采納金屬油封來取代橡膠油封，以斷然地阻擋連續(xù)漏油。

（三）簡單問題的緣由分析

可采納窮舉法的檢查表來找出緣由

1、案例一：過程質(zhì)量問題緣由檢查表（略）

2、案例二：顧客投訴問題緣由檢查表（略）

（四）緣由分析的統(tǒng)計技術(shù)方法可以用魚翅圖來找（略）

二、擬定整改措施整改措施挨次：

1、訂正

2、訂正措施

3、預(yù)防措施

（一）訂正

1、訂正的意思，跟我們平常發(fā)覺寫錯別字后，把它改正過來是一樣的道理

2、訂正的方法

1）應(yīng)急措施（即當(dāng)場掌握方法）

針對產(chǎn)品質(zhì)量問題或國家認可試驗室出具的檢測報告消失問題，需要馬上實行的訂正及補救措施，可稱為應(yīng)急或臨時性措施，以防止不合格品或不合格報告連續(xù)流出到下道工序或顧客處。

2）除了必需準時實行的應(yīng)急措施外，對其余問題的訂正，其實施的時間可以允許有肯定的時間段。

（二）緣由分析對應(yīng)的訂正措施

1、詳細措施和分工1）過程問題

?先確認發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？?如文件已規(guī)定，再確認操作人員為何違規(guī)？?是未進行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了有意違規(guī)？

?如是技術(shù)文件策劃責(zé)任，則安排到技術(shù)部門進行整改。?如是培訓(xùn)問題，由責(zé)任部門進行培訓(xùn)。

?如是違規(guī)問題，應(yīng)進行相應(yīng)扣罰后，再進行再次培訓(xùn)教育。?如沒有扣罰條例，應(yīng)擬定相應(yīng)制度。2）顧客投訴問題

?初步分析不合格產(chǎn)品或問題應(yīng)當(dāng)在什么工序或步驟中被發(fā)覺，是在制造工序中、在制造后（如最終檢驗）或在發(fā)貨（提交報告）前，并確認為何沒有在發(fā)貨（提交報告）前被發(fā)覺的緣由。?確認發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？?如文件已規(guī)定，再確認操作人員為何違規(guī)？?確認是未進行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了有意違規(guī)？?措施同1）。

3）審核發(fā)覺不符合項問題

?確認發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？?如文件已規(guī)定，再確認操作人員為何違規(guī)？?確認是未進行培訓(xùn)？還是培訓(xùn)了有意違規(guī)？?措施請參考1）。

2、訂正措施擬定思路

1）向同類產(chǎn)品/零件/工藝的綻開：本著舉一反三的原則，檢查其它同類產(chǎn)品/零件/工藝是否曾發(fā)生過類似的質(zhì)量問題。

2）產(chǎn)品質(zhì)量問題關(guān)注兩個方面問題：一是如何杜絕不在發(fā)貨前檢驗出來的問題；一是如何杜絕根本緣由再發(fā)生的問題。

3）應(yīng)從人、機、料、法、環(huán)五大角度進行著手，采納排列圖、魚刺圖、頭腦風(fēng)暴等統(tǒng)計分析方法進行根本緣由確認。

4）實行永久性的措施，必需包括文件的標(biāo)準化。如對掌握方案、作業(yè)指導(dǎo)書、過程流程圖、產(chǎn)品標(biāo)準、圖紙、記錄表格的修改或換