ICU常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防策略

ICU常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防策略?xún)?nèi)容ICU常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生背景常見(jiàn)的并發(fā)癥簡(jiǎn)介以VAP為例介紹預(yù)防策略以CRBSI為例介紹預(yù)防策略常見(jiàn)的并發(fā)癥VAPCRBSIDVTICU綜合癥長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥誤吸滲漏導(dǎo)致的皮膚壞死機(jī)械損傷ICU病人的特點(diǎn)長(zhǎng)期臥床意識(shí)不清循環(huán)障礙營(yíng)養(yǎng)不良大小便失禁限制活動(dòng)的被動(dòng)體位使用大量的血管活性藥物多種監(jiān)護(hù)儀器病情危重不同程度的心理問(wèn)題為什么要講預(yù)防策略一項(xiàng)有關(guān)ＶＡＰ預(yù)防策略使用情況的調(diào)查顯示，各個(gè)國(guó)家之間存在很大差異，一些很有效的預(yù)防策略很少在臨床上開(kāi)展應(yīng)用，表明臨床試驗(yàn)的結(jié)果未被充分轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)。推動(dòng)知識(shí)轉(zhuǎn)化的一種有效方法是制定和推廣循證的臨床實(shí)踐指南。背景在ICU危重病人中，總感染率達(dá)40%~46%。呼吸道感染占其中30%~60%。ＩＣＵ獲得性肺炎的發(fā)生率為15%~65%。病死率達(dá)30%~70%。VAP發(fā)生率約9%-60%，病人住ICU的時(shí)間平均延長(zhǎng)4.3天，死亡絕對(duì)危險(xiǎn)增加5.8%

（范圍0~50％）。加拿大危重病學(xué)會(huì)和加拿大危重病臨床試驗(yàn)組聯(lián)合組成的一個(gè)專(zhuān)家委員會(huì)，最近制定了一項(xiàng)以循征醫(yī)學(xué)為依據(jù)的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）指南，該指南最近發(fā)表在ＡｎｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄ（２００４，１４１：３０５）上。

發(fā)生ＶＡＰ的基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素慢性阻塞性肺疾病燒傷神經(jīng)外科疾病急性呼吸窘迫綜合征誤吸綜合征再次插管接受麻痹性藥物或腸道營(yíng)養(yǎng)治療VAP非抗生素預(yù)防策略一般性措施：手衛(wèi)生、戴手套和穿隔離衣、洗必泰口腔護(hù)理與消化道相關(guān)的控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防、避免長(zhǎng)時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺和應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)與患者體位相關(guān)的策略：保持半臥位（30~45.）應(yīng)用自動(dòng)翻身床與人工氣道相關(guān)的策略：避免經(jīng)鼻插管，維持合適的氣囊壓力（20~30厘米水柱）和持續(xù)聲門(mén)下吸引機(jī)械通氣的相關(guān)策略：避免頻繁更換呼吸機(jī)管路，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評(píng)估拔管可能其他措施：如強(qiáng)化胰島素治療（危重病人的血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生），應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑等呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防策略之物理性措施1

經(jīng)口氣管插管的ＶＡＰ發(fā)生率低于經(jīng)鼻氣管插管

建議每例病人都使用新的通氣管道；如果管道被污染，則也要進(jìn)行更換；但不要定期更換通氣管道。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防策略之物理性措施2在沒(méi)有禁忌證（如咯血或需要大的分鐘通氣量）的病人中，建議使用溫濕交換器。建議每日一次更換溫濕交換器建議使用封閉式氣管吸痰器，每例新病人和有臨床指征時(shí)都要更換。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防策略之物理性措施3建議臨床醫(yī)師應(yīng)考慮進(jìn)行聲門(mén)下分泌物引流。已有一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估資料發(fā)表，該資料顯示，通過(guò)引流聲門(mén)下分泌物，每預(yù)防一例ＶＡＰ可節(jié)省費(fèi)用１９００美元。

胸部理療可能與ＶＡＰ發(fā)生率下降相關(guān)。但是，這項(xiàng)３級(jí)臨床試驗(yàn)的方法學(xué)存在缺陷，并且缺乏普及使用該措施的可行性，這種情況妨礙了這項(xiàng)措施的廣泛應(yīng)用。

指南意見(jiàn)：不做任何建議。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防策略之物理性措施4在早期氣管切開(kāi)與晚期氣管切開(kāi)之間，ＶＡＰ的發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。但是，方法學(xué)方面存在的嚴(yán)重缺陷影響了這些臨床試驗(yàn)的可靠性。

指南意見(jiàn)：證據(jù)不足，不做任何建議。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防策略之體位性措施1

使用自動(dòng)翻身床與ＶＡＰ發(fā)生率下降相關(guān)。但是，使用自動(dòng)翻身床的可行性和費(fèi)用問(wèn)題可能成為實(shí)施這種措施的障礙。指南意見(jiàn)：建議臨床醫(yī)師考慮使用自動(dòng)翻身床。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防策略之體位性措施2

與水平面成４５°的半臥位與ＶＡＰ發(fā)生率下降相關(guān)。半臥位可能對(duì)一些病人不安全，但為一種低費(fèi)用的可行措施。

指南意見(jiàn)：建議沒(méi)有禁忌證的病人采用目標(biāo)為４５°的半臥位呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防策略之體位性措施3使用俯臥位可能與ＶＡＰ發(fā)生率下降相關(guān)。但是，有關(guān)這項(xiàng)臨床試驗(yàn)的方法學(xué)存在問(wèn)題，并且缺乏普及應(yīng)用這種措施的可行性，這種情況妨礙了這種措施的廣泛使用。

指南意見(jiàn)：不做任何建議。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防策略之藥物性措施３．１應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防用藥

在發(fā)生具臨床意義出血的危險(xiǎn)極低的病人中（例如，沒(méi)有凝血疾病的自主呼吸者），最低程度降低ＶＡＰ危險(xiǎn)的最佳選擇是避免應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防用藥。在高危病人中（需要機(jī)械通氣＞４８小時(shí)者或有凝血疾病者），必須對(duì)出血危險(xiǎn)與ＶＡＰ危險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。根據(jù)２項(xiàng)２級(jí)臨床試驗(yàn)的證據(jù)，得出的結(jié)論是：與安慰劑相比，使用硫糖鋁不影響ＶＡＰ的發(fā)生率。

指南意見(jiàn)：在有應(yīng)激性潰瘍出血高危因素的病人中，建議不要使用硫糖鋁來(lái)降低ＶＡＰ危險(xiǎn)。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防策略之藥物性措施３．２預(yù)防使用抗生素，包括選擇性腸道脫污染

根據(jù)１０項(xiàng)薈萃分析的證據(jù)，得出的結(jié)論是：局部使用抗生素（鼻內(nèi)或口服）或靜脈滴注加局部使用抗生素進(jìn)行選擇性腸道脫污染與ＶＡＰ發(fā)生率下降相關(guān)。選擇性腸道脫污染的費(fèi)用－效應(yīng)比的幅度尚不清楚。在消化道或氣管中局部使用抗生素而引起出現(xiàn)耐藥菌的遠(yuǎn)期危險(xiǎn)尚不清楚，這種措施可能有害。另外，只有靜脈滴注聯(lián)合局部使用抗生素才與死亡率下降相關(guān)。

指南意見(jiàn)：建議不要單純局部使用抗生素。由于有關(guān)抗生素耐藥和費(fèi)用效益的資料不足，我們不建議使用靜脈使用和局部使用抗生素進(jìn)行選擇性腸道脫污染。由于缺乏證據(jù)，對(duì)于單純靜脈使用抗生素，不做任何建議

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防策略之藥物性措施影響AP患者預(yù)后最重要的因素是使用呼吸機(jī)時(shí)間的長(zhǎng)短及能否正確的應(yīng)用抗生素，后者一向很難界定，“用對(duì)、用好量、用對(duì)時(shí)間，及時(shí)撤藥”，地球人都知道，但什么是對(duì)，什么是及時(shí)，地球人都說(shuō)不清楚，通常以成敗論英雄，經(jīng)驗(yàn)很重要?！八昙{策略

（TarragonaStrategy）”“曾在西班牙塔拉戈納省得名認(rèn)為：任何肺炎患者都應(yīng)立即接受經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療，因?yàn)榧词故嵌虝r(shí)間的延誤都可能增加死亡率。初治的抗生素選用應(yīng)充分考慮既往的抗生素使用情況，痰涂片染色結(jié)果及當(dāng)?shù)氐乃幟粼囼?yàn)結(jié)果等。不鼓勵(lì)限制使用廣譜抗生素，也不鼓勵(lì)固定劑量長(zhǎng)期使用，主張開(kāi)始即使用最大的可能劑量，以防止感染在早期迅速加劇?？紤]到早期有效的抗生素治療可以挽救生命，故不應(yīng)該刻板地遵循醫(yī)療常規(guī)。“塔拉戈納策略”的基本處理原則是：（1）早期開(kāi)始抗生素治療，（2）抗生素選擇以肺穿刺細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為基礎(chǔ)，（3）根據(jù)藥效學(xué)，大劑量個(gè)體化用藥，引先用廣譜抗生素覆蓋后，再換用窄譜抗生素，縮小覆蓋范圍，即降階梯治療策略?！?/p>

VAPBundle

1.手衛(wèi)生2.頭部抬高30-45度3.口腔護(hù)理4.每天評(píng)價(jià)拔管指征5.每日間斷停用鎮(zhèn)靜藥物6.預(yù)防消化性潰瘍7.預(yù)防深靜脈血栓（DVT）8.聲門(mén)下分泌物持續(xù)吸引手衛(wèi)生手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)。手部消毒是限制定植的主要手段之一。研究顯示,應(yīng)用普通肥皂對(duì)于預(yù)防細(xì)菌感染不能達(dá)到應(yīng)有的效應(yīng),應(yīng)常規(guī)采用70%酒精消毒雙手。五個(gè)手衛(wèi)生的時(shí)刻抬高頭部30-45度

目的：減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）

仰臥位為一獨(dú)立的與死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因子

研究：39例機(jī)械通氣病人使用頭部抬高位，3例發(fā)生VAP（8％）。47例機(jī)械通氣病人仰臥位16例發(fā)生VAP（34％）

潛在并發(fā)癥：休克病人低血壓,可壓迫股靜脈、使用升壓藥等

口腔護(hù)理機(jī)制：VAP的發(fā)病主要是由于口咽部細(xì)菌繁殖和誤吸導(dǎo)致分泌物吸入到下呼吸道，最終發(fā)生肺炎。措施：①減少口咽部分泌物吸入到肺。②改變存在口咽部病原體的毒性和數(shù)量。潛在并發(fā)癥：意外脫管每日間隔應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物

目的：減少機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間

研究：機(jī)械通氣時(shí)間在間隔和無(wú)間隔應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物分別為4.0天/7.3天。ICU住院時(shí)間在間隔和無(wú)間隔應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物分別為6.4天/9.9天

潛在并發(fā)癥：中心靜脈管、氣管插管或其他意外脫出

每日評(píng)價(jià)拔管指征：

目的：減少機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間

基于隨機(jī)試驗(yàn)

潛在并發(fā)癥同前

潰瘍預(yù)防目的：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（SU）

1999年，美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師（ASHP）制定了SU的預(yù)防指南，明確了對(duì)于ICU內(nèi)SU高危患者應(yīng)適時(shí)應(yīng)用H2受體阻滯劑、抗酸劑或質(zhì)子泵抑制劑（PPI），以減少SU的發(fā)生。

SU的致病因素：

a.機(jī)械通氣>48h

b.潛在凝血異常

c.入院前1年內(nèi)有過(guò)消化道出血

d.至少有兩項(xiàng)以下的危險(xiǎn)因素：

敗血癥、ICU>1年、出血大于等于6天、使用大劑量皮質(zhì)激素

潛在并發(fā)癥：增加VAP和其感染的風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)防深靜脈血栓（DVT）

有出血危險(xiǎn)可應(yīng)用低分子肝素或機(jī)械壓迫裝置，避免使用ASP潛在并發(fā)癥：應(yīng)用肝素可致出血

總結(jié)

Bundle是有或無(wú)的概念，要么不用，要么全用。應(yīng)用以取得治療成功判斷.每個(gè)病人、每個(gè)措施都要落實(shí)

。

結(jié)果：

1.醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用Bundle可降低AP

2.美國(guó)IHI現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)VAPBundle

3.DT和應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防治療對(duì)AP的預(yù)防并無(wú)特異性的預(yù)防作用幾點(diǎn)不足之處第一，在指南制定過(guò)程中沒(méi)有從病人角度考慮問(wèn)題；第二，沒(méi)有對(duì)接受評(píng)估的每項(xiàng)措施進(jìn)行正規(guī)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估；第三，沒(méi)有正規(guī)地將發(fā)表的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析結(jié)果結(jié)合到指南制定中。

專(zhuān)家委員會(huì)還指出，有些問(wèn)題不適合做出循證建議，而適合于未來(lái)進(jìn)一步研究。這些問(wèn)題包括：系統(tǒng)檢查機(jī)械通氣病人是否有上頜竇炎、胸部理療、俯臥位、氣管切開(kāi)時(shí)間、靜脈或靜脈加局部預(yù)防性使用抗生素作為防止ＶＡＰ的措施。

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防策略CRBSI背景血管內(nèi)導(dǎo)管：多腔的中心靜脈導(dǎo)管、隧道式的中心靜脈導(dǎo)管、漂浮式肺動(dòng)脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈的導(dǎo)管、外周動(dòng)脈導(dǎo)管等。這些可留置的通道為輸注液體、血液制品、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、藥物，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、采血及急救通道的維持提供了可靠途徑；各種并發(fā)癥：如導(dǎo)管相關(guān)的局部感染與菌血癥、血栓形成、血栓性脈管炎、膿性血栓脈管炎等。感染問(wèn)題是其中最常見(jiàn)與最嚴(yán)重的，導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥使平均住院時(shí)間延長(zhǎng)7天，據(jù)報(bào)道死亡率亦提高了10%-20%。

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的相關(guān)概念

導(dǎo)管病原菌定植(cathetercolonization)

導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)[>15菌落形成單位(colonyformingunit,CFU)]。

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的相關(guān)概念導(dǎo)管相關(guān)感染(1)出口部位感染(exit2siteinfec2tion)指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛;或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物,可伴有其他感染征象和癥狀,伴或不伴有血行感染。(2)隧道感染(tunnelinfec2tion)指導(dǎo)管出口部位,沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和(或)>2cm的硬結(jié),伴或不伴有血行感染。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的相關(guān)概念(3)皮下囊感染(pocketinfection)指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液;常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和(或)硬結(jié);自發(fā)的破裂或引流,或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥尽?4)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI)指留置血管內(nèi)裝置的病人出現(xiàn)菌血癥,經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽(yáng)性,同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn),且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源。導(dǎo)管感染易感菌屬研究表明，凝固酶陰性的葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）是最常見(jiàn)的導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的細(xì)菌，所占比例超過(guò)50%。主要原因是凝固酶陰性的葡萄球菌易粘附塑料導(dǎo)管，易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)菌血癥。其次是革蘭氏陰性的腸桿菌屬及真菌，特別是白色念珠菌。較少見(jiàn)的還有假單胞菌屬、棒狀菌屬、糠秕馬拉色霉菌。其它如大腸桿菌、蔥頭假單胞菌屬、黃桿菌屬、不動(dòng)桿菌等不常見(jiàn)的感染，常提示輸液品感染或環(huán)境污染血行感染致病菌革蘭陽(yáng)性菌是最主要的病原體。常見(jiàn)的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等;表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起,約占導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI)的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見(jiàn)的病原菌,而耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染的發(fā)生率也在增加。其他的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等,放射性土壤桿菌也有報(bào)道。綠膿桿菌和陰溝桿菌在大面積燒傷病人中比較多見(jiàn)。隨著廣譜抗生素應(yīng)用日趨廣泛,真菌在院內(nèi)血行感染中的比例越來(lái)越高。白色念珠菌是常見(jiàn)的病原體,念珠菌引起的血行感染發(fā)生率為51.8%。免疫功能低下病人尤其是器官移植后接受免疫抑制治療者,還可發(fā)生曲霉菌感染。

導(dǎo)管感染病死率病原菌的種類(lèi)與病死率有一定相關(guān)性,金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的病死率高達(dá)81.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的病死率較低,約為0.17%。真菌所致導(dǎo)管相關(guān)感染的病死率國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

感染發(fā)生率

各種類(lèi)型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同,以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì),為(219～1113)/1000導(dǎo)管日。血行感染發(fā)生率：切開(kāi)留置的周?chē)o脈導(dǎo)管及帶鋼針的周?chē)o脈導(dǎo)管>經(jīng)皮下置入靜脈輸液港及中長(zhǎng)周?chē)o脈導(dǎo)管長(zhǎng)期留置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高,周?chē)o脈留置針發(fā)生感染率最低。(導(dǎo)管感染發(fā)生率來(lái)計(jì)算)

導(dǎo)管的感染率概況

中心靜脈置管相關(guān)感染大約占所有導(dǎo)管留置相關(guān)感染的90%。一些對(duì)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈短期留置各種導(dǎo)管的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)菌血癥的發(fā)生率在1-5%。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的菌血癥發(fā)生率較低，約1%-2%。外周動(dòng)脈置管菌血癥的發(fā)生率在1%左右；插管部位定居5%左右。肺動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的發(fā)生率在1%左右導(dǎo)管的感染率概況感染、菌血癥、氣管切開(kāi)、皮膚缺損、緊急置管、頸內(nèi)靜脈置管、缺少適當(dāng)?shù)姆烙琳?、頻繁操作及多腔導(dǎo)管的使用均增加了導(dǎo)管定居的危險(xiǎn)性。單獨(dú)使用10%聚維酮碘或70%的酒精消毒、導(dǎo)管留置4天或4天以上均增加導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的發(fā)生率

。外涂抗生素或消毒劑的中心導(dǎo)管有助于減少細(xì)菌定居和血源感染。原位通過(guò)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管較重新穿刺置管能明顯減少操作并發(fā)癥，但是增加了新置導(dǎo)管的感染機(jī)會(huì)。

微生物引起導(dǎo)管感染的方式皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后,通過(guò)皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植,隨后引起局部或全身感染;另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管,在導(dǎo)管上黏附定植,引起CRBSI;微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖,引起感染。其中,前兩種屬于腔外途徑,第種為腔內(nèi)途徑。導(dǎo)管置管感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素包括導(dǎo)管(留置針)的種類(lèi)(塑料>金屬)、穿刺部位(股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈)、放置方法(切開(kāi)置管>經(jīng)皮穿刺置管)、導(dǎo)管腔數(shù)(3個(gè)>2個(gè)>1個(gè))和導(dǎo)管留置的時(shí)間。由于切開(kāi)置管創(chuàng)傷大,所以動(dòng)脈或者靜脈切開(kāi)已不再作為置入導(dǎo)管的常規(guī)方法。CRBSI的預(yù)防策略首先考慮醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作,嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對(duì)降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染發(fā)生率至關(guān)重要。培訓(xùn)與管理

嚴(yán)格培訓(xùn)和主動(dòng)教育,強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作應(yīng)提倡建立專(zhuān)業(yè)化、固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。鼓勵(lì)采用多種教育模式,多學(xué)科、多途徑地對(duì)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行導(dǎo)管操作和預(yù)防的相關(guān)性教育,包括自我教育和強(qiáng)化被動(dòng)式教育、演示與示范性教育、實(shí)踐指導(dǎo)與考核等。提高操作技能水平、熟練程度、無(wú)菌操作的依從性,以確保導(dǎo)管應(yīng)用的安全性。

監(jiān)測(cè)與質(zhì)量管理

質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作,翔實(shí)的記錄,嚴(yán)格血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測(cè)制度,定期考核,對(duì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評(píng)估,以及置管后隨訪等。人員包括感染疾病專(zhuān)家、質(zhì)量監(jiān)控專(zhuān)家在內(nèi)的多元化管理隊(duì)伍。建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W和發(fā)生率相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)。

目的：監(jiān)測(cè)與總結(jié)感染危險(xiǎn)因素,及時(shí)回顧總結(jié)相關(guān)感染危險(xiǎn)因素與問(wèn)題,及時(shí)指導(dǎo)臨床,以提供快速改進(jìn)措施,并降低醫(yī)療成本。

推薦意見(jiàn):應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制(推薦級(jí)別:A)。

置管及護(hù)理外周靜脈穿刺點(diǎn)選擇下肢外周靜脈穿刺點(diǎn)發(fā)生感染的危險(xiǎn)高于上肢血管,手部發(fā)生靜脈炎危險(xiǎn)小于腕部和前臂血管。

深靜脈穿刺點(diǎn)選擇：多項(xiàng)相關(guān)研究顯示,股靜脈導(dǎo)管的感染和并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈,并且股靜脈和頸內(nèi)靜脈較鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入點(diǎn)細(xì)菌定植發(fā)生更早,增加了CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)。常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染(catheter2relatedlocalinfection,CRLI)和CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)(右側(cè)31%,左側(cè)53%),鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)(右側(cè)27%,左側(cè)15%)。

對(duì)于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的病人,則首先考慮選擇股靜脈。肝移植病人不宜選擇股靜脈。

導(dǎo)管的留置時(shí)間在選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)兼顧導(dǎo)管的用途和留置時(shí)間。如果擬留置導(dǎo)管的時(shí)間<5～7d,頸內(nèi)靜脈因其機(jī)械操作并發(fā)癥發(fā)生率最低而適宜選擇。但是應(yīng)用>5～7d的導(dǎo)管,考慮選擇鎖骨下靜脈,其具有相對(duì)低的感染率。需要長(zhǎng)時(shí)間留置并主要用于靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí),應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對(duì)較低。

動(dòng)脈置管動(dòng)脈導(dǎo)管留置感染風(fēng)險(xiǎn)小于靜脈。通常留置于橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈等位點(diǎn),其中以橈動(dòng)脈感染發(fā)生率最低。股動(dòng)脈CRLI發(fā)生率顯著高于橈動(dòng)脈(分別為3102/1000導(dǎo)管日和175/1000導(dǎo)管日)。股動(dòng)脈CRBSI發(fā)生率同樣高于橈動(dòng)脈(分別為1192/1000導(dǎo)管日和125/1000導(dǎo)管日)。橈動(dòng)脈因其操作管理方便,在ICU應(yīng)用較為廣泛。但對(duì)心臟手術(shù)后、嚴(yán)重休克、體外循環(huán)病人則股動(dòng)脈的準(zhǔn)確性較好。

置管更換時(shí)間

周?chē)o脈導(dǎo)管臨床上往往采取定期更換周?chē)o脈導(dǎo)管作為預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的一種方法。

1987-2004年多項(xiàng)研究顯示,采用72h更換周?chē)o脈導(dǎo)管的方式,靜脈炎、細(xì)菌定植、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥并無(wú)明顯減少,反而增加了液體外滲的風(fēng)險(xiǎn),認(rèn)為重點(diǎn)不是72h更換,而是每天對(duì)導(dǎo)管位點(diǎn)的監(jiān)測(cè)。但是當(dāng)周?chē)o脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎(皮溫升高、觸痛、皮膚發(fā)紅、觸及靜脈條索),應(yīng)當(dāng)立即拔除。

推薦意見(jiàn):定期更換周?chē)o脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法(推薦級(jí)別:D)。

置管更換時(shí)間

中長(zhǎng)周?chē)o脈導(dǎo)管與周?chē)o脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管相比較,中長(zhǎng)周?chē)o脈導(dǎo)管感染發(fā)生率最低,僅為012/1000導(dǎo)管日。用于治療時(shí)間需要6d至1～2個(gè)月的病人。目前,尚無(wú)前瞻性隨機(jī)研究對(duì)定期更換中長(zhǎng)周?chē)o脈導(dǎo)管預(yù)防CRBSI的益處進(jìn)行評(píng)估。

置管更換時(shí)間

中心靜脈導(dǎo)管(包含PICC和用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管)研究顯示,導(dǎo)管感染和導(dǎo)管留置時(shí)間之間無(wú)相關(guān)性,且危險(xiǎn)高峰表現(xiàn)為導(dǎo)管置入的前幾日,在2周之內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低,再次置管不可避免地增加了穿刺所致的機(jī)械損傷,且臨床工作中中心靜脈導(dǎo)管留置需>14d的比例<20%。與按需更換導(dǎo)管相比,定期更換(3d或7d)并沒(méi)有顯示出CRBSI發(fā)生率的降低。推薦意見(jiàn):不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管(推薦級(jí)別:B)。

置管更換時(shí)間

導(dǎo)管留置時(shí)間↑,導(dǎo)管護(hù)理操作↑,導(dǎo)管相關(guān)血行感染↑

如導(dǎo)管留置28d,則導(dǎo)管相關(guān)感染的可能>24%.盡早血管內(nèi)導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必須時(shí),應(yīng)立即將其拔除,恢復(fù)人體正常的生理屏障。用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管同樣是導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生的一種可能來(lái)源

推薦意見(jiàn):血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除(推薦級(jí)別:E)。肺動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管設(shè)計(jì)中采用薄層塑料薄膜包裹,可以預(yù)防接觸污染,減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生,可能的導(dǎo)管相關(guān)感染的時(shí)間點(diǎn)通常為4～7d,所以肺動(dòng)脈導(dǎo)管保留通常不超過(guò)3d。研究顯示,若無(wú)明顯臨床癥狀,4d更換和7d更換肺動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故對(duì)于需要持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的病人,肺動(dòng)脈導(dǎo)管保留可達(dá)7d。

周?chē)鷦?dòng)脈導(dǎo)管臨床上往往采取定期更換周?chē)鷦?dòng)脈導(dǎo)管作為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的一種方法,也有研究認(rèn)為周?chē)鷦?dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)以4～6d為更換位點(diǎn),但是目前仍無(wú)證據(jù)顯示常規(guī)更換會(huì)減少CRBSI的發(fā)生。

導(dǎo)管更換原則緊急置管,如果不能滿(mǎn)足完全的嚴(yán)格無(wú)菌,導(dǎo)管留置不宜>48h,根據(jù)病情,應(yīng)盡快無(wú)菌環(huán)境下重新置管。推薦意見(jiàn):緊急導(dǎo)管置管,若無(wú)嚴(yán)格無(wú)菌操作,導(dǎo)管留置不宜>48h(推薦級(jí)別:E)。盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管,權(quán)衡利弊后,不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管以滿(mǎn)足臨床治療需要(推薦級(jí)別:D)。全身抗生素預(yù)防研究顯示,預(yù)防使用萬(wàn)古霉素不能降低CRBSI發(fā)生率,即使嚴(yán)重免疫抑制的情況下也不能表現(xiàn)出其預(yù)防應(yīng)用的優(yōu)勢(shì),預(yù)防使用可能產(chǎn)生耐萬(wàn)古霉素的腸球菌;同樣,應(yīng)用替考拉寧也不能減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生,所以認(rèn)為全身抗生素的使用可能對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染并無(wú)益處。

消毒

手部消毒

導(dǎo)管穿刺及護(hù)理操作者的無(wú)菌操作技術(shù)非常重要。手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)。手部消毒是限制定植的主要手段之一。研究顯示,應(yīng)用普通肥皂對(duì)于預(yù)防細(xì)菌感染不能達(dá)到應(yīng)有的效應(yīng),應(yīng)常規(guī)采用70%酒精消毒雙手。導(dǎo)管置入、更換、查看、觸診、調(diào)整或更換敷料前后均應(yīng)清潔雙手,即便佩戴手套,