一例冠心病患者的教學(xué)查房

冠心病教學(xué)查房時(shí)間2024年1月19日教學(xué)組長。。主查房人。。。查房疾病：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊吆?jiǎn)要病情：姓名：。。性別：男年齡：61ID號(hào)：。。。入院生命體征：體溫36.5℃呼吸18次/分脈搏：62次/分血壓112/87mmHg身高170cm體重86kgBMI=29.75（正常18.5-23.9，>23.9為肥胖）現(xiàn)病史2008年8月胸悶、氣短，冠脈造影示三支病變，左回旋支予以置入1個(gè)支架。2012年6月初患者上述不適癥狀再發(fā)，發(fā)作性心前區(qū)悶痛不適及氣短，每次持續(xù)約8-10分鐘，發(fā)作與活動(dòng)無關(guān)，就診診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，復(fù)查冠脈造影左前降支近段及中段置入2枚支架。術(shù)后規(guī)律服用單硝酸異山梨酯片擴(kuò)冠、阿司匹林腸溶片+氯吡格雷片抗血小板、降脂等治療，后出現(xiàn)心功能不全的癥狀，給予利尿治療。2023年11月心肌ECT提示存在嚴(yán)重心力衰竭，冠脈造影示多處狹窄和閉塞。2023年12月27日與我院行冠狀動(dòng)脈造影+球囊擴(kuò)張術(shù)+支架置入術(shù)。2024年1月11日開始出現(xiàn)無明顯誘因喘憋、氣短、稍微活動(dòng)即可出現(xiàn)，夜間無法平臥。門診以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病慢性心功能不全急性加重”收住我科。既往史高血壓病史20余年(目前控制良好)糖尿病病史20余年(未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，控制不佳)高脂血癥，時(shí)間不詳(規(guī)律服藥，控制不佳)等。入院后血結(jié)果對(duì)比空腹血糖（mmol/L）肌酐（umol/L）甘油三酯（mmol/L）肌鈣蛋白I（ug/ml）BNP（ug/ml）正常值3.9-6.162-115＜1.7＜17.5＜12512月25日8.51↑121.2↑2.2↑34.5↑2081↑12月28日9.09↑128.5↑2.13↑119↑無患者當(dāng)前治療1.抗血小板、擴(kuò)冠改善心臟供血:阿司匹林腸溶片:硫酸氯吡格雷片，單硝酸異山梨酯緩釋片2.降壓:苯磺酸氨氯地平片，沙庫巴曲纈沙坦鈉片3.降糖:阿卡波糖片，甘精胰島素注射液和司美格魯肽注射液4.控制心率:鹽酸依伐布雷定片5.利尿劑:呋塞米片，螺內(nèi)酯6.降尿酸:非布司他片7.降脂、穩(wěn)定斑塊:阿托伐他汀鈣片(立普妥)8.抗抑郁:鹽酸舍曲林片9.介人治療10.強(qiáng)心治療:新活素注射液微量泵入疾病相關(guān)知識(shí)：概念：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱為冠心?。–HD），是一種缺血性心臟病或冠狀動(dòng)脈病。冠狀動(dòng)脈（冠脈）是向心臟提供血液的動(dòng)脈，當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適，這種心臟病為冠心病。分類：根據(jù)不同的發(fā)病特點(diǎn)，冠心病主要分為五大類。1.隱匿型或無癥狀性冠心病：病情最輕，通常無癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖存在心肌缺血。以ST段壓低和T波倒置為特征。2.心絞痛型冠心?。ㄐ慕g痛）：最常見，暫時(shí)的缺血缺氧引起心絞痛，出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀。心絞痛又可分為穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛。3.心肌梗死型冠心病（心肌梗死）：由心肌長時(shí)間缺血引起，胸痛常伴壓榨感、瀕死感及大汗淋漓。病情危重，往往容易引起多種并發(fā)癥。4.缺血性冠心病（缺血性心肌?。簩儆诠谛牟〉囊环N特殊類型或晚期階段。由于冠心病引起長期心肌缺血導(dǎo)致。有心臟增大、心力衰竭和心律失常相關(guān)臨床表現(xiàn)。5.猝死型冠心?。ㄢ溃鹤钗ｋU(xiǎn)，起病突然，死亡率極高。近年來,為適應(yīng)冠心病診療理念的不斷更新和便于治療策略的制定,臨床上提出兩種綜合征的分類；1.慢性心肌缺血綜合征，又被稱為穩(wěn)定性冠心病,包括隱匿型冠心病、穩(wěn)定型心絞痛和缺血性心肌病等。2.急性冠狀動(dòng)脈綜合征，包括:①非ST段抬高型急性冠脈綜合征和②ST段抬高型急性冠脈綜合征兩大類。前者包括:不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死,后者主要是ST段抬高型心肌梗死。病因1.血脂異常血脂異常是AS的主要危險(xiǎn)因素,包括血總膽固醇、低密度脂蛋白，尤其是小而致密的LDL、極低密度脂蛋白、甘油三酯、載脂蛋白等。2.高血壓冠狀動(dòng)脈AS患者60%～70%有高血壓,高血壓患者患冠狀動(dòng)脈AS較血壓正常者高4倍。3.吸煙吸煙增加冠狀動(dòng)脈AS的發(fā)病率和病死率達(dá)2～6倍,且與每日吸煙支數(shù)成正比。被動(dòng)吸煙也是危險(xiǎn)因素，煙草所含的尼古丁可直接作用于冠狀動(dòng)脈和心肌，引起動(dòng)脈痊孿和心肌受損。4.糖尿病、胰島素抵抗和代謝綜合征糖尿病患者AS的發(fā)病率較無糖尿病患者高2倍，冠狀動(dòng)脈AS患者中糖耐量減退者頗常見。有些危險(xiǎn)因素如胰島素抵抗、高血壓、血脂異常和肥胖常常傾向于集中在一起出現(xiàn),形成代謝綜合征,其患冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)是無代謝綜合征者的2倍。5.超重和肥胖超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%或BMl>24kg/m2者稱肥胖癥。體內(nèi)脂肪過度積聚可導(dǎo)致胰島素抵抗、高胰島素血癥、高血壓和血脂異常,內(nèi)臟脂肪組織還釋放促炎細(xì)胞因子,因而AS的風(fēng)險(xiǎn)增加。癥狀：冠狀動(dòng)脈（冠脈）出現(xiàn)狹窄后，無法為心臟提供足夠的含氧血液，尤其是在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。最開始時(shí)，血流量減少可能不會(huì)引起任何冠心病癥狀，但隨著冠脈內(nèi)的斑塊不斷積聚，冠脈越來越窄，最終會(huì)導(dǎo)致冠心病體征和癥狀。早期癥狀早期可無任何癥狀，僅表現(xiàn)為做運(yùn)動(dòng)平板心電圖檢查時(shí)有異常的ST-T改變。也可表現(xiàn)為劇烈體育活動(dòng)或重體力勞動(dòng)后，出現(xiàn)心絞痛癥狀，休息后或服用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物后可迅速緩解。2.典型癥狀①．胸痛（心絞痛）短暫的冠脈狹窄阻塞引起的胸痛，也就是心絞痛，患者可能會(huì)感到胸部有壓迫感或緊繃，就好像被人踩著胸口一樣，通常發(fā)生在胸部的中間或左側(cè)。心絞痛通常由勞累或情緒激動(dòng)引發(fā)。通常在停止活動(dòng)或平靜休息幾分鐘后疼痛會(huì)消失。②．胸部壓迫冠脈被完全堵塞時(shí)會(huì)引起心臟病發(fā)作，即心肌梗死。心臟病發(fā)作的典型癥狀包括胸部壓迫性壓力和肩膀或手臂疼痛，有時(shí)伴有呼吸短促和大汗。③．呼吸短促如果心臟無法泵出足夠的血液來滿足身體需求，在用力時(shí)則可能出現(xiàn)呼吸短促，并感到極度疲勞。3.伴隨癥狀①．牙疼：與一般的牙疼相比，因冠心病導(dǎo)致的牙疼，往往是牙床的一側(cè)或兩側(cè)疼痛，以左側(cè)居多，常常難以確定具體是哪顆牙，牙齦、臉頰不紅腫。②．突然出現(xiàn)冷汗、頭暈、惡心或消化不良的感覺。③．活動(dòng)時(shí)頸部疼痛，呼吸短促感覺加劇。慢性冠脈疾病也可引起心絞痛、焦慮或緊張、疲勞、頸部疼痛等癥狀，還會(huì)引起睡眠障礙、虛弱等癥狀。當(dāng)出現(xiàn)心律失常、心源性休克、心衰、卒中心臟驟停等并發(fā)癥時(shí)，可能出現(xiàn)心悸、心慌、勞累后氣喘、頭暈、昏厥等癥狀。治療：冠心病主要的治療方式有三種：1.藥物治療：確診冠心病的患者，都需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下長期口服改善預(yù)后的藥物，包括抗血小板（如阿司匹林、氯吡格雷）和調(diào)脂穩(wěn)斑(如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀)的藥物，以及必要時(shí)改善心絞痛癥狀的β受體阻滯劑（如美托洛爾）、鈣離子阻滯劑（如硝苯地平、地爾硫唑）、硝酸酯類（如單硝酸異山梨酯）藥物。2.介入支架植入：介入植入支架可以將形成的斑塊向外擠壓，支撐血管，從而疏通堵塞的冠狀動(dòng)脈，達(dá)到治療的目的。但是植入的支架有發(fā)生支架內(nèi)血栓形成以及支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。所以支架植入術(shù)后，需要遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用雙聯(lián)抗血小板藥物治療，以避免支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。3.外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：簡(jiǎn)稱冠狀動(dòng)脈搭橋，是指用患者自身的大隱靜脈或其他動(dòng)脈，將狹窄的冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來，這樣就可以繞過狹窄的冠狀動(dòng)脈，向心肌的遠(yuǎn)端供血，以改善心肌的血液供應(yīng)，改善心絞痛癥狀。輔助檢查1.抽血：血脂、血糖、糖化血紅蛋白、c-反應(yīng)蛋白（檢查是否有炎癥）、BNP（心衰的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)）、肌鈣蛋白（用于評(píng)估心臟病風(fēng)險(xiǎn)的一種高度敏感的血液測(cè)試，以便醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)并治療）；2.心電圖，包括普通心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)心電圖等，可以觀察心肌缺血的狀況，明確是不是有心律失常以及心律失常的類型。3.超聲心動(dòng)圖，明確冠心臟病患者心臟功能如何。4.冠脈螺旋CT檢查，可以明確冠狀動(dòng)脈是不是有鈣化或者是不是有斑塊以及判斷狹窄的程度。5.冠狀動(dòng)脈造影，是通過介入技術(shù)在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑來顯示冠狀動(dòng)脈的整體狀況，可以觀察到冠狀動(dòng)脈的狹窄的部位以及狹窄的程度。6.放射性核素檢查，可以顯示缺血部位的心肌血液灌注的狀況。7.測(cè)量血壓，化驗(yàn)血糖、血脂等情況，看是不是有異常。疾病常見護(hù)理問題及相關(guān)因素：1.疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)。2.呼吸困難與心肌缺血缺氧有關(guān)。3.活動(dòng)無耐力與心肌收縮力減弱，心臟負(fù)荷過重有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭、心肌梗死等。5.血液灌注不足與心肌收縮力減弱有關(guān)。6.恐懼和焦慮冠心病患者可能因?yàn)榧膊〉牟淮_定性和擔(dān)心病程惡化等原因而出現(xiàn)恐懼和焦慮的癥狀。主要護(hù)理措施：1.疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)。①．心絞痛發(fā)作時(shí)要立即停止活動(dòng)，嚴(yán)格臥床休息，必要時(shí)舌下含服硝酸甘油。②．嚴(yán)密觀察患者疼痛性質(zhì)，避免各種誘因。③．應(yīng)保持環(huán)境安全，加強(qiáng)生活護(hù)理。④．了解病人心理狀態(tài)，消除患者不良情緒。2.呼吸困難與心肌缺血缺氧有關(guān)。①．立即停止活動(dòng)，原地休息，減少心肌耗氧。②.協(xié)助患者取舒適臥位，如半臥位或端坐位，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。③．監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、節(jié)律和深度，觀察是否有呼吸困難的癥狀，及時(shí)處理。④．給予患者心理支持，安慰患者，減輕其焦慮和恐懼情緒，有助于緩解呼吸困難3.活動(dòng)無耐力與心肌收縮力減弱，心臟負(fù)荷過重有關(guān)。①．評(píng)估患者的體力狀況，了解患者的體力素質(zhì)。②．制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃：根據(jù)患者的體力狀況和目標(biāo)設(shè)定，制定適合患者的康復(fù)計(jì)劃，包括活動(dòng)方案、鍛煉計(jì)劃等。③．提供合適的鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者的活動(dòng)能力，提供適當(dāng)?shù)腻憻捴笇?dǎo)，如逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間，選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式等。4.血液灌注不足與心肌收縮力減弱有關(guān)。①．血流量灌注：根據(jù)患者具體情況，必要時(shí)考慮深靜脈穿刺，給予深靜脈液體輸注常規(guī)晶體液、膠體液的補(bǔ)充，以及血液制品的補(bǔ)充，保證機(jī)體有效的循環(huán)血容量。②．監(jiān)測(cè)身體狀況：監(jiān)測(cè)患者生命體征以及尿量等。根據(jù)患者的具體情況，及時(shí)進(jìn)行匯報(bào)。5.潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭、心肌梗死等。①．保持良好生活習(xí)慣。②．遵醫(yī)囑服藥，定期體檢。③．保持良好心態(tài)，保持穩(wěn)定情緒。④．避免過度勞累，保證高質(zhì)量睡眠。6恐懼和焦慮冠心病患者可能因?yàn)榧膊〉牟淮_定性和擔(dān)心病程惡化等原因而出現(xiàn)恐懼和焦慮