術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥管理專家共識

術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥管理專家共識前

言術(shù)后甲狀旁腺功能

的病理生理變化術(shù)后甲旁減的影響

因素術(shù)后急性低鈣血癥

的處理慢性腎功能衰竭(腎衰)繼發(fā)性甲旁

亢手術(shù)后的低血鈣

管理PTH、VitD

的生理

功能概述甲旁減的臨床表現(xiàn)頸部手術(shù)時對甲狀

旁腺的保護術(shù)后甲旁減的長期

治療結(jié)語02.04.06.08.10.01.03.05.07.09.目錄提要術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥是甲狀旁腺功能減退癥的常見病因，其臨床表現(xiàn)多樣，急重者危及生命，慢性者影響生活質(zhì)量，需不斷提高對此類情況的識別和處置水平。來自國內(nèi)外科、內(nèi)分泌科和腎臟科的專家，圍繞手術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退癥的

病理生理改變、臨床和生化表現(xiàn)、緊急救治和長期治療等方面，

提出了管理共識。前言甲狀旁腺功能減退癥(甲旁減)是一種由于甲狀旁腺素(PTH)合成或分泌不足，導(dǎo)致出現(xiàn)以低鈣血癥為生化特征的臨床綜合征。其定義為當(dāng)?shù)脱}(離子

鈣或白蛋白校正血鈣降低)時，在至少間隔2周的情況下，2次PTH測值低于正?；驒z測下限，或不恰當(dāng)?shù)靥幱谡７秶鷥?nèi)。術(shù)后甲旁減是其最常見病因，約占所有甲旁減的75%,同時也是頸前手術(shù)、尤其是雙側(cè)甲狀腺切除手術(shù)的最常見并發(fā)癥

之一，因原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(甲旁亢)而切除1個或多個甲狀旁

腺后，也會出現(xiàn)甲旁減。前言術(shù)后甲旁減發(fā)生的危險因素涉及患者頸部疾病性質(zhì)(甲狀腺癌、Graves病)、術(shù)前血電解質(zhì)、PTH

水平、維生素D(VitD)

狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病(如肥胖等)和頸部手術(shù)范圍(甲狀腺全切，同時切除甲狀腺和甲狀旁腺，多次頸部手術(shù)，雙側(cè)頸

部探查等)等；而術(shù)后監(jiān)測、各種糾正甲旁減治療措施的實施、患者對治療的依

從性和療效及不良反應(yīng)也都會影響疾病的發(fā)展。前言術(shù)后甲旁減可急性發(fā)生或為短暫性，常于術(shù)后4~6周緩解，

一般不超過6個月。以在低血鈣或低白蛋白校正血鈣的情況下，術(shù)后測不到血清PTH或PTH

水平低下，或PTH水平不恰當(dāng)?shù)靥幱谡７秶鷥?nèi)少于6個月定義為短暫性術(shù)后甲

旁減，其約占甲狀腺全切手術(shù)患者的25%~30%。對于慢性或持續(xù)性術(shù)后甲旁減

的時間定義，大多數(shù)研究及指南以術(shù)后6或12個月為界。如果頸部手術(shù)后12個月，

血鈣水平仍低于正常，或需要補充鈣劑、普通VitD

或活性VitD

才能維持血鈣正

常，則可診斷為持續(xù)性甲旁減。前言甲狀腺切除術(shù)后的持續(xù)性甲旁減可達(dá)8.7%~31.5%。國內(nèi)一項研究顯示甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后的短暫性和持續(xù)性甲旁減發(fā)生率分別為11.47%和10.47%。

對臨床未明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中國甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者的me

t

a分析顯示，

預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)加全甲狀腺切除與全甲狀腺切除術(shù)相比，發(fā)生短暫性和持

續(xù)性甲旁減的風(fēng)險明顯升高。前言甲旁減所導(dǎo)致的急慢性低鈣血癥，臨床表現(xiàn)多樣，急性者可危及生命，慢性者影響生活質(zhì)量。需要特別重視手術(shù)相關(guān)的甲旁減，不斷提高對此類情況的

識別和處置水平。為此，中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀旁腺及骨代謝疾病專業(yè)委員會

和中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會組織國內(nèi)外科、內(nèi)分泌科、腎臟科專家，

就甲狀腺疾病、原發(fā)性甲旁亢和慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢患者行甲狀腺或甲狀旁

腺手術(shù)后出現(xiàn)的甲旁減，從病理生理改變、臨床和生化表現(xiàn)、緊急救治和長期管

理等方面，通過檢索文獻(xiàn)、小組和大組討論，總結(jié)國內(nèi)外經(jīng)驗，達(dá)成本共識。前言PTH、VitD的生理

功能概述PTH由甲狀旁腺分泌并釋放入血，其主要功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝。PTH作用于骨骼和腎臟，動員骨鈣入血，促進腎小管對鈣離子的重吸收和抑制腎

小管對磷酸鹽的重吸收，增加尿磷排泄，促使血鈣水平升高、血磷水平下降。人體血液中能檢測到的PTH

包括完整的PTH(1~84),其血漿半衰期僅為

2~4min;

也能檢測到PTH的羧基端片段，其血漿半衰期為5~10min

。PTH

水平受血漿鈣離子實時調(diào)節(jié)，當(dāng)血漿鈣離子濃度降低時，刺激PTH的分泌；反之則抑

制PTH

的分泌。PTH

、VitD的生理功能概述人體VitD

的來源主要依靠食物攝入和皮膚在紫外線作用下的主動合成，VitD在體內(nèi)的主要儲存形式是25羥維生素D(250HD

),

其半衰期為21真正活性形式的VitD

代謝產(chǎn)物為1,25-

二羥維生素D,

即

1

,

2

5(OH)2D。VitD

與廣泛分布于全身的VitD

受

體(VDR)

結(jié)合后，主要通過促進腸道對鈣磷的

吸收、調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞功能、參與骨吸收和骨形成、影響腎小管對鈣磷

的重吸收等多種作用調(diào)節(jié)鈣磷代謝。此外，VitD

還對肌肉、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)，

以及對新陳代謝、血管功能調(diào)節(jié)和腫瘤發(fā)生等多種生理及病理生理過程發(fā)揮一定

作用。PTH

、VitD的生理功能概述PTH和VitD

之間存在相互作用和影響。合成1,25(OH)2D

的限速酶1α羥化酶受PTH調(diào)節(jié)，PTH

促進250HD向1,25(OH)2D轉(zhuǎn)化；1,25(OH)2D對PTH有一定程度的負(fù)反饋抑制作用。反之，PTH作用不足可導(dǎo)致內(nèi)源性

1,25(OH)2D

合成不足。PTH

、VitD的生理功能概述術(shù)后甲狀旁腺功能的

病理生理變化頸部手術(shù)如果損傷或切除了甲狀旁腺，或在切除

其他病變過程中影響了甲狀旁腺血供，有可能出現(xiàn)術(shù)后甲旁減。其核心病理生理學(xué)變化是PTH缺乏或不足。術(shù)后甲狀旁腺功能的病理生理變化低鈣血癥：血液PTH

水平降低，內(nèi)源性1,25(OH)2D合成減少，

腸道鈣吸收減少；對破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞刺激作用減弱，骨鈣動員入

血減少；腎小管對鈣離子重吸收減少。高磷血癥：PTH

有抑制腎小管重吸收磷酸鹽的生理作用，當(dāng)PTH降低

時，這種抑制作用減弱，導(dǎo)致腎小管對磷酸鹽的重吸收增加，尿磷排

泄減少，血磷升高。影響外胚層組織的營養(yǎng)：兒童長期缺乏PTH和低鈣血癥，可導(dǎo)致皮膚、

毛發(fā)、指甲病變，也可影響骨骼和牙齒發(fā)育。二、實驗室檢查010203對骨代謝的影響：患者骨轉(zhuǎn)換減緩，可能伴有骨密度異常增高。術(shù)后甲旁減患者的骨折風(fēng)險有降低或無未明顯升高的各種報道。異位鈣鹽沉積：長時間低鈣高磷血癥，可能導(dǎo)致磷酸鹽攜帶鈣離子向

骨骼、皮膚、軟組織沉積，特別是在體內(nèi)損傷和修復(fù)的部位，如血管

壁、肌腱附著處、顱內(nèi)等。白內(nèi)障：長期低鈣血癥可導(dǎo)致微血管痙攣，局部供血不足，影響晶狀

體的營養(yǎng)狀態(tài)和正常功能，加上異位鈣化等因素，可能導(dǎo)致白內(nèi)障的

發(fā)生和發(fā)展。二、實驗室檢查040506二、實驗室檢查07

原發(fā)性甲旁亢術(shù)后的骨饑餓綜合征：原發(fā)性甲旁亢術(shù)后的骨饑餓綜合征

雖然也有低鈣血癥，但其發(fā)生機制與非甲旁亢手術(shù)后出現(xiàn)的甲旁減并

不相同。原發(fā)性甲旁亢或慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢時，長期異常升高

的PTH

增加破骨細(xì)胞數(shù)量和活性，增強骨吸收，導(dǎo)致高鈣血癥。

一旦切除功能亢進的甲狀旁腺病灶后，原本高水平PTH對破骨細(xì)胞的刺激

作用突然解除，外周血中的鈣、磷在成骨細(xì)胞作用下大量轉(zhuǎn)移回骨骼

出現(xiàn)"骨饑餓綜合征"?；颊叱憩F(xiàn)為低血鈣外，還有低血磷、低血鎂

和高血鉀癥。甲旁減的臨床表現(xiàn)術(shù)后甲旁減急性期癥狀的嚴(yán)重程度與血鈣水平降低的程度和速度有關(guān)。頸部手術(shù)如損傷了甲狀旁腺功能或切除了功能亢進的甲狀旁腺病灶，術(shù)后半小時

內(nèi)血清PTH即降低，但血鈣的下降滯后于PTH,

通常在術(shù)后24~72h

內(nèi)出現(xiàn)低鈣

血癥，主要表現(xiàn)為口周、指尖麻木或刺痛，部分患者可出現(xiàn)心律失常、充血性心力衰竭(心衰)或癲癇發(fā)作、乏力、頭暈、頭痛等。如患者出現(xiàn)搐搦、驚厥、喉或氣道痙攣、心衰、神志改變，以及心電圖顯示QTc

間期延長等危及生命的臨床表

現(xiàn)時，即可認(rèn)為是嚴(yán)重低鈣血癥。體格檢查中Chvostek

和Trousseau

征可表

現(xiàn)為陽性，部分患者血壓降低。如果血鈣水平降低迅速，癥狀可能更為明顯和嚴(yán)

重。一、急性期臨床表現(xiàn)不同人種的血鈣正常值范圍略有差異。國內(nèi)大樣本檢測結(jié)果顯示，當(dāng)血清白蛋白濃度在正常范圍時，血鈣正常值低限為2.12

mmol/L

。酸中毒或低蛋白血癥時，蛋白結(jié)合鈣降低，血總鈣低于正常，但離子鈣不低，可不發(fā)生臨床癥

狀；反之，堿中毒或高蛋白血癥時，蛋白結(jié)合鈣增高，患者血清總鈣雖然正常，但游離鈣降低，仍然可出現(xiàn)低血鈣臨床癥狀。低蛋白血癥時需計算白蛋白校正血鈣，其公式為：校正后血鈣(

mmol/L)=

總鈣(mmol/L)+0.02×[40

-

血清白蛋白濃度(g/L)],

依此診斷低鈣血癥。在大多數(shù)情況下，術(shù)后暫時性甲旁減患者的血鈣磷水平會在幾天到幾周

內(nèi)自行恢復(fù)正常。一、急性期臨床表現(xiàn)通常與長期低鈣血癥、高磷血癥相關(guān)，可累及全身多個器官系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為手足搐搦、肌肉痙攣、慢性肌痛、皮膚感覺異常等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如癲

癇樣發(fā)作、焦慮抑郁情緒、記憶力減退、幻覺、意識障礙等，還可能有心血管系統(tǒng)的表

現(xiàn)，如慢性心功能不全、胸痛、心律失常等?；颊哌€可表現(xiàn)為皮膚干燥、毛發(fā)脆弱、指

甲易碎、便秘、疲勞等非特異性癥狀體征，另有白內(nèi)障、顱內(nèi)鈣化、腎臟鈣鹽沉著、泌

尿系統(tǒng)結(jié)石、骨密度異常增高、骨質(zhì)硬化、骨皮質(zhì)增厚等。術(shù)后持續(xù)性甲旁減會影響日

常生活質(zhì)量。二、慢性期臨床表現(xiàn)術(shù)后甲旁減的影響因素頸部腫塊性質(zhì)、手術(shù)范圍、年齡、性別、患者的基

礎(chǔ)疾病和營養(yǎng)狀態(tài)等多種術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后因素，都會影響

到術(shù)后甲旁減的發(fā)生。術(shù)后甲旁減的影響因素1.手術(shù)類型和位置：頸部手術(shù)類型和手術(shù)部位是重要的危險因素之一

。手術(shù)越接近或涉及甲

狀旁腺和甲狀腺區(qū)域，危險性越高。手術(shù)范圍也是重要的因素。全甲狀腺切除及

清掃雙側(cè)中央?yún)^(qū)甚至側(cè)頸淋巴結(jié)的甲狀腺癌根治術(shù)，較之單側(cè)甲狀腺葉切除的術(shù)

后甲旁減發(fā)生率明顯升高。與初次甲狀腺手術(shù)相比，再次行甲狀腺手術(shù)之后的甲

旁減發(fā)生率明顯升高。一、術(shù)前和術(shù)中因素2.

術(shù)前生化指標(biāo)：術(shù)前低PTH

和血鈣水平、VitD

缺乏與術(shù)后甲旁減和低鈣血癥的發(fā)生可能

有一定的相關(guān)性。這種相關(guān)性也見于透析患者。對于原發(fā)性和繼發(fā)性甲旁亢患者，

術(shù)前骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)越高，提示骨質(zhì)破壞越嚴(yán)重，切除甲狀旁腺病灶后，發(fā)生骨

饑餓綜合征的風(fēng)險越大。術(shù)前貧血也是透析患者發(fā)生術(shù)后低鈣血癥的重要危險因

素。一、術(shù)前和術(shù)中因素3.患者自身情況：個體之間頸部解剖結(jié)構(gòu)的變異可導(dǎo)致甲狀旁腺位置、大小或血供的差

異，進而影響術(shù)后甲旁減風(fēng)險。除甲狀腺惡性腫瘤外，兒童、年長者和女性在頸

部手術(shù)后可能面臨更高的甲旁減風(fēng)險。妊娠期、哺乳期、既往胃旁路手術(shù)史患者

術(shù)后亦容易出現(xiàn)明顯的低鈣血癥。肥胖、甲狀腺功能亢進癥、橋本甲狀腺炎、巨

大甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫術(shù)后均有較高的甲旁減發(fā)生率。一、術(shù)前和術(shù)中因素4.甲旁亢患者切除甲狀旁腺的數(shù)目：對慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢的甲狀旁腺切除術(shù)主要有以下3種術(shù)式：甲狀旁腺全切術(shù)(TPTX)+

自

體

移

植

術(shù)(AT)、TPTX

和甲狀旁腺次全切除術(shù)(SPTX)。

由

于

術(shù)

后PTH

水平急劇下降，而剩余的甲狀旁腺或自體移植的甲狀旁

腺受到之前長期高血鈣的抑制，功能未完全恢復(fù)，故不能正常地維持血鈣水平。

TPTX術(shù)后患者低鈣血癥發(fā)生率高。一、術(shù)前和術(shù)中因素1.術(shù)后PTH

水平：頸部手術(shù)后血清PTH水平下降早于血鈣，Meta

研究顯示甲狀腺術(shù)后24

h內(nèi)各時點的血PTH

水平在預(yù)測術(shù)后甲旁減上都有較高的敏感度和特異度。術(shù)后

12~24h

內(nèi)的血清PTH

濃度超過10pg/mL則出現(xiàn)慢性甲旁減的可能性降低。二、術(shù)后因素2.患者的營養(yǎng)狀態(tài)及術(shù)后補充治療、術(shù)后生活方式：營養(yǎng)不良或患有吸收障礙疾病可影響術(shù)后甲旁減風(fēng)險和恢復(fù)。患者對鈣

劑和活性VitD

等治療的反應(yīng)性和耐受性，以及術(shù)后患者的生活方式、活動水平

以及對醫(yī)囑的遵循程度，也是影響術(shù)后甲旁減的重要因素。二、術(shù)后因素頸部手術(shù)時對甲狀旁

腺的保護頸前路手術(shù)是甲旁減最常見的原因，對其的干預(yù)需

貫穿于整個圍手術(shù)期，包括術(shù)前評估及預(yù)防、術(shù)中識別及保

護、術(shù)后監(jiān)測和處理，以盡可能降低甲旁減的發(fā)生率，避免

嚴(yán)重低鈣血癥發(fā)生。頸部手術(shù)時對甲狀旁腺的保護應(yīng)常規(guī)檢測血電解質(zhì)(包括鉀、鈣、磷、鎂)和腎功能，并盡可能測定血清PTH

和250HD,了解患者甲狀旁腺功能基線水平。如發(fā)現(xiàn)無癥狀甲旁亢，需結(jié)

合B超和核素顯像等影像檢查，明確有無合并的甲狀旁腺腫瘤或增生性病變。如

本身即為甲狀腺髓樣癌患者，需排除多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病-2型相關(guān)甲旁亢。

如為甲狀腺疾病合并甲狀旁腺腫瘤或增生，需統(tǒng)籌考慮手術(shù)指征及手術(shù)方案。一、術(shù)前應(yīng)仔細(xì)排查容易導(dǎo)致術(shù)后甲旁減的高危因素，并在術(shù)前積極糾正，如在圍手術(shù)期補充VitD。

要加強健康宣教及醫(yī)患溝通，充分告知術(shù)后發(fā)生低血鈣的可能性和個體差異，使患者理解手術(shù)的必要性，接受手術(shù)的創(chuàng)傷及風(fēng)險。介紹術(shù)后補鈣、VitD

及其活性類似物及隨訪的大致方案，解除患者恐懼心理，提高依從性。對甲旁亢術(shù)前也應(yīng)積極內(nèi)科治療，盡可能控制高鈣血癥。一、術(shù)前1.術(shù)中識別甲狀旁腺及其血供是切除或保護甲狀旁腺的基礎(chǔ)：應(yīng)在手術(shù)中結(jié)合形態(tài)、部位，肉眼辨識正?；蚰[大的甲狀旁腺，此過程

需輕柔操作。經(jīng)驗不足、過度解剖，均會增加術(shù)后甲旁減的發(fā)生。建議根據(jù)醫(yī)院

條件，結(jié)合新技術(shù)，識別和保護甲狀旁腺及其血供。如可采用納米炭、鹽酸米托

蒽醌等示蹤劑負(fù)顯影、近紅外自體熒光顯影、細(xì)針抽吸可疑甲狀旁腺組織制備洗

脫液，以膠體金試紙快速測定PTH

等方法?？傊?，在分離和切除甲狀腺組織之前，

就要樹立保護甲狀旁腺及其血供的觀念，并將其貫徹于整個手術(shù)過程之中。二、術(shù)中識別和保護1.術(shù)中識別甲狀旁腺及其血供是切除或保護甲狀旁腺的基礎(chǔ)：在手術(shù)結(jié)束前，需仔細(xì)判別保留的甲狀旁腺血供和活力。蒼白或暗紅腫脹

都提示血運不良，現(xiàn)亦有借助吲哚菁綠熒光成像技術(shù)評估甲狀旁腺的血流灌注情

況。應(yīng)仔細(xì)捫摸和剖開切下的甲狀腺標(biāo)本，避免遺漏甲狀腺內(nèi)甲狀旁腺。對清掃

的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)也應(yīng)做最后檢視，避免混有誤切的甲狀旁腺。二、術(shù)中識別和保護頸部手術(shù)中，盡可能帶血供地原位保留甲狀旁腺，并避免熱損傷。尤其在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的時候，要注意甲狀胸腺韌帶的層次，不可盲目切除頸段胸腺。對不能原位保留或血供欠佳的甲狀旁腺行即刻細(xì)小顆?；騽驖{自體移植，亦可最大限度保留甲狀旁腺功能。另外，國內(nèi)指南建議對于需清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)

的病例，在原位保留至少1枚具有良好血供的甲狀旁腺基礎(chǔ)上，可考慮策略性自

體移植至少1枚甲狀旁腺，多數(shù)移植下甲狀旁腺，以避免術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的持續(xù)性

甲旁減。三、術(shù)后監(jiān)測隨訪和處理2.

注

意

術(shù)中

保

護

：應(yīng)結(jié)合術(shù)前危險因素評估、術(shù)中甲狀旁腺及血供保留情況，術(shù)后積極檢測血清電解質(zhì)及PTH

水平，風(fēng)險較高的人群可于術(shù)后第1天、3~7天，監(jiān)測血鈣、

磷、鉀、鎂和PTH。如血鈣和PTH降低，尤其當(dāng)血PTH<15pg/mL

時，應(yīng)盡早處

理。也可在手術(shù)當(dāng)日經(jīng)驗性靜脈補鈣和從次日開始給予活性VitD

及口服補鈣。

必要時可請內(nèi)分泌科會診共同處理低鈣血癥。對于切除3枚以上甲狀旁腺的手術(shù)

患者，建議增加術(shù)后檢測頻率，根據(jù)具體情況可從術(shù)后6h

開始，每日監(jiān)測血鈣直至正常且平穩(wěn)，必要時按需增加檢測次數(shù)。二、術(shù)中識別和保護由于頸部手術(shù)后患者出現(xiàn)低血鈣的時間可能在出院后，有些患者也可能因給予了較大劑量口服補鈣及活性VitD

而在數(shù)周后發(fā)生高鈣血癥，因此對部分風(fēng)險較高的患者，建議在其出院后仍然密切監(jiān)測血鈣，必要時調(diào)整治療方案。二、術(shù)中識別和保護術(shù)后急性低鈣血癥的

處理術(shù)后急性低鈣血癥的處理個體間對低血鈣的反應(yīng)差異很大，患者的癥狀并不一定與血鈣值平行。

是否需要立即靜脈補鈣，取決于低血鈣病因、癥狀嚴(yán)重程度以及發(fā)展速度。如果

頸部手術(shù)之后患者的離子鈣<1mmol/L

或血總鈣<1.9mmol/L;

或出現(xiàn)較明顯的低鈣血癥的癥狀，應(yīng)及時處理，采取包括留院觀察、住院和靜脈補鈣在內(nèi)的各種

緊急醫(yī)療措施。對于血鈣低于1.75mmol/L

的患者，即使無癥狀，應(yīng)根據(jù)圍手

術(shù)期情況判斷，予以靜脈補鈣，減少潛在的嚴(yán)重低血鈣事件風(fēng)險。術(shù)后急性低鈣血癥的處理術(shù)后急性低鈣血癥的首選急診用藥是靜脈使用葡萄糖酸鈣。10%葡萄糖

酸鈣10mL含元素鈣93mg,

具體用法用量為：1.靜脈緩慢推注葡萄糖酸鈣：10~20mL10%的葡萄糖酸鈣加入50~100

mL5%葡萄糖液中，在心電監(jiān)

護下，緩慢推注10~30min。可多次推注，直到控制急性癥狀，緩解低血鈣體征。

一次靜脈推注的療效只能維持2~3h,隨后需靜脈滴注葡萄糖酸鈣，以防低血鈣

復(fù)

發(fā)

。術(shù)后急性低鈣血癥的處理2

.

將10%葡萄糖酸鈣100mL

溶

于

1

0

0

0mL

的生理鹽水或5%葡萄糖液，以50~100mL/h

或0

.5~1

.5mg/h(0.0125~0.0375mmol/h)元素鈣/kg

的速度滴注8~10h。

根據(jù)血鈣調(diào)整滴速，將血鈣維持在正常低限。3.繼續(xù)滴注葡萄糖酸鈣，并持續(xù)到口服鈣劑及活性VitD

的治療起效為止，這一

點極其重要。在治療急性低血鈣前和治療過程中，要監(jiān)測血鎂。對低血鎂者，給予補

充鎂劑。同時靜脈補鈣和補鎂時，更需心電監(jiān)護。有葡萄糖酸鈣針劑可用，且情況萬分緊急來不及深靜脈給藥時，須選用最近端和最粗大的外周靜脈給藥。氯化鈣針劑

CaCl?·2H?O分子量為147.02g/mol)有多種規(guī)格。10

%葡萄糖酸鈣10mL

的元素鈣含量(93mg)

等同于7

.35%的

氯化鈣4.6mL或14.7%的氯化鈣2.3mL。氯化鈣針劑對靜脈刺激性大，須深靜脈給藥。在沒術(shù)后急性低鈣血癥的處理術(shù)后甲旁減的長期治療術(shù)后甲旁減的長期治療術(shù)后甲旁減狀態(tài)如持續(xù)大于12個月則可診斷為持續(xù)性甲旁減，需進行

長期管理。目前一線治療方案為鈣劑聯(lián)合活性VitD或其類似物或普通VitD的傳

統(tǒng)治療(下表),治療目標(biāo)包括：①

緩解低鈣血癥相關(guān)癥狀；②

維持空腹血鈣正常中值至正常低限，或略低于正常低限0.125mmol/L

以內(nèi)。

本共識建議應(yīng)將血鈣盡可能維持在2.0mmol/L以上；③

盡量避免高磷血癥；④

避免高鈣尿癥，本共識推薦24h

尿鈣<7.5

mmol(300mg);⑤

維持血鎂正常；⑥

防止腎臟等軟組織異位鈣化，如腎結(jié)石或腎鈣質(zhì)沉積。如傳統(tǒng)治療控制欠佳，

可考慮PTH

替代治療，后者還有助于改善患者生活質(zhì)量。藥物常用劑量起效時間半衰期停藥后作用消失時間骨化三醇0.25~3.00μg/d1～3

d5

~8h2～3

d阿法骨化醇0.50~6.00μg/d1～3

d3~6h5~7

d雙氫速甾醇0.20~1.00mg/d4~7

d3~6h7~21d普

通VitD10000~200000IU/d10~14d4

~6h14~75d術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥長期治療中的各類VitD

制劑注

：VitD:

維生素D1.鈣劑：不同鈣劑中元素鈣含量不同，以碳酸鈣(含元素鈣40%)及檸檬酸鈣(枸

櫞酸鈣，含元素鈣21%)最為常用，后者尤其適用于胃酸缺乏(如同時服用質(zhì)子

泵抑制劑)、泌尿系結(jié)石或泌尿系結(jié)石高風(fēng)險患者。可餐中服用以發(fā)揮其磷結(jié)合

作用，協(xié)助降低血磷。常用劑量為元素鈣500~1000mg,2~3

次

/

d,

避

免

服用磷酸鈣制劑。術(shù)后甲旁減的長期治療2.活性VitD

或其類似物：術(shù)后甲旁減的一個重要病理生理改變?yōu)镻TH缺乏而使活性VitD生成受限，因

此補充活性VitD是治療的關(guān)鍵。常用藥物包括骨化三醇和阿法骨化醇，后者可在肝臟轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2D,然后發(fā)揮作用。骨化三醇常用劑量范圍0.25~3.00μg/d,阿法骨化醇常用劑量范圍0.50~6.00μg/d,均建議分次口服。此外，活性VitD類

似物雙氫速甾醇(AT10)

可在肝臟中轉(zhuǎn)化為25羥基雙氫速甾醇，作用時間長，可單次口

服，常用劑量范圍0.20~1.00mg/d。術(shù)后甲旁減的長期治療3.普通VitD:關(guān)于普通VitD

在甲旁減患者中的應(yīng)用有2種情況，一種為營養(yǎng)性補充，

由于補充活性VitD

或其類似物不能糾正VitD

不足，也不能通過血250HD水平反

映其療效，對于合并VitD

不足的患者，在鈣劑聯(lián)合活性VitD

或其類似物治療的

同時，建議同時補充普通VitD

,以維持血250HD充足狀態(tài)，這能使血鈣更趨穩(wěn)

定

，且為腎外組織合成1,25(OH

)2

D

提供足夠底物，充分發(fā)揮VitD

的骨外作

用。此時普通VitD

用量較小，目前尚無針對甲旁減患者補充劑量的推薦，可參

考一般人群，常用劑量為400~2000IU/

d,根據(jù)年齡、不同生理階段(如妊

娠、哺乳)、是否合并VitD

缺乏高危因素等調(diào)整劑量，定期復(fù)查血250HD水平，

調(diào)整劑量，建議將血250HD水平維持在50~75n

mol/L,但不宜超過125n

mol/L。術(shù)后甲旁減的長期治療3.普通VitD:由于高濃度250HD可直接激活VDR

發(fā)揮作用，且某些術(shù)后甲旁減患者

可能還尚存有一定的甲狀旁腺功能，在無法獲得活性VitD及其類似物的情況下，

可使用大劑量普通VitD

糾正低鈣血癥。此時使用的劑量往往較大，常用劑量為

10000~200000IU/d。用藥后血250HD水平顯著升高，需根據(jù)血尿鈣水平調(diào)

整劑量。需注意的是，250HD可在脂肪組織中蓄積，其作用持續(xù)時間較長，如藥物過量其作用消失時間也長，因此需嚴(yán)密監(jiān)測血鈣，慎防高鈣血癥的發(fā)生。普通VitD

包括VitD2和VitD3,

既往認(rèn)為二者活性相似，但近期越來

越多研究表明在升高血250HD濃度方面，VitD3優(yōu)于VitD2。術(shù)后甲旁減的長期治療4.

噻嗪類利尿劑：噻嗪類利尿劑能增加腎遠(yuǎn)曲小管對鈣的重吸收，減少尿鈣排泄。針對

傳統(tǒng)治療過程中出現(xiàn)的高尿鈣，噻嗪類利尿劑可作為一種輔助治療方法，同時應(yīng)

建議患者低鹽飲食。常用劑量為12.5~100mg/d

。

該藥半衰期較短，需分次服

用。用藥期間需監(jiān)測血電解質(zhì)，警惕低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥、堿中毒等

電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及低血壓、高尿酸血癥和高血糖。術(shù)后甲旁減的長期治療5.PTH

替代治療：傳統(tǒng)的鈣劑聯(lián)合VitD

制劑治療并不能恢復(fù)PTH

在腎小管促進鈣重吸收及

促進磷排泄的作用，在維持尿鈣正常及控制高磷血癥方面作用有限，也不能明顯

改善生活質(zhì)量。因此對于傳統(tǒng)治療控制不佳的甲旁減患者可考慮PTH

替代治療，

例如因血鈣波動大而出現(xiàn)低血鈣或高血鈣而住院的患者，高血磷的患者，因大劑

量傳統(tǒng)治療(元素鈣>2g/d或活性VitD>2μg/d)而出現(xiàn)高尿鈣、腎石癥、腎鈣

質(zhì)沉著癥、腎功能減退的患者，生活質(zhì)量差的患者。治療依從性差、吸收不良或

不能耐受大劑量鈣及活性VitD

者，以及需要高劑量傳統(tǒng)治療的患者也可能從PTH替代治療中獲益。術(shù)后甲旁減的長期治療5.PTH

替代治療：歐美國家已經(jīng)批準(zhǔn)rhPTH1~84

用于傳統(tǒng)治療效果欠佳的甲旁減患者的補充治

療，用法為：起始劑量50μg/d,皮下注射，每4周可增加25

μg,

最大劑量100μg/d;

但在

2019年因產(chǎn)品包裝問題，美國食品藥品管理局召回了rhPTH1~84。2023年和2024年，歐洲藥品管理局和美國食品藥品管理局先后批準(zhǔn)帕羅培特立帕肽(TransConPTH)用于治療成人慢性甲旁減，該藥能長效釋放PTH1~34,

較

rhPTH1~84半衰期更長，約60h;建議起始劑量18μg/d,

皮下注射，此后根據(jù)血鈣水平

每7天增減3

μg,

用量范圍6~60μg/

d[52]

。

與傳統(tǒng)治療相比，PTH替代治療可顯著減少

患者鈣劑及活性VitD

用藥劑量，降低血磷水平，可能對減少異位鈣化風(fēng)險有一定幫助；

此外，患者生活質(zhì)量較傳統(tǒng)治療提高，但高鈣血癥風(fēng)險增加，因此需定期監(jiān)測，避免高鈣血癥發(fā)生。國內(nèi)對該藥的Ⅲ期臨床試驗，盲態(tài)階段已經(jīng)完成。結(jié)果顯示，相對于安慰劑，可在停用傳統(tǒng)鈣劑、VitD

制劑的情況下有效維持血鈣水平正常，89.7%的受試者可停

用傳統(tǒng)治療(安慰劑組為0),24h尿鈣水平恢復(fù)正常，生活質(zhì)量改善。術(shù)后甲旁減的長期治療術(shù)后甲旁減的長期治療6.隨訪監(jiān)測：甲旁減治療期間，需定期監(jiān)測血鈣(離子鈣或白蛋白校正鈣)、血磷、血肌酐、血鎂、250HD、24h

尿鈣及尿鈉水平。如有藥物調(diào)整，根據(jù)所用藥物半衰期，

適時復(fù)查血鈣。如藥物劑量穩(wěn)定，建議每3~6個月復(fù)查上述指標(biāo)。此外，需進行慢性并發(fā)癥評估，如通過頭顱CT平掃評估顱內(nèi)鈣化，通過裂

隙燈檢查評估有無白內(nèi)障。腎結(jié)石及腎鈣質(zhì)沉著癥等腎臟并發(fā)癥是甲旁減治療中

需密切關(guān)注的慢性并發(fā)癥。建議對甲旁減患者，在治療前行腎臟超聲或CT

檢查以

確定是否存在腎結(jié)石或鈣質(zhì)沉著癥，其中CT

敏感性和特異性更好，建議在有癥狀

患者中應(yīng)用；治療期間可每1~5年復(fù)查，如臨床癥狀出現(xiàn)變化，可將檢查提前。術(shù)后甲旁減的長期治療對于合并腎結(jié)石或有腎結(jié)石高危因素的甲旁減患者，其鈣劑及VitD補充

一直是患者及臨床醫(yī)生較為關(guān)注的問題。國際尿石癥聯(lián)盟(IAU)指南及目前研究指出，均衡含鈣飲食(1200mg/d)

為腎結(jié)石的保護因素，與低鈣飲食相比可顯著

減少癥狀性腎結(jié)石發(fā)生率，這可能與飲食鈣抑制食物中草酸鹽吸收有關(guān)。此外，

有研究顯示，碳酸鈣1000mgtid

、

餐中服用，雖尿鈣排泄有所增加，但尿草酸鹽排泄顯著降低，尿草酸鈣活性產(chǎn)物較基線無明顯變化；有臨床研究觀察到檸檬酸

鈣(枸櫞酸鈣)可較碳酸鈣減少慢性甲旁減患者的尿草酸鹽排泄。對于高鈣尿癥

患者，噻嗪類利尿劑在減少尿鈣排泄的同時，可減少含鈣腎結(jié)石的復(fù)發(fā)風(fēng)險。術(shù)后甲旁減的長期治療參考以上研究，建議合并腎結(jié)石或有相關(guān)高危因素的甲旁減患者采取如下措