醫(yī)院培訓課件：《加速康復外科的營養(yǎng)管理》

加速康復外科的營養(yǎng)管理

交流內容一、加速康復外科概述

二、加速康復醫(yī)療與醫(yī)改新政

三、營養(yǎng)支持在加速康復外科中的作用

四、對臨床營養(yǎng)科的再認識加(快)速康復外科Fasttracksurgery（FTS）采用有循癥醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術病人的創(chuàng)傷應激、生理、心理及營養(yǎng)等問題，從而使病人達到加速康復為目的的綜合治療方法（整合醫(yī)療）。

是精益醫(yī)療質量的重要抓手與推手！

一、加速康復外科概述FTS的國際先驅者KehletHetal2001年提出丹麥哥本哈根WllmoreDW,KehletH.Recentadvances；Managementofpatlentsinfasttracksurgery,BMJ2001;322473-476.黎介壽教授，中科院院士，與黎敖、黎磊石并稱黎氏三兄弟，原南京軍區(qū)總醫(yī)院普外研究所所長、常務副院長

在國內最早提出“加速康復外科”新理念，為國內加速康復外科的鼻祖。黎介壽國內先驅者國內最早的實踐者江志偉

教授，南京軍區(qū)總醫(yī)院普外研究所臨床營養(yǎng)病區(qū)主任。

在黎介壽院士指導下，他最早正式在國內提出“加速康復外科”新理念，他還聯(lián)合機器人微創(chuàng)手術，開創(chuàng)國內外加速康復外科的先河。

？單純直腸癌手術住院天：2007=5；2013=3；2016=1-25大出發(fā)點減少術后并發(fā)癥、減少應激；促進病人盡快康復；縮短住院時間（有利于雙向轉診）；節(jié)省醫(yī)療費用；促進腸功能恢復；?。?！事前預防，優(yōu)于事后補救遵循原則進展及現(xiàn)狀加速康復已在許多擇期手術病人中應用并取得了成功；其中以結腸切除手術最為成功，術后48h病人就可出院；病名術后住院天數(shù)結腸切除1--3乳腺部分切除1膽囊切除80%=當天髖關節(jié)置換3--4前列腺切除1--2肺葉切除1--2團隊參與人員工作主要內容實施過程三階段及應考慮的事項術前腸道準備禁食時間口服碳水化合物麻醉用藥放置鼻胃管減壓術前護理術中切口腹腔引流術中保溫輸液控制術后術后止痛術后抗生素早期飲水及進食早期下床活動早期拔除腹腔引流管早期拔除導尿管加速康復外科“五駕馬車”1、營養(yǎng)：檢測與改善病人術前營養(yǎng)，打好基礎。2、護理：術前護理教育、心理輔導，爭取積極配合3、心肺：檢查心、肺功能，并采取吹氣球、上臺階等方式予以強化4、應激：采用局麻+微創(chuàng)術等手法，盡可能減少手術應激與創(chuàng)傷等5、康復：盡早下床活動，減少瘦體組織丟失、促進血液循環(huán)營養(yǎng)不良對病人(臨床)的8大影響1

抵抗力↓致感染風險↑2

并發(fā)癥↑6

病人隱性費用(陪護)↑4

病人住院日延長8

感染風險↑、死亡率↑3

修復力↓、傷口愈合延緩7

對家庭的影響增多5

住院費用增加營養(yǎng)不良簡易識別營養(yǎng)不良凡存在以上情況者，均需進行營養(yǎng)干預。怎么辦？請營養(yǎng)會診1膳食調查：攝食量不足、偏食、禁食2體格檢查：W短期下降明顯、BMI低于正常、皮脂厚度不足、肌肉出現(xiàn)萎縮3生化檢查：EN%、RBC、HB、ALB及PA等指數(shù)低于正常。4消耗性疾?。褐卸燃耙陨蠠齻⒅匕Y肺病、高熱、手術、癌癥等。二、加速康復醫(yī)療與醫(yī)改新政分級診療促進臨床營養(yǎng)大發(fā)展分級診療制度的進一步推進，將預示著：

三級醫(yī)院大擴張時代終結，從現(xiàn)在的大小病種兼收并蓄變成專注疑難危重癥。要求：九成病人不出縣《十堰市分級診療實施辦法》十政辦發(fā)〔2016〕111號2016年底全面啟動分級診療制度建設；縣域內就診率達88%左右。2017年服務分工體系協(xié)作機制基本形成；縣域內就診率達90%左右。2020年分級診療服務能力全面提升，保障機制健全并有序開展。大病不出縣。！縣醫(yī)院的發(fā)展機遇即將到來重、急癥病人普通病人及慢性病人需要臨床營養(yǎng)治療的病人增加且集中。分級診療對三級醫(yī)院臨床營養(yǎng)的結果：結果不同危重癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率：★住院患者=40-50%；★老年患者=50%；★呼吸道疾患=45%；★炎性腸病=50%；★

惡性腫瘤=85%；★ICU、CCU=40-100%；營養(yǎng)不良患者并發(fā)癥發(fā)生率對比無并發(fā)癥非感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥總體無營養(yǎng)不良88（2513）7（194）5（141）100(2848)營養(yǎng)不良69（903）17（226）14（183）100(1312)（注：國家級三甲評審組長提供的數(shù)據(jù)）

P＜0.001無并發(fā)癥非感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥無營養(yǎng)不良6.9±0.1(2400)11.1±0.4（180）10.8±0.5（117）營養(yǎng)不良8.6±0.2（844）10.9±0.4（181）12.8±0.4（147）Notat-riskNoComplicationversusallothergroups:

foreach

P＜0.0001

住院時間與營養(yǎng)不良的關系市場趨勢為眾歸所望醫(yī)生：加速康復醫(yī)療與聯(lián)合診療的需要；患屬：療效好，時間短，費用(隱性)低等；營養(yǎng)師：有效果，有收入，達到醫(yī)患及醫(yī)院認可；醫(yī)院：加大社會影響力，還能創(chuàng)收；國家：降低醫(yī)療費用。健康中國的需要，

國家級健康基地的需要(五師查房)三、營養(yǎng)支持在加速康復醫(yī)療的作用營養(yǎng)是生命的物質基礎提示：藥物、手術、針灸、按摩等醫(yī)療手段只能為機體提供改善或修復的環(huán)境，而營養(yǎng)是疾病康復的內因，是受傷機體重建的物質原料！3大臨床長期醫(yī)囑醫(yī)療：醫(yī)療方案護理：護理級別營養(yǎng)：膳食類別？醫(yī)護嘴邊話：手術做得很好，要加強營養(yǎng)哦！營養(yǎng)支持措施術前須改善營養(yǎng)不良；術前縮短禁食；術前口服碳水化合物(不只是葡萄糖)保證腸道自身營養(yǎng)；不常規(guī)進行腸道準備；術后早期經(jīng)胃腸道營養(yǎng)。如果病人屬高齡或營養(yǎng)不良，應通過營養(yǎng)支持及促合成藥，以增加肌肉組織的合成。營養(yǎng)支持要求術前、術后均須進行營養(yǎng)評價；不達標者須營養(yǎng)干預與改善；術前的營養(yǎng)評價為首要和必須的；需進行術后營養(yǎng)評價與營養(yǎng)檢測，據(jù)營養(yǎng)狀況選擇營養(yǎng)干預。手術病人術前必須禁食嗎？大多數(shù)病人不需要術前徹夜禁食（A）無誤吸危險時：

---麻醉前2小時可飲清流質（胃排空）；

---術前6小時可半流質；不增加返流誤吸危險。2006年《歐洲圍手術期腸內營養(yǎng)支持指南》ClinNutr2006:25(2):224-244不要在“饑餓”狀態(tài)下進行手術?。⌒g前口服碳水化合物有意義嗎？對大多數(shù)手術病人是有利的（B）

--手術前夜：12.5%CHO=800ml--手術前2h：12.5%CHO=400ml優(yōu)點（A）：

--減少術后胰島素抵抗；

--減少惡心、嘔吐；

--減少口干、煩躁；

--減少術中的補液量；

--維持腸道自身營養(yǎng)及能量需求。手術后可以早期進食嗎？多數(shù)病人術后無需完全禁食，可早期進食（A）結腸切除術后數(shù)小時，可進食少量清流質（A）進食原則：

--根據(jù)胃腸道耐受性及手術類型而定；

--有些手術不需要等到腸道排氣或排便；實施過程對照（南總）類別傳統(tǒng)對照組加速康復組術前腸道準備禁食時間口服碳水化合物麻醉用藥放置鼻胃管減壓常規(guī)進行整夜常規(guī)使用鎮(zhèn)靜劑常規(guī)放置不常規(guī)進行較短（術前2h）術前2h口服12.5%CHO400ml不常規(guī)使用不常規(guī)放置術中切口腹腔引流術中保溫輸液控制常規(guī)放置減小切口不常規(guī)放置注意術中保溫嚴格控制，防止過多術后術后止痛術后抗生素早期飲水及進食早期拔除腹腔引流管早期拔除導尿管早期下床活動自控式靜脈止痛泵(PCA)3劑量*3d多模式：PCA+口服(忌阿片)手術日2劑量是（手術日可飲水及清流質）是（48h內）是（24h內）是（手術日開始）四、對臨床營養(yǎng)科的再認識臨床營養(yǎng)治療，不僅僅是吃飯的問題，還包括腸內（管飼）營養(yǎng)治療和腸外（靜脈）營養(yǎng)治療等工作?？傊荷婕安∪藸I養(yǎng)問題都是營養(yǎng)科的業(yè)務范疇！具體業(yè)務

(潛力較大)一、營養(yǎng)診評：營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)會診、營養(yǎng)評估等；二、營養(yǎng)檢測：營養(yǎng)檢查(調查、體格、生化等)、營養(yǎng)監(jiān)測等三、營養(yǎng)治療：膳食治療、腸內營養(yǎng)治療、腸外營養(yǎng)治療等；四、營養(yǎng)宣教：營養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)宣傳、營養(yǎng)科研與教學等；營養(yǎng)干預=營養(yǎng)會診+營養(yǎng)治療+營養(yǎng)咨詢指導營養(yǎng)支持遵循原則與時機原則方式能吃則吃膳食能喂則喂腸內需補才補腸外13245特殊膳食配方食品可提供的營養(yǎng)原料勻漿膳（纖維型）勻漿膳（非纖維型）乳清蛋白（優(yōu)質蛋白中的優(yōu)質蛋白）短肽（預消化型）水溶纖維素（B簇1-2-5-6-12C等）脂溶性維生素（ADEK）微量元素（鐵鋅硒…）中鏈脂肪粉、麥芽糊精、四聯(lián)菌……常見品種特殊膳食用食品原料組件目前針對臨床可提供的營養(yǎng)服務特點：常溫、長時間保存特點：超1小時應低溫保存，時長不超過48小時；粉劑術前、術后口服液計劃引進新包裝液劑合作才有未來，共贏才能共享！彼此尊重；彼此平衡；放下性格，彼此成就。共同成長，才是生存之道，工作如此