醫(yī)院培訓(xùn)課件：《危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估與安全防范措施》

危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估與安全防范措施

主要內(nèi)容一、危重患者基礎(chǔ)護(hù)理安全防范措施二、危重病人監(jiān)護(hù)安全防范措施三、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全防范措施四、危重病人治療安全防范措施五、危重病人搶救安全防范措施六、危重患者身份識別措施七、危重患者壓瘡預(yù)防措施八、危重患者跌倒、墜床預(yù)防措施九、危重患者防導(dǎo)管脫落的安全措施

十、危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全防范措施一、危重患者基礎(chǔ)護(hù)理安全防范措施1.昏迷、癱瘓等病人防止?fàn)C傷并保持肢體功能位置。

2.臥位舒適，防止壓瘡，約束用具使用妥當(dāng)，防止跌倒、墜床。

3.意識障礙、鼻飼營養(yǎng)等病人存在誤吸危險(xiǎn)的患者床邊備吸痰器。二、危重病人監(jiān)護(hù)安全防范措施

1.監(jiān)護(hù)儀器定期保養(yǎng)、校驗(yàn)，呈備用狀態(tài)。

2.及時(shí)正確處理監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警信息，不延誤病情判斷。

3.定時(shí)檢查使用中監(jiān)護(hù)儀的管道，防止脫落、受壓。

4.搶救儀器如：呼吸機(jī)使用過程中旁邊備呼吸氣囊。三、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全防范措施1.嚴(yán)格執(zhí)行危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度。

2.轉(zhuǎn)運(yùn)之前充分評估，對轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)做出預(yù)測，并與轉(zhuǎn)運(yùn)科室取得聯(lián)系，做好迎接病人的準(zhǔn)備。

3.轉(zhuǎn)運(yùn)中使用流動(dòng)監(jiān)護(hù)儀觀察生命體征，尤其在搬運(yùn)前后注意觀察血壓波動(dòng)情況。

4.根據(jù)病人需用準(zhǔn)備各種搶救藥物、搶救器械。四、危重病人治療安全防范措施1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，尤其在病人昏迷、譫妄等意識障礙情況下加強(qiáng)查對。

2.特殊藥物如血管活性藥物、抗凝藥物、降血糖藥物、化療藥物等使用時(shí)嚴(yán)格按要求使用，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整。

3.快速大量輸血時(shí)，嚴(yán)密觀察各種輸血并發(fā)癥，減少對病人的損害。

4.確保病人各輸液管道及引流管道的通暢，尤其靜脈輸注的通暢。

5.口頭搶救醫(yī)囑必須復(fù)述后方可執(zhí)行，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

五、危重病人搶救安全防范措施1.由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織、指揮搶救工作?？浦魅巍⒆o(hù)士長不在時(shí)，由值班醫(yī)生和護(hù)理人員負(fù)責(zé)。有疑難問題，立即向上級醫(yī)生報(bào)告。

2.搶救藥品、器械、用物要做到五定，保證標(biāo)簽醒目，清點(diǎn)取用方便。用后及時(shí)補(bǔ)充，每班交接清楚。

3.認(rèn)真做好搶救記錄及登記工作，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)利于提高。六、危重患者身份識別措施為了確保危重患者醫(yī)療護(hù)理安全，同時(shí)使危重患者權(quán)益及生命安全得到最大限度的保障，制定本措施。1.對所有危重患者均要進(jìn)行身份識別，護(hù)士有責(zé)任依據(jù)患者的身份證、戶口本、醫(yī)?？ǖ扔行ёC件，在各種護(hù)理文書上準(zhǔn)確填寫患者的姓名、性別、年齡等。2.無有效證件證明其身份的危重患者，要求患者本人親自填寫或監(jiān)護(hù)人填寫姓名、年齡等；對暫時(shí)無法識別身份的危重患者要在病歷上注明原因，待明確身份后再按病歷書寫規(guī)范補(bǔ)寫。3.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別危重患者身份。在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理活動(dòng)中，至少同時(shí)使用姓名、性別、床號三種方法確認(rèn)患者身份。六、危重患者身份識別措施4.對無法有效溝通的危重患者（如昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒等患者）及需要手術(shù)治療的患者，建立使用“腕帶”標(biāo)識牌，作為危重患者的識別制度，在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前要認(rèn)真核對患者“腕帶”上的信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。5.“腕帶”牌記載患者信息包括：科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷等，由病房的值班護(hù)士負(fù)責(zé)打印黏貼。6.“腕帶”牌上填寫的患者信息必須經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)兩人核對。佩戴“腕帶”標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運(yùn)良好。七、危重患者壓瘡預(yù)防措施1.對危重患者每天認(rèn)真進(jìn)行皮膚狀況的評估，并做好記錄。2.對病情允許翻身的危重患者每2-3小時(shí)翻身一次，建立翻身記錄卡，翻身后記錄時(shí)間、體位、皮膚情況，對病情不允許翻身的病人，給予臥氣墊床、使用減壓貼或局部墊氣圈。3.采取舒適臥位，平臥位抬高床頭時(shí)，不應(yīng)高于30度，需半臥位時(shí)應(yīng)做好襯墊，防止身體下滑。4.協(xié)助危重病人翻身，更換床單及衣服時(shí)，要抬起病人的身體，防止托、拉、拽等動(dòng)作。七、危重患者壓瘡預(yù)防措施5.使用搪瓷便盆時(shí)，應(yīng)抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，嚴(yán)禁使用掉瓷的便盆。6.使用石膏、夾板、牽引的危重病人，襯墊要松軟適度，尤其注意骨突出的襯墊。7.保持危重病人皮膚清潔，定時(shí)溫水擦浴，保持床單元平整、干燥、無渣，及時(shí)清理大、小便，對易出汗和大、小便失禁的病人應(yīng)及時(shí)更換床單。8.交接班時(shí)認(rèn)真交接皮膚及護(hù)理措施的執(zhí)行情況，對于Ⅰ度壓瘡的病人壓紅部位嚴(yán)禁按摩，以防加重局部組織損傷。八、危重患者跌倒、墜床預(yù)防措施

（一）對于有意識不清并躁動(dòng)不安的危重患者，應(yīng)加床檔，并要求有家屬陪伴。

1.加強(qiáng)對護(hù)理人員教育和培訓(xùn)，提高護(hù)士對高?；颊卟∏樵u估及預(yù)防策略的意識。

2.建立患者跌倒（墜床）預(yù)防及處理流程。

3.加強(qiáng)患者和家屬的教育，包括跌倒的危險(xiǎn)、最大傷害及安全活動(dòng)注意事項(xiàng)方面的教育。指導(dǎo)高?；颊咴诟淖凅w位時(shí)動(dòng)作要緩慢。讓危重患者熟悉床單位和病房的設(shè)置，能正確使用呼叫系統(tǒng)。

4.指導(dǎo)家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。

5.提供光線良好的活動(dòng)環(huán)境。夜晚巡視高?；颊邥r(shí)，不要讓病房太暗，打開夜燈或衛(wèi)生間的燈。

6.將常用物品置放于病人視野內(nèi)且易于拿取的范圍內(nèi)。便器應(yīng)倒空并置于適當(dāng)位置。

八、危重患者跌倒、墜床預(yù)防措施7.責(zé)任護(hù)士或夜班護(hù)士對有高危情況（有跌倒史、意識障礙、65歲以上老年人、服用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）危重病人按跌倒評分表進(jìn)行評分，評分大于4分填寫評分表，護(hù)理文書中有記錄，提示患者有跌倒的危險(xiǎn)性，落實(shí)預(yù)防措施。并根據(jù)病人情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估持續(xù)追蹤，強(qiáng)化教育。8.將評估情況告知家屬并簽名，留陪護(hù)監(jiān)管。注意環(huán)境安全，走廊和洗手間設(shè)防滑標(biāo)記。（二）對于極度躁動(dòng)的危重患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。

八、危重患者跌倒、墜床預(yù)防措施（三）對能在床上活動(dòng)的危重患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護(hù)士幫助。

（四）對于有可能發(fā)生病情變化的危重患者，要認(rèn)真做好健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動(dòng)作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)。

（五）教會危重患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好不要活動(dòng)，應(yīng)用信號燈告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。九、危重患者防導(dǎo)管脫落的安全措施

（一）導(dǎo)管按風(fēng)險(xiǎn)程度分三類：均要做好安全教育、加強(qiáng)固定。1.高危導(dǎo)管：氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術(shù)后）、胰管、鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管。在管道上貼標(biāo)簽。2.中危導(dǎo)管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、深靜脈置管、PICC。在管道上貼標(biāo)簽。3.低危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管、外周靜脈導(dǎo)管。在管道上貼標(biāo)簽。九、危重患者防導(dǎo)管脫落的安全措施

（二）危重患者導(dǎo)管脫落防范措施1.護(hù)理人員認(rèn)真評估危重患者意識狀態(tài)及合作程度，確定患者是否存在管路滑脫的危險(xiǎn)，對高危導(dǎo)管每班評估，中危導(dǎo)管每天評估，低危導(dǎo)管每周評估兩次。并做好記錄。2.評估有管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)，立即在危重患者床旁懸掛警示牌，告知本人及家屬，使其知曉預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合。3.根據(jù)評估結(jié)果制定防范措施，必要時(shí)在家屬同意下采取適當(dāng)?shù)募s束，做好交接班。4.加強(qiáng)危重患者的巡視，了解患者情況及檢查約束部位，并做好護(hù)理記錄，根據(jù)情況要求家屬陪伴。5.如果患者發(fā)生管路滑脫，立即報(bào)告醫(yī)生迅速采取措施，避免或減輕對患者身體的損害或?qū)p害降至最低。6.護(hù)理部定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。十、危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全防范措施

（一）轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

1.護(hù)送人員：一般為2名,其中1名必須是護(hù)士，另1名可根據(jù)病情決定由醫(yī)師或其他人員擔(dān)任。護(hù)士需具備危重病護(hù)理資格。

2.隨行設(shè)備：根據(jù)需要備血壓計(jì)、脈搏血氧儀、心電監(jiān)護(hù)。氣道管理器材（包括氣管插管及便攜式氣道吸引裝置）必要時(shí)配備除顫器。

3.隨行藥品：必備腎上腺素和抗心律失常藥。毒麻藥品和其他急救藥品應(yīng)根據(jù)患者病情準(zhǔn)備。攜帶足夠的液體和靜脈點(diǎn)滴藥物。

4.制定意外應(yīng)急預(yù)案：制定心臟驟停、嚴(yán)重心律失常、窒息等應(yīng)急處理的預(yù)案，允許受過訓(xùn)練的隨行人員在緊急情況下可按方案實(shí)施急救。十、危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全防范措施

（二）轉(zhuǎn)運(yùn)前聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)1.聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)入科室：向轉(zhuǎn)入科室通報(bào)患者的病情和后續(xù)治療必備的設(shè)備和藥品，通報(bào)患者到達(dá)的預(yù)計(jì)時(shí)間。2.及時(shí)通知其他隨行人員（如護(hù)工、電梯管理人員等），以便及時(shí)配合轉(zhuǎn)運(yùn)。（三）轉(zhuǎn)運(yùn)前患者的處理

1.帶有氣管插管的患者，出發(fā)前需將插管固定牢靠，檢查插管深度．必要時(shí)重新標(biāo)定。2.檢查人工呼吸機(jī)，如原使用的通氣模式在接收科室或轉(zhuǎn)運(yùn)途中無法獲得，轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)更換通氣模式，并保證患者病情平穩(wěn)。如替代通氣條件無法確保安全．則需重新評價(jià)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)和利益，重新決定轉(zhuǎn)運(yùn)與否。3.循環(huán)功能不穩(wěn)定的患者擬積極復(fù)蘇治療，待血壓基本穩(wěn)定時(shí)方可轉(zhuǎn)運(yùn)。十、危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全防范措施

（四）轉(zhuǎn)運(yùn)中的監(jiān)護(hù)和生命支持

1.轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)護(hù)：需定時(shí)監(jiān)測外周血壓、脈率與呼吸。盡可能實(shí)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和持續(xù)氧飽和度監(jiān)側(cè)。

2.轉(zhuǎn)運(yùn)中呼吸支持：根據(jù)病情需要選用簡易呼吸器或便攜式呼吸器提供呼吸支持，機(jī)械通氣參數(shù)盡可能與轉(zhuǎn)運(yùn)前保持一致。

3.轉(zhuǎn)運(yùn)中循環(huán)支持：循環(huán)功能不穩(wěn)定的患者，轉(zhuǎn)運(yùn)中宜應(yīng)用輸液泵和微量泵，盡可能保證液體