2024版雙向轉診醫(yī)療責任與權益合同3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版雙向轉診醫(yī)療責任與權益合同本合同目錄一覽1.定義與解釋1.1雙向轉診1.2責任1.3權益2.合同雙方信息2.1轉診機構信息2.2被轉診機構信息3.轉診流程3.1轉診申請3.2轉診審核3.3轉診通知3.4轉診實施4.責任劃分4.1轉診機構責任4.2被轉診機構責任5.責任賠償5.1責任賠償原則5.2責任賠償范圍5.3責任賠償程序6.權益保障6.1醫(yī)療服務權益6.2診療方案權益6.3費用結算權益7.費用結算7.1費用結算標準7.2費用結算流程7.3費用結算爭議解決8.保密與隱私8.1信息保密原則8.2隱私保護措施9.合同期限9.1合同起始日期9.2合同終止日期10.合同解除與終止10.1合同解除條件10.2合同終止條件11.違約責任11.1違約責任原則11.2違約責任范圍11.3違約責任承擔12.爭議解決12.1爭議解決方式12.2爭議解決程序13.適用法律14.其他條款第一部分：合同如下：1.定義與解釋1.1雙向轉診本合同所指雙向轉診，是指轉診機構根據患者病情需要，將患者轉至具有相應診療能力的被轉診機構接受進一步治療或康復服務的醫(yī)療行為。1.2責任本合同所指責任，是指合同雙方在履行合同過程中，因自身原因導致合同未能履行或者造成對方損失的，應當承擔的相應法律責任。1.3權益本合同所指權益，是指合同雙方在履行合同過程中，根據合同約定所享有的合法權益。2.合同雙方信息2.1轉診機構信息轉診機構名稱：________________轉診機構地址：________________轉診機構聯系方式：________________2.2被轉診機構信息被轉診機構名稱：________________被轉診機構地址：________________被轉診機構聯系方式：________________3.轉診流程3.1轉診申請轉診機構應當向被轉診機構提交書面轉診申請，包括患者基本信息、病情描述、轉診原因、治療方案等。3.2轉診審核被轉診機構收到轉診申請后，應當在規(guī)定時間內完成審核，對符合轉診條件的，予以同意轉診。3.3轉診通知被轉診機構同意轉診后，應及時通知患者及其家屬，并告知轉診時間、地點等相關事宜。3.4轉診實施患者按照被轉診機構通知的時間、地點，前往接受治療或康復服務。4.責任劃分4.1轉診機構責任轉診機構負責對患者進行初步診斷，確定轉診必要性，并向被轉診機構提交符合規(guī)定的轉診申請。4.2被轉診機構責任被轉診機構負責對患者進行進一步診療，確?；颊叩玫胶线m的醫(yī)療服務，并對轉診過程中的醫(yī)療風險承擔責任。5.責任賠償5.1責任賠償原則合同雙方應當依法承擔相應的責任，因自身原因造成對方損失的，應當承擔相應的賠償責任。5.2責任賠償范圍責任賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費用、誤工費、護理費、交通費等。5.3責任賠償程序發(fā)生責任賠償事項時，雙方應當協商解決，協商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。6.權益保障6.1醫(yī)療服務權益合同雙方享有依法獲得醫(yī)療服務的權益，包括但不限于診斷、治療、康復等。6.2診療方案權益合同雙方有權了解和選擇診療方案，并享有知情同意權。6.3費用結算權益合同雙方享有依法結算醫(yī)療費用的權益，包括但不限于醫(yī)療保險報銷、自費結算等。8.保密與隱私8.1信息保密原則合同雙方對本合同內容及相關信息負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露。8.2隱私保護措施合同雙方采取必要的技術和管理措施，確?；颊邆€人信息的安全，防止未經授權的訪問、披露、篡改或破壞。9.合同期限9.1合同起始日期本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。9.2合同終止日期本合同期限為____年，自合同生效之日起計算。10.合同解除與終止10.1合同解除條件（1）一方嚴重違約，經對方書面通知后，在合理期限內仍未糾正的；（2）發(fā)生不可抗力事件，導致合同無法繼續(xù)履行的；（3）法律法規(guī)或政策變化，使合同無法繼續(xù)履行的。10.2合同終止條件合同期限屆滿，合同自然終止。11.違約責任11.1違約責任原則合同一方違反本合同約定，給對方造成損失的，應當承擔相應的違約責任。11.2違約責任范圍違約責任范圍包括但不限于：（1）賠償對方因此遭受的直接經濟損失；（2）支付對方因違約而產生的合理費用；（3）承擔因違約而產生的其他法律責任。11.3違約責任承擔違約方應當立即采取補救措施，減少對方損失，并按照約定承擔違約責任。12.爭議解決12.1爭議解決方式合同雙方發(fā)生爭議，應友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。12.2爭議解決程序爭議解決過程中，雙方應保持良好溝通，積極配合，確保爭議得到及時、公正的處理。13.適用法律本合同適用中華人民共和國法律。14.其他條款14.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.2本合同未盡事宜，雙方可另行協商解決，并簽訂補充協議。14.3本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，如有修改，需雙方共同簽署書面文件。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方的定義與范圍1.1第三方的定義本合同所指第三方，是指在合同履行過程中，為協助合同雙方完成合同目的，經合同雙方同意，參與合同相關活動的獨立第三方。1.2第三方的范圍（1）醫(yī)療中介機構：為轉診提供信息對接、服務協調等中介服務的機構；（2）醫(yī)療評估機構：對轉診機構或被轉診機構的服務質量進行評估的機構；（3）法律顧問：為合同雙方提供法律咨詢、風險評估等法律服務的專業(yè)人士；（4）其他為合同履行提供協助的第三方。2.第三方的職責與權利2.1第三方的職責（1）按照合同約定，為合同雙方提供必要的協助；（2）對合同履行過程中的信息進行保密；（3）遵守相關法律法規(guī)，確保其行為的合法性；（4）及時向合同雙方通報相關信息。2.2第三方的權利（1）獲得合同雙方提供的必要信息；（2）根據合同約定，收取相應的服務費用；（3）對合同履行過程中的問題提出建議；（4）在合同履行過程中，享有相應的合法權益。3.第三方介入的條件與程序3.1第三方介入的條件（1）合同雙方一致同意；（2）第三方具備完成合同協助所需的能力和條件；（3）第三方同意遵守本合同的約定。3.2第三方介入的程序（1）合同雙方協商確定第三方介入的具體事項；（2）合同雙方與第三方簽訂書面協議，明確各方的權利、義務和責任；（3）第三方按照協議約定履行職責。4.第三方與其他各方的劃分說明4.1第三方與合同雙方的關系第三方與合同雙方是合作關系，第三方協助合同雙方完成合同目的，但不承擔合同本身的義務。4.2第三方與轉診機構的關系第三方與轉診機構之間不存在合同關系，第三方僅協助轉診機構完成轉診工作。4.3第三方與被轉診機構的關系第三方與被轉診機構之間不存在合同關系，第三方僅協助被轉診機構完成接收轉診患者的工作。5.第三方的責任限額5.1第三方的責任限額（1）根據第三方與合同雙方簽訂的協議，約定具體的責任限額；（2）如協議未約定，則按照相關法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。5.2責任限額的承擔第三方責任限額的承擔方式如下：（1）第三方自身承擔；（2）第三方與合同雙方共同承擔。6.第三方的退出與替代6.1第三方的退出第三方在合同履行過程中，如因自身原因無法繼續(xù)履行職責，應提前通知合同雙方，并協助合同雙方尋找替代第三方。6.2第三方的替代合同雙方可共同協商，選擇新的第三方替代原第三方，并簽訂新的協議。7.第三方介入的其他事項7.1第三方介入的費用第三方介入的費用由合同雙方協商確定，并按照協議約定支付。7.2第三方介入的期限第三方介入的期限由合同雙方協商確定，并在協議中予以明確。7.3第三方介入的效果第三方介入的效果由合同雙方共同評估，如不符合預期，可協商解決或終止第三方介入。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.雙方主體資格證明文件要求：提供雙方合法有效的營業(yè)執(zhí)照、組織機構代碼證、法定代表人身份證明等文件。說明：證明雙方具備簽訂本合同的主體資格。2.雙方簽字或蓋章的合同文本要求：合同文本需清晰、完整，雙方簽字或蓋章齊全。說明：作為合同生效的書面憑證。3.雙方聯系方式變更通知要求：雙方應及時通知對方變更后的聯系方式。說明：確保雙方能夠及時溝通，履行合同義務。4.雙方協商達成的補充協議要求：補充協議需明確雙方的權利、義務和責任。說明：對合同內容進行補充或修改。5.雙方簽字或蓋章的轉診申請表要求：轉診申請表需完整填寫，雙方簽字或蓋章齊全。說明：作為轉診行為發(fā)生的依據。6.雙方簽字或蓋章的醫(yī)療費用結算單要求：醫(yī)療費用結算單需詳細列明費用項目和金額，雙方簽字或蓋章齊全。說明：作為醫(yī)療費用結算的憑證。7.雙方簽字或蓋章的爭議解決協議要求：爭議解決協議需明確爭議解決方式和程序。說明：作為解決爭議的依據。8.第三方提供的評估報告、咨詢意見等要求：第三方提供的文件需真實、客觀、合法。說明：作為第三方介入行為的依據。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為違約方未按時提交轉診申請或提供虛假信息；違約方未按時履行轉診或接受轉診；違約方未按約定支付醫(yī)療費用；違約方泄露患者個人信息；違約方違反保密協議；違約方未按約定履行其他合同義務。2.責任認定標準違約方應根據違約行為對守約方造成的實際損失進行賠償；賠償金額應包括直接經濟損失和合理費用；違約方應承擔相應的違約責任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。示例說明：若違約方未按時提交轉診申請，導致患者錯過最佳治療時機，造成患者病情加重，違約方應賠償守約方因此遭受的直接經濟損失和合理費用；若違約方泄露患者個人信息，給患者造成名譽損害，違約方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于賠償患者名譽損失和精神損害撫慰金。全文完。2024版雙向轉診醫(yī)療責任與權益合同1本合同目錄一覽1.雙向轉診醫(yī)療機構及患者信息1.1醫(yī)療機構資質證明1.2患者基本信息1.3雙向轉診原因及病情描述2.雙向轉診流程及時間2.1轉診申請及審批2.2轉診時間安排2.3轉診地點及聯系方式3.雙向轉診醫(yī)療服務內容3.1醫(yī)療診斷與治療3.2手術及介入治療3.3康復治療及護理3.4特需醫(yī)療服務4.雙向轉診醫(yī)療費用及支付方式4.1醫(yī)療費用構成4.2費用支付方式4.3保險報銷及結算5.雙向轉診醫(yī)療責任5.1醫(yī)療機構責任5.2醫(yī)師責任5.3患者責任6.雙向轉診醫(yī)療權益6.1患者知情權6.2患者選擇權6.3患者隱私權6.4患者投訴權7.雙向轉診醫(yī)療糾紛處理7.1醫(yī)療糾紛認定7.2醫(yī)療糾紛處理流程7.3醫(yī)療糾紛調解及仲裁8.雙向轉診合同變更及解除8.1合同變更8.2合同解除9.雙向轉診合同生效及終止9.1合同生效條件9.2合同終止條件10.雙向轉診合同其他約定10.1合同附件10.2合同解釋10.3合同爭議解決11.雙向轉診合同簽署及備案11.1合同簽署11.2合同備案12.雙向轉診合同附件12.1雙向轉診申請表12.2醫(yī)療費用清單12.3雙向轉診協議書13.雙向轉診合同解釋及爭議解決13.1合同解釋13.2爭議解決14.雙向轉診合同其他事項14.1合同附件14.2合同解釋14.3爭議解決第一部分：合同如下：1.雙向轉診醫(yī)療機構及患者信息1.1醫(yī)療機構資質證明（1）本合同雙方，甲方為具有合法資質的醫(yī)療機構，乙方為患者。（2）甲方須提供有效的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療機構等級證書等相關資質證明文件。1.2患者基本信息（1）乙方須提供真實、完整的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼等。（2）乙方須提供相關病史、既往治療記錄等資料，以便甲方進行病情評估和制定治療方案。1.3雙向轉診原因及病情描述（1）乙方因病情需要，經甲方評估，需進行雙向轉診。（2）乙方病情描述須詳細、準確，包括癥狀、體征、輔助檢查結果等。2.雙向轉診流程及時間2.1轉診申請及審批（1）乙方須向甲方提出轉診申請，并提供相關病情資料。（2）甲方在接到轉診申請后，對乙方病情進行評估，并在規(guī)定時間內完成審批。2.2轉診時間安排（1）甲方根據乙方病情，合理安排轉診時間，確?；颊呒皶r得到治療。（2）轉診時間需提前告知乙方，以便乙方做好相關準備。2.3轉診地點及聯系方式（1）甲方指定乙方轉診至的醫(yī)療機構地址、聯系方式等信息。（2）乙方在轉診前，需確認轉診地點及聯系方式無誤。3.雙向轉診醫(yī)療服務內容3.1醫(yī)療診斷與治療（1）乙方在轉診至甲方指定的醫(yī)療機構后，將接受相應的醫(yī)療診斷與治療。（2）甲方指定的醫(yī)療機構將按照醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療服務。3.2手術及介入治療（1）如需進行手術或介入治療，乙方需在知情同意的前提下，簽署相關手術同意書。（2）手術及介入治療費用按實際發(fā)生計算。3.3康復治療及護理（1）乙方在治療期間，將接受康復治療及護理服務。（2）康復治療及護理費用按實際發(fā)生計算。3.4特需醫(yī)療服務（1）如乙方有特殊需求，可申請?zhí)匦栳t(yī)療服務。（2）特需醫(yī)療服務費用按實際發(fā)生計算。4.雙向轉診醫(yī)療費用及支付方式4.1醫(yī)療費用構成（1）醫(yī)療費用包括診斷費、治療費、藥品費、檢查費、手術費、康復費等。（2）具體費用項目及標準，以實際發(fā)生為準。4.2費用支付方式（1）乙方可根據自身情況選擇現金、銀行轉賬、醫(yī)保報銷等支付方式。（2）甲方指定的醫(yī)療機構將提供規(guī)范的收費票據。5.雙向轉診醫(yī)療責任5.1醫(yī)療機構責任（1）甲方指定的醫(yī)療機構須確保醫(yī)療服務的安全性、有效性。（2）如因醫(yī)療機構原因導致乙方病情加重或出現意外，甲方承擔相應責任。5.2醫(yī)師責任（1）甲方指定的醫(yī)師須遵守醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、細致的治療。（2）如因醫(yī)師原因導致乙方病情加重或出現意外，甲方承擔相應責任。5.3患者責任（1）乙方須遵守醫(yī)療機構的各項規(guī)章制度，積極配合治療。（2）如因乙方自身原因導致病情加重或出現意外，乙方自行承擔責任。6.雙向轉診醫(yī)療權益6.1患者知情權（1）乙方有權了解自己的病情、治療方案及醫(yī)療費用等信息。（2）甲方指定的醫(yī)療機構須尊重乙方的知情權，及時告知相關事宜。6.2患者選擇權（1）乙方有權選擇適合自己的治療方案和醫(yī)療服務。（2）甲方指定的醫(yī)療機構須尊重乙方的選擇權，提供多樣化服務。6.3患者隱私權（1）乙方個人信息及病情資料須嚴格保密。（2）甲方指定的醫(yī)療機構須遵守相關法律法規(guī)，保護患者隱私權。6.4患者投訴權（1）乙方有權對醫(yī)療服務提出投訴和建議。（2）甲方指定的醫(yī)療機構須設立投訴渠道，及時處理患者投訴。8.雙向轉診合同變更及解除8.1合同變更（1）本合同在履行過程中，如遇特殊情況，經雙方協商一致，可對合同內容進行變更。（2）變更后的合同條款作為本合同的補充部分，與本合同具有同等法律效力。8.2合同解除a.一方嚴重違反合同約定，經另一方書面通知后，仍未糾正；b.因不可抗力等原因，致使合同無法履行；c.雙方協商一致解除合同。（2）合同解除后，雙方應立即停止履行合同義務，并就合同解除后的善后事宜進行協商處理。9.雙向轉診合同生效及終止9.1合同生效條件（1）本合同經雙方簽字（或蓋章）后生效。（2）本合同自生效之日起，對雙方具有法律約束力。9.2合同終止條件（1）本合同在履行完畢后自動終止。（2）根據第八條所述的合同解除條件，本合同可被提前終止。10.雙向轉診合同其他約定10.1合同附件（1）本合同附件作為合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。（2）附件包括但不限于：轉診申請表、醫(yī)療費用清單、雙向轉診協議書等。10.2合同解釋（1）本合同的解釋權歸甲方所有。（2）如對本合同內容有爭議，應按本合同條款進行解釋。10.3合同爭議解決（1）雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議，應通過友好協商解決。（2）協商不成的，可提交甲方所在地的人民法院訴訟解決。11.雙向轉診合同簽署及備案11.1合同簽署（1）本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。（2）簽署合同前，雙方應仔細閱讀合同內容，確保理解并同意所有條款。11.2合同備案（1）本合同簽署后，雙方應將合同副本報送相關主管部門備案。（2）備案手續(xù)按照相關規(guī)定辦理。12.雙向轉診合同附件12.1雙向轉診申請表（1）乙方需填寫完整的雙向轉診申請表，并簽字（或蓋章）。（2）申請表內容包括：患者基本信息、病情描述、轉診原因等。12.2醫(yī)療費用清單（1）醫(yī)療費用清單詳細列明乙方在轉診期間發(fā)生的各項醫(yī)療費用。（2）費用清單經乙方確認無誤后，作為醫(yī)療費用結算依據。12.3雙向轉診協議書（1）雙向轉診協議書由甲方指定的醫(yī)療機構與乙方簽署，明確雙方的權利和義務。（2）協議書內容應包括：醫(yī)療服務內容、費用結算、責任劃分等。13.雙向轉診合同解釋及爭議解決13.1合同解釋（1）本合同的解釋權歸甲方所有。（2）如對本合同內容有爭議，應按本合同條款進行解釋。13.2爭議解決（1）雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議，應通過友好協商解決。（2）協商不成的，可提交甲方所在地的人民法院訴訟解決。14.雙向轉診合同其他事項14.1合同附件（1）本合同附件作為合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。（2）附件包括但不限于：轉診申請表、醫(yī)療費用清單、雙向轉診協議書等。14.2合同解釋（1）本合同的解釋權歸甲方所有。（2）如對本合同內容有爭議，應按本合同條款進行解釋。14.3爭議解決（1）雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議，應通過友好協商解決。（2）協商不成的，可提交甲方所在地的人民法院訴訟解決。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方介入的概念及范圍1.1第三方介入的定義本合同中，第三方介入指在雙方履行本合同過程中，由非甲乙雙方的第三方機構或個人提供的協助、咨詢、服務或其他形式的支持。1.2第三方介入的范圍a.轉診中介服務；b.保險理賠服務；c.法務咨詢；d.質量監(jiān)控；e.技術支持。2.第三方介入的引入及協商2.1引入第三方甲方或乙方在履行本合同過程中，如認為有必要引入第三方，應提前與對方協商，并獲得對方的書面同意。2.2協商內容協商內容應包括第三方的資質、服務內容、費用、責任劃分等。3.第三方介入的職責及權利3.1第三方的職責a.嚴格按照合同約定提供專業(yè)服務；b.保守秘密，不得泄露合同雙方的信息；c.及時向合同雙方通報服務進展情況。3.2第三方的權利第三方的權利包括：a.獲取合同雙方提供的必要信息；b.根據合同約定獲得報酬；c.在合同范圍內，對服務過程中的問題提出建議和解決方案。4.第三方介入的費用及支付4.1費用構成第三方介入的費用包括但不限于服務費、咨詢費、差旅費等。4.2支付方式第三方介入的費用由合同雙方按照協商一致的方式支付。5.第三方的責任限額5.1責任限額的定義本合同中，第三方的責任限額指第三方在履行本合同過程中，因自身原因造成損失，對合同雙方承擔的最高賠償責任。5.2責任限額的確定第三方的責任限額由合同雙方在引入第三方時協商確定，并在合同中明確。5.3超出責任限額的處理如第三方在履行本合同過程中，因自身原因造成損失，超出責任限額的部分，由合同雙方根據實際情況協商處理。6.第三方與其他各方的劃分說明6.1第三方與甲方的關系第三方與甲方的關系為服務關系，甲方為服務需求方。6.2第三方與乙方的關系第三方與乙方的關系為服務關系，乙方為服務接受方。6.3第三方與其他方的責任劃分第三方在履行本合同過程中，對其他方的責任由合同雙方自行協商，并在合同中明確。7.第三方介入的合同終止7.1第三方介入的合同終止條件a.第三方無法繼續(xù)履行合同義務；b.雙方協商一致解除合同；c.合同約定的其他終止條件。7.2終止后的處理合同終止后，第三方應按照合同約定，妥善處理相關事宜，并退還已收取的費用。8.第三方介入的爭議解決8.1爭議解決方式第三方介入過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協商解決。8.2爭議解決機構協商不成的，可提交甲方所在地的人民法院訴訟解決。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.雙向轉診申請表要求：填寫患者基本信息、病情描述、轉診原因等，并由患者簽字（或蓋章）。說明：申請表用于記錄患者轉診的基本信息，作為合同附件。2.醫(yī)療費用清單要求：詳細列明患者在轉診期間發(fā)生的各項醫(yī)療費用，包括診斷費、治療費、藥品費等。說明：費用清單用于結算醫(yī)療費用，確?；颊吡私鈱嶋H發(fā)生的費用。3.雙向轉診協議書要求：由甲方指定的醫(yī)療機構與乙方簽署，明確雙方的權利和義務。說明：協議書是雙方履行合同的重要依據，對雙方具有約束力。4.第三方服務協議要求：明確第三方提供服務的具體內容、費用、責任劃分等。說明：第三方服務協議是第三方介入合同的重要組成部分，確保第三方履行義務。5.醫(yī)療機構資質證明要求：提供有效的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療機構等級證書等相關資質證明文件。說明：資質證明用于證明醫(yī)療機構具備合法資質，為患者提供醫(yī)療服務。6.患者基本信息表要求：填寫患者姓名、性別、年齡、身份證號碼等基本信息。說明：基本信息表用于記錄患者的基本信息，便于醫(yī)療機構了解患者情況。7.病情評估報告要求：由甲方指定的醫(yī)療機構出具，詳細描述患者的病情及治療方案。說明：病情評估報告用于評估患者病情，為轉診提供依據。8.醫(yī)療費用結算單要求：詳細列明患者的醫(yī)療費用及支付情況。說明：結算單用于結算醫(yī)療費用，確?；颊吡私赓M用支付情況。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：a.甲方違約：未按合同約定提供醫(yī)療服務；未按時完成轉診審批；未提供真實、準確的病情評估報告；違反保密義務，泄露患者信息。b.乙方違約：未按時提交轉診申請；提供虛假病情信息；未按合同約定支付醫(yī)療費用；違反保密義務，泄露醫(yī)療機構信息。2.責任認定標準：a.甲方違約責任認定：甲方未按時提供醫(yī)療服務，應承擔違約責任，賠償乙方因此遭受的損失。甲方未提供真實、準確的病情評估報告，應承擔違約責任，賠償乙方因此遭受的損失。甲方泄露患者信息，應承擔違約責任，賠償乙方因此遭受的損失。b.乙方違約責任認定：乙方未按時提交轉診申請，應承擔違約責任，賠償甲方因此遭受的損失。乙方提供虛假病情信息，應承擔違約責任，賠償甲方因此遭受的損失。乙方未按合同約定支付醫(yī)療費用，應承擔違約責任，賠償甲方因此遭受的損失。乙方泄露醫(yī)療機構信息，應承擔違約責任，賠償甲方因此遭受的損失。3.違約示例說明：a.甲方違約示例：甲方在接到乙方轉診申請后，未在規(guī)定時間內完成審批，導致乙方患者延誤治療。甲方應承擔違約責任，賠償乙方因此遭受的損失。b.乙方違約示例：乙方在轉診申請中提供虛假病情信息，導致甲方指定的醫(yī)療機構誤診。乙方應承擔違約責任，賠償甲方因此遭受的損失。全文完。2024版雙向轉診醫(yī)療責任與權益合同2本合同目錄一覽1.1合同訂立依據1.2合同雙方基本信息1.3合同有效期1.4合同簽訂時間及地點2.1雙向轉診定義2.2轉診流程2.3轉診條件2.4轉診醫(yī)療機構3.1轉診醫(yī)療機構責任3.1.1醫(yī)療服務責任3.1.2醫(yī)療質量安全責任3.1.3醫(yī)療費用責任4.1轉診患者權益4.1.1信息保密權4.1.2醫(yī)療服務選擇權4.1.3醫(yī)療費用知情權5.1轉診費用承擔5.1.1轉診費用構成5.1.2費用結算方式5.1.3費用報銷流程6.1醫(yī)療糾紛處理6.1.1醫(yī)療糾紛處理原則6.1.2醫(yī)療糾紛處理流程6.1.3醫(yī)療糾紛處理結果7.1違約責任7.1.1違約行為認定7.1.2違約責任承擔8.1合同解除8.1.1合同解除條件8.1.2合同解除程序8.1.3合同解除后的處理9.1爭議解決方式9.1.1爭議解決原則9.1.2爭議解決途徑10.1合同生效10.1.1合同生效條件10.1.2合同生效時間11.1合同附件11.1.1附件一：雙向轉診申請表11.1.2附件二：醫(yī)療費用清單11.1.3附件三：其他相關文件12.1合同修訂12.1.1合同修訂程序12.1.2合同修訂生效13.1合同解除13.1.1合同解除條件13.1.2合同解除程序13.1.3合同解除后的處理14.1合同終止14.1.1合同終止條件14.1.2合同終止程序14.1.3合同終止后的處理第一部分：合同如下：1.1合同訂立依據1.1.1本合同依據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)療機構管理條例》及相關法律法規(guī)訂立。1.1.2本合同依據《雙向轉診醫(yī)療責任與權益管理規(guī)定》等規(guī)范性文件制定。1.2合同雙方基本信息1.2.1轉診醫(yī)療機構名稱：[醫(yī)療機構全稱]1.2.2轉診醫(yī)療機構地址：[醫(yī)療機構地址]1.2.3轉診醫(yī)療機構法定代表人：[法定代表人姓名]1.2.4轉診醫(yī)療機構聯系方式：[聯系電話]1.2.5患者姓名：[患者姓名]1.2.6患者身份證號碼：[患者身份證號碼]1.2.7患者聯系方式：[聯系電話]1.3合同有效期1.3.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。1.3.2本合同有效期為[有效期限]，自合同生效之日起至[終止日期]止。1.4合同簽訂時間及地點1.4.1本合同于[簽訂時間]在[簽訂地點]簽訂。2.1雙向轉診定義2.1.1雙向轉診是指患者根據病情需要，由基層醫(yī)療機構向上級醫(yī)療機構轉診，或由上級醫(yī)療機構向基層醫(yī)療機構轉診的醫(yī)療行為。2.2轉診流程2.2.1患者向基層醫(yī)療機構提出轉診申請。2.2.2基層醫(yī)療機構對患者的病情進行評估，認為需要上級醫(yī)療機構診療的，填寫轉診申請表。2.2.3轉診申請表經上級醫(yī)療機構審核同意后，由基層醫(yī)療機構安排患者轉診。2.3轉診條件2.3.1患者病情需要上級醫(yī)療機構診療。2.3.2患者同意轉診。2.3.3轉診申請符合上級醫(yī)療機構規(guī)定的條件。2.4轉診醫(yī)療機構2.4.1轉出醫(yī)療機構：[基層醫(yī)療機構名稱]2.4.2轉入醫(yī)療機構：[上級醫(yī)療機構名稱]3.1轉診醫(yī)療機構責任3.1.1醫(yī)療服務責任：轉診醫(yī)療機構應提供符合醫(yī)療規(guī)范的服務，確保患者在接受轉診治療期間得到合理的醫(yī)療救治。3.1.2醫(yī)療質量安全責任：轉診醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量安全管理制度，確保醫(yī)療質量和安全。3.1.3醫(yī)療費用責任：轉診醫(yī)療機構應按照國家規(guī)定和收費標準收取醫(yī)療費用，并確保醫(yī)療費用的合理性和透明度。4.1轉診患者權益4.1.1信息保密權：轉診醫(yī)療機構應保護患者的隱私，不得泄露患者個人信息。4.1.2醫(yī)療服務選擇權：患者有權選擇適合自己的醫(yī)療服務，轉診醫(yī)療機構應尊重患者的選擇權。4.1.3醫(yī)療費用知情權：患者有權了解醫(yī)療費用的構成和收費標準，轉診醫(yī)療機構應提供清晰的費用清單。5.1轉診費用承擔5.1.1轉診費用構成：包括但不限于診斷費、治療費、藥品費、檢查費等。5.1.2費用結算方式：按照國家規(guī)定和收費標準，通過銀行轉賬、現金等方式結算。5.1.3費用報銷流程：患者可按照相關報銷規(guī)定，向醫(yī)保部門申請報銷。6.1醫(yī)療糾紛處理6.1.1醫(yī)療糾紛處理原則：遵循公平、公正、公開、及時的原則。6.1.2醫(yī)療糾紛處理流程：患者可向轉診醫(yī)療機構提出醫(yī)療糾紛處理申請，轉診醫(yī)療機構應在規(guī)定時間內進行調查處理。6.1.3醫(yī)療糾紛處理結果：處理結果應書面通知患者，并采取有效措施解決糾紛。7.1違約責任7.1.1違約行為認定：包括但不限于未按約定提供醫(yī)療服務、未按約定收取費用、泄露患者隱私等。7.1.2違約責任承擔：違約方應承擔相應的違約責任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。8.1合同解除8.1.1合同解除條件8.1.1.1患者或轉診醫(yī)療機構因不可抗力導致合同無法履行。8.1.1.2患者病情發(fā)生變化，經雙方協商一致，認為不再需要轉診服務。8.1.1.3合同中約定的解除條件成就。8.1.2合同解除程序8.1.2.1雙方協商一致，簽訂合同解除協議。8.1.2.2一方提出解除合同，另一方同意，并簽訂合同解除協議。8.1.2.3合同解除協議應明確解除日期、解除原因、雙方權利義務等。8.1.3合同解除后的處理8.1.3.1雙方應按照合同解除協議處理已發(fā)生的醫(yī)療費用。8.1.3.2雙方應妥善處理醫(yī)療資料和病歷，確保患者隱私不被泄露。8.1.3.3雙方應按照法律法規(guī)和合同約定處理解除合同后的其他事宜。9.1爭議解決方式9.1.1爭議解決原則：遵循自愿、公平、公正的原則。9.1.2爭議解決途徑9.1.2.1雙方協商：在爭議發(fā)生后，雙方應積極協商解決爭議。9.1.2.2仲裁：雙方未能協商一致的，可申請仲裁委員會仲裁。9.1.2.3訴訟：雙方未能通過仲裁解決的，可依法向人民法院提起訴訟。10.1合同生效10.1.1合同生效條件10.1.1.1合同雙方已簽字（或蓋章）。10.1.1.2合同內容符合法律法規(guī)和相關規(guī)定。10.1.1.3合同已按約定交付。10.1.2合同生效時間10.1.2.1合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。11.1合同附件11.1.1附件一：雙向轉診申請表11.1.2附件二：醫(yī)療費用清單11.1.3附件三：其他相關文件12.1合同修訂12.1.1合同修訂程序12.1.1.1合同修訂需經雙方協商一致。12.1.1.2合同修訂應書面通知對方。12.1.1.3合同修訂自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.2合同修訂生效12.2.1合同修訂后的內容作為原合同的補充部分。12.2.2合同修訂后的內容與原合同有沖突的，以修訂后的內容為準。13.1合同解除13.1.1合同解除條件13.1.1.1雙方協商一致解除合同。13.1.1.2合同中約定的解除條件成就。13.2合同解除程序13.2.1雙方簽訂合同解除協議。13.2.2一方提出解除合同，另一方同意，并簽訂合同解除協議。13.3合同解除后的處理13.3.1雙方應按照合同解除協議處理已發(fā)生的醫(yī)療費用。13.3.2雙方應妥善處理醫(yī)療資料和病歷，確保患者隱私不被泄露。13.3.3雙方應按照法律法規(guī)和合同約定處理解除合同后的其他事宜。14.1合同終止14.1.1合同終止條件14.1.1.1合同期限屆滿。14.1.1.2合同解除。14.1.1.3雙方協商一致終止合同。14.2合同終止程序14.2.1雙方簽訂合同終止協議。14.2.2一方提出終止合同，另一方同意，并簽訂合同終止協議。14.3合同終止后的處理14.3.1雙方應按照合同終止協議處理已發(fā)生的醫(yī)療費用。14.3.2雙方應妥善處理醫(yī)療資料和病歷，確?；颊唠[私不被泄露。14.3.3雙方應按照法律法規(guī)和合同約定處理終止合同后的其他事宜。第二部分：第三方介入后的修正15.1第三方介入的定義15.1.1第三方介入是指在合同履行過程中，經甲乙雙方協商一致，允許的除甲乙雙方以外的第三方參與合同相關事務的行為。15.2第三方介入的類型15.2.1中介方：為甲乙雙方提供信息溝通、協調服務的第三方。15.2.2監(jiān)理方：對合同履行過程進行監(jiān)督、管理的第三方。15.2.3技術支持方：為合同履行提供專業(yè)技術支持的第三方。15.3第三方介入的條件15.3.1第三方介入需經甲乙雙方書面同意。15.3.2第三方介入應具備相應的資質和能力。15.3.3第三方介入應遵守國家法律法規(guī)和合同約定。16.1甲乙雙方增加的額外條款16.1.1第三方介入的同意：甲乙雙方應在合同中明確約定第三方介入的具體內容、范圍和方式。16.1.2第三方介入的職責：明確第三方在合同履行過程中的具體職責和義務。16.1.3第三方介入的費用承擔：約定第三方介入所產生的費用由哪一方承擔或按比例分擔。17.1第三方的責任限額17.1.1第三方責任限額：甲乙雙方應在合同中約定第三方介入的責任限額，包括但不限于賠償金額、違約責任等。17.1.2責任限額的計算方法：可根據第三方介入的性質、范圍、預期收益等因素，協商確定責任限額的計算方法。18.1第三方的責權利18.1.1責任：第三方應按照合同約定和法律法規(guī)履行其職責，對因自身原因造成的損失承擔相應責任。18.1.2權利：第三方有權要求甲乙雙方提供必要的協助和配合，有權在合同履行過程中提出合理建議。18.1.3利益：第三方有權獲得其介入行為所應得的報酬。19.1第三方與其他各方的劃分說明19.1.1第三方與甲方的劃分：第三方僅對