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文檔簡(jiǎn)介

ICS

CCS

CI

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CIXXX-2023

冠心病防治一體化精準(zhǔn)護(hù)理

關(guān)鍵技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

Coronaryheartdiseasepreventionandtreatmentof

integratedprecisionnursingkeyskillswoodstandard

(征求意見(jiàn)稿)

2023-X-X發(fā)布2023-X-X實(shí)施

中國(guó)國(guó)際科技促進(jìn)會(huì)?發(fā)布

T/CIXXX-2023

冠心病防治一體化精準(zhǔn)護(hù)理關(guān)鍵技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

1.范圍

本文件規(guī)定了冠心病防治一體化精準(zhǔn)護(hù)理技術(shù)的相關(guān)術(shù)語(yǔ)和定義、縮略語(yǔ)、發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估與干預(yù)、急性期管理、穩(wěn)定期康復(fù)、健康教育、社區(qū)康復(fù)和院外隨訪;

本文件適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員開(kāi)展冠心病患者的護(hù)理工作。

2.規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中,凡是注日

期的引用文件,僅注日期的版本適用于本文件;而不注日期的引用文件,其最新版本(包括

所有的修改單)適用于本文件。

《中國(guó)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南》

《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》

《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》

《體檢篩查評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)與健康管理專家共識(shí)》

《冠心病患者心臟康復(fù)健康教育處方護(hù)理專家共識(shí)》

T/GDNAS021-2022急性冠脈綜合征介入治療術(shù)后心臟康復(fù)護(hù)理

T/SRMA25-2023冠心病患者社區(qū)心臟康復(fù)評(píng)估和轉(zhuǎn)診指南

T/GDNAS017-2022急性ST段抬高型心肌梗死護(hù)理

3.術(shù)語(yǔ)和定義

T/GDNAS021-2022、T/SRMA25-2023中界定的部分術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

冠狀動(dòng)脈心臟病Coronaryatheroscleroticheartdisease,CAD

簡(jiǎn)稱冠心病,亦稱缺血性心臟病,指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞時(shí),或冠

脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。

3.2

精準(zhǔn)護(hù)理Precisionnursing

以健康為目標(biāo),通過(guò)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù),為人群提供早期預(yù)防、診斷和治療等個(gè)體化的護(hù)理

服務(wù)。

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T/CIXXX-2023

3.3

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療percutaneouscoronaryintervention,PCI

經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔,從而改善心肌的血流灌注的治療方法。

3.4

心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估10-yearriskassessmentofcardiovasculardisease

通過(guò)基線調(diào)查獲得的心血管病危險(xiǎn)因素信息和隨訪(通常為10年以上)獲得的發(fā)病和

死亡數(shù)據(jù)資料,建立用于個(gè)體未來(lái)10年心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的數(shù)學(xué)模型,并在此基礎(chǔ)上

計(jì)算不同危險(xiǎn)因素水平及其組合的平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

3.5

心血管病的終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Lifelongriskassessmentofcardiovasculardisease

是指?jìng)€(gè)體在一生中(至85歲)發(fā)生心血管病的累積風(fēng)險(xiǎn)。

3.6

急性期管理Acutephasemanagement

指冠心病的ACS階段,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行積極處理,通過(guò)藥物治療和血運(yùn)重建等手段改

善冠脈供血、降低心肌氧耗和控制危險(xiǎn)因素,防治日后主要不良心血管事件的發(fā)生。

3.7

穩(wěn)定期康復(fù)Rehabilitationduringthestablephase

指冠心病患者脫離急性危險(xiǎn)期,病情穩(wěn)定遷入普通病房后提供的預(yù)防和康復(fù)服務(wù)。

3.8

心臟康復(fù)Cardiacrehabilitation

指應(yīng)用藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、精神心理及行為干預(yù)戒煙限酒五大處方綜合性醫(yī)療措施,使

心血管病患者獲得正?;蛘呓咏5纳顮顟B(tài),降低再發(fā)心血管事件和猝死風(fēng)險(xiǎn),盡早恢

復(fù)體力和回歸社會(huì)。

3.9

I期心臟康復(fù)StageIcardiacrehabilitation

院內(nèi)康復(fù),為發(fā)生心血管事件(如急性梗死或ACS)后的住院患者提供預(yù)防和康復(fù)服

務(wù),包括冠心病監(jiān)護(hù)室和普通病房患者的住院期康復(fù),時(shí)間為10~14天甚至更短時(shí)間,以生

命安全和回歸正常日常生活為目標(biāo)。

3.10

II期心臟康復(fù)StageIIcardiacrehabilitation

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院外早期康復(fù)或門診康復(fù),發(fā)生心血管事件的患者出院后1~6個(gè)月內(nèi)繼續(xù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,

持續(xù)至事件發(fā)生后1年,ACS術(shù)后2~5周常規(guī)進(jìn)行。以復(fù)職和回歸社會(huì)為目標(biāo)。

3.11

III期心臟康復(fù)StageIcardiacrehabilitation

院外長(zhǎng)期康復(fù),也稱社區(qū)康復(fù)或家庭康復(fù)期,為心血管時(shí)間發(fā)生1年后的院外患者提供

預(yù)防和康復(fù)服務(wù),持續(xù)終身,以健康生活習(xí)慣養(yǎng)成,危險(xiǎn)因素控制和健康管理方式構(gòu)建為目

標(biāo)。

3.12

體質(zhì)指數(shù)bodymassindex,BMI

一種常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算見(jiàn)式(1):

BMI=體重(kg)/[身高(m)]2……(1)

3.13

艾倫試驗(yàn)TheAllentest,Allen試驗(yàn)

醫(yī)學(xué)上用于測(cè)試橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈對(duì)掌部的供血是否順暢的一個(gè)方法。

3.14

主要不良心血管事件majoradversecardiovascularevents,MACE

包括復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡等。

4.縮略語(yǔ)

下列縮略語(yǔ)適用于本文件。

China-PAR:中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)(PredictionforASCVDRiskin

China)

ACS:急性冠脈綜合征(Acutecoronarysyndrome)

SaO2:血氧飽和度(Oxygensaturation)

MACE:主要不良心血管事件(Majoradversecardiovascularevents)

LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)(LeftVentricularEjectionFraction)

IABP:主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(intra-aorticballoonpump)

VTE:靜脈血栓栓塞癥(VenousThromboembolism)

GRACE:全球急性冠狀動(dòng)脈綜合征事件注冊(cè)(globalregistryofacutecornoryevents)

5.發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)

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5.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

5.1.1采用China-PAR模型進(jìn)行評(píng)估;

5.1.2通過(guò)網(wǎng)站()或“心腦血管風(fēng)險(xiǎn)”手機(jī)APP評(píng)估工具進(jìn)

行評(píng)定,具體使用方法參見(jiàn)《中國(guó)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南》執(zhí)行。

5.2風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分與干預(yù)

5.2.1風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分

(1)心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:20歲及以上沒(méi)有心血管病的個(gè)體,進(jìn)行心血管病10年

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,將評(píng)估對(duì)象分為10年風(fēng)險(xiǎn)低危、中危、高危個(gè)體;

(2)終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:對(duì)于10年風(fēng)險(xiǎn)中、低危且年齡為20~59歲的個(gè)體,進(jìn)行心血管

疾病終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,將評(píng)估對(duì)象分為視為終生風(fēng)險(xiǎn)低危和終生風(fēng)險(xiǎn)高危個(gè)體;

(3)合并心血管疾病的患者屬于極高危個(gè)體,不需進(jìn)行上述評(píng)估。

5.2.2評(píng)估時(shí)機(jī)

(1)對(duì)于10年風(fēng)險(xiǎn)高?;騿蝹€(gè)心血管病危險(xiǎn)因素達(dá)到治療起始值的個(gè)體,每年評(píng)估1

次,并與醫(yī)師溝通,采取相應(yīng)的臨床治療;

(2)對(duì)于35歲及以上存在心血管病危險(xiǎn)因素的個(gè)體(如:高血壓、糖尿病、血脂異常、

超重或肥胖、吸煙等),每1~2年進(jìn)行1次10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;

(3)對(duì)于35歲及以上不存在心血管病危險(xiǎn)因素的個(gè)體,每2~3年進(jìn)行1次10年風(fēng)險(xiǎn)

評(píng)估;

(4)對(duì)于20~34歲個(gè)體,每3~5年進(jìn)行1次10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;

(5)對(duì)于20~59歲且10年風(fēng)險(xiǎn)處于中、低危的成年人,每3~5年進(jìn)行1次終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估。

5.2.3干預(yù)(危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施詳見(jiàn)附錄1):

(1)極高危個(gè)體:參照相應(yīng)疾病的臨床指南進(jìn)行管理;

(2)高危個(gè)體:強(qiáng)化不良生活方式干預(yù),如戒煙、控制體重、增加身體活動(dòng)等,同時(shí)

對(duì)需要起始藥物治療的危險(xiǎn)因素,在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療,必要時(shí)進(jìn)行心臟超聲、頸動(dòng)

脈超聲等詳細(xì)的影像學(xué)檢查;

(3)中危個(gè)體:積極改變不良生活方式,如有必要在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)治療;

(4)低危個(gè)體:提供健康生活方式指導(dǎo);

(5)終生風(fēng)險(xiǎn)高危個(gè)體:指導(dǎo)患者加強(qiáng)警惕,積極改善生活方式。

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6.急性期管理

6.1快速評(píng)估與處理

6.1.1首次醫(yī)療接觸后應(yīng)盡快完成常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖,必要時(shí)需加做后壁、右室導(dǎo)聯(lián)

檢查;

6.1.2迅速評(píng)估患者癥狀及生命體征,快速協(xié)助醫(yī)生完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,生命體征持

續(xù)監(jiān)測(cè)至少24h,并備好除顫器;

6.1.3SaO2<90%的患者常規(guī)給氧;

6.2血運(yùn)重建的管理

6.2.1術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估

(1)計(jì)劃性手術(shù)術(shù)前在計(jì)劃穿刺處的對(duì)側(cè)上肢建立靜脈通路,非計(jì)劃性手術(shù)術(shù)前建立

靜脈通路;

(2)計(jì)劃性手術(shù)術(shù)前由病房護(hù)士進(jìn)行評(píng)估,非計(jì)劃性手術(shù)術(shù)前由導(dǎo)管室護(hù)士進(jìn)行評(píng)估;

(3)評(píng)估內(nèi)容包括性別、年齡、BMI、雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況、手術(shù)時(shí)間、穿刺次數(shù)、

急診介入治療情況、外周血管疾病、抗血小板藥物的負(fù)荷情況及采用CRUSADE評(píng)分進(jìn)行

術(shù)前出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(詳見(jiàn)附錄3)等;

(4)提醒醫(yī)生進(jìn)行Allen試驗(yàn);

(5)剪短影響手術(shù)操作部位的毛發(fā);

6.2.2術(shù)中配合及轉(zhuǎn)運(yùn)交接

(1)指導(dǎo)術(shù)側(cè)肢體正確擺放;

(2)關(guān)注患者心理狀態(tài),強(qiáng)調(diào)術(shù)中配合重點(diǎn)及可能的不適反應(yīng);

(3)操作結(jié)束后,繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)度、心電圖變化,

及患者主訴;

(4)手術(shù)結(jié)束后,導(dǎo)管室轉(zhuǎn)運(yùn)人員與病房護(hù)士就患者生命體征、穿刺部位及穿刺點(diǎn)情

況、穿刺側(cè)肢體情況(皮溫、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng))、術(shù)中是否置入支架、置入支架的血管部

位及支架數(shù)量、術(shù)中用藥、對(duì)比劑用量、術(shù)中是否安置儀器(IABP或臨時(shí)起搏器等)、術(shù)

中患者的心理與配合情況、術(shù)中是否出現(xiàn)并發(fā)癥及術(shù)后觀察要點(diǎn)等進(jìn)行交接。

6.2.3術(shù)后觀察與并發(fā)癥管理

(1)根據(jù)GRACE評(píng)分對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行評(píng)估,針對(duì)不同危險(xiǎn)分層的患者,關(guān)注的護(hù)理

要點(diǎn)不同,積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生(詳見(jiàn)附錄2);

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(2)監(jiān)測(cè)患者的凝血功能指標(biāo),觀察穿刺點(diǎn)出血情況,警惕有無(wú)假性動(dòng)脈瘤發(fā)生;根

據(jù)CRUSADE評(píng)分明細(xì)表動(dòng)態(tài)評(píng)估(詳見(jiàn)附錄3);

(3)及時(shí)進(jìn)行血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)應(yīng)干預(yù)(詳見(jiàn)附錄4);

(4)重視心梗后心理問(wèn)題。

6.3溶栓的管理

6.3.1選擇時(shí)機(jī):無(wú)條件施行介入治療或延誤再灌注時(shí)機(jī)的患者,無(wú)禁忌證前提下,接

診后30min內(nèi)給予溶栓治療。

6.3.2溶栓前護(hù)理

(1)協(xié)助取半臥位或平臥位,建立靜脈通路;

(2)了解患者既往疾病史、用藥史及過(guò)敏史,遵醫(yī)囑予溶栓前藥物及正確配置溶栓藥;

(3)做好疼痛評(píng)估及用藥處理;

6.3.3溶栓中護(hù)理

(1)正確推注溶栓劑;

(2)詢問(wèn)患者主訴,關(guān)注胸痛緩解程度;

(3)重點(diǎn)關(guān)注心電圖變化,及時(shí)識(shí)別和處理各類心律失常;

(4)觀察出血高發(fā)部位有無(wú)出血及出血傾向,減少穿刺次數(shù)、延長(zhǎng)按壓時(shí)長(zhǎng)。

6.3.4溶栓后護(hù)理

(1)繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征,觀察有無(wú)惡性心律失常的發(fā)生;

(2)關(guān)注患者神經(jīng)功能變化,有無(wú)顱內(nèi)出血情況;

(3)定期采血及心電圖檢查。

6.4急性期康復(fù)

為重癥冠心病患者開(kāi)展住院期間的康復(fù)護(hù)理工作,主要流程包括患者危險(xiǎn)分層、康復(fù)時(shí)

機(jī)評(píng)估、康復(fù)方案實(shí)施評(píng)價(jià)三階段,實(shí)現(xiàn)住院患者七步早期運(yùn)動(dòng)。

6.4.1人員要求及分工

(1)應(yīng)接受過(guò)系統(tǒng)的心臟康復(fù)護(hù)理理論知識(shí)與技術(shù)培訓(xùn)并考核合格,具備實(shí)踐操作及

應(yīng)急處理能力;

(2)建議由主管醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)康復(fù)介入時(shí)機(jī)評(píng)估和患者分層,篩選合適的患者接受

心臟康復(fù)??祻?fù)護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行心臟康復(fù)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容,包括協(xié)助患者理解康復(fù)目標(biāo)、進(jìn)行早

期活動(dòng)、體位管理、飲食指導(dǎo)和肺功能康復(fù)干預(yù)工作。

6.4.2患者康復(fù)護(hù)理危險(xiǎn)分層

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根據(jù)康復(fù)分級(jí)護(hù)理患者危險(xiǎn)分層評(píng)估表將患者劃分為低危、中危及高危組。

(1)低?;颊邞?yīng)符合以下所有條件:

①手術(shù)治療時(shí)間須在出現(xiàn)癥狀的12h內(nèi)完成;

②術(shù)后冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)為3級(jí);

③術(shù)后超聲檢查L(zhǎng)VEF>40%;

④入院當(dāng)天或第2天,開(kāi)始使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體抑

制劑類藥物;

⑤經(jīng)臨床團(tuán)隊(duì)評(píng)估無(wú)并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn);

⑥沒(méi)有右室梗死或者存在不影響血流動(dòng)力學(xué)的右室梗死;

⑦無(wú)或者心包積液<10mm;

⑧無(wú)室壁瘤、室間隔穿孔、室壁破裂或乳頭肌斷裂等并發(fā)癥;

⑨無(wú)IABP輔助治療或輔助治療時(shí)間<48h。

(2)高危患者符合以下條件中任意1條:

①手術(shù)治療在出現(xiàn)癥狀的24h后完成;

②術(shù)后冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)為0~2級(jí);

③術(shù)后超聲檢查L(zhǎng)VEF<30%;

④患者仍存在殘余狹窄的血管未處理;

⑤患者存在哮喘、類固醇藥物使用治療者;

⑥存在影響血流動(dòng)力學(xué)的右室梗死;

⑦心包積液≥10mm;

⑧存在需抗凝治療的室壁瘤或室間隔穿孔、室壁破裂或乳頭肌斷裂等并發(fā)癥;

⑨IABP輔助治療時(shí)間≥48h。

(3)不滿足低危標(biāo)準(zhǔn)和高危標(biāo)準(zhǔn)的患者歸屬為中危患者。

6.4.3介入時(shí)機(jī)評(píng)估

初次執(zhí)行康復(fù)內(nèi)容由主管醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)護(hù)士共同進(jìn)行;以后每次開(kāi)展康復(fù)護(hù)理內(nèi)容

前由康復(fù)師或康復(fù)護(hù)士再次評(píng)估。

(1)適應(yīng)癥

①過(guò)去8h內(nèi)無(wú)新發(fā)或再發(fā)胸痛;

②心肌損傷標(biāo)志物水平(肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白)沒(méi)有進(jìn)一步升高;

③無(wú)明顯心力衰竭失代償征兆(靜息時(shí)呼吸困難伴肺部濕性啰音);

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④過(guò)去8h內(nèi)無(wú)新發(fā)嚴(yán)重心律失?;蛐碾妶D改變。

(2)禁忌癥

①過(guò)去8h內(nèi)無(wú)新發(fā)或再發(fā)胸痛;

②心肌損傷標(biāo)志物水平(肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白)沒(méi)有進(jìn)一步升高;

③無(wú)明顯心力衰竭失代償征兆(靜息時(shí)呼吸困難伴肺部濕性啰音);

④過(guò)去8h內(nèi)無(wú)新發(fā)嚴(yán)重心律失?;蛐碾妶D改變;

⑤存在重度焦慮或抑郁;

⑥血糖<3.5mmol/L或>20.0mmol/L。

6.4.4康復(fù)分級(jí)護(hù)理方案實(shí)施評(píng)價(jià)

(1)早期活動(dòng)能力康復(fù)評(píng)估

每次康復(fù)護(hù)理前均進(jìn)行介入時(shí)機(jī)評(píng)估,無(wú)法通過(guò)者暫不開(kāi)展康復(fù)護(hù)理。適合開(kāi)展康復(fù)護(hù)

理的患者應(yīng)滿足以下條件:

①高?;颊呖蓮氖中g(shù)后或IABP撤除后第2天進(jìn)行站立位2min測(cè)試,第5天進(jìn)行200m

步行測(cè)試,第9天進(jìn)行500m步行測(cè)試或6min步行試驗(yàn);

②中?;颊呖蓮氖中g(shù)后或IABP撤除后第1天進(jìn)行站立位2min測(cè)試,第3天進(jìn)行200m

步行測(cè)試,第6天進(jìn)行500m步行測(cè)試或6min步行試驗(yàn);

③低?;颊呖蓮氖中g(shù)后或IABP撤除后第1天進(jìn)行站立位2min測(cè)試,第2天進(jìn)行200m

步行測(cè)試,第4天進(jìn)行500m步行測(cè)試或6min步行試驗(yàn)。

(2)執(zhí)行康復(fù)護(hù)理內(nèi)容(詳見(jiàn)附錄5)

(3)采用患者主觀感受、運(yùn)動(dòng)過(guò)程中發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)分層(參見(jiàn)T/GDNAS

021-2022附錄F)及患者下地活動(dòng)情況綜合評(píng)估康復(fù)方案的安全性及有效性。

7.穩(wěn)定期康復(fù)

此階段仍圍繞I期心臟康復(fù)內(nèi)容開(kāi)展,具體參見(jiàn)T/GDNAS021-2022涉及的I期心臟康

復(fù)內(nèi)容實(shí)施。

8.健康教育

此階段貫穿住院治療整個(gè)過(guò)程,遵循個(gè)性化原則,并鼓勵(lì)患者家屬共同參與。健康教育

前應(yīng)運(yùn)用現(xiàn)有量表如冠心病教育問(wèn)卷(詳見(jiàn)附錄6)、心臟康復(fù)信息需求量表(詳見(jiàn)附錄7)

對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估。

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T/CIXXX-2023

健康教育要點(diǎn)應(yīng)包括:

8.1疾病相關(guān)知識(shí)教育

8.1.1介紹心臟結(jié)構(gòu)及生理功能、冠心病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷治療、緊急處理,

包括溶栓治療、介入治療、手術(shù)治療等方式;

8.1.2提供心臟康復(fù)五大處方的具體內(nèi)容及實(shí)施方法;

8.1.3出院前,提供疾病預(yù)防、用藥及支架術(shù)后相關(guān)檢查的注意事項(xiàng)信息。

8.2誘發(fā)及危險(xiǎn)因素

8.2.1介紹冠心病的發(fā)病誘因,并為患者做出分析;

8.2.2介紹冠心病的危險(xiǎn)因素,解釋控制風(fēng)險(xiǎn)因素的重要性。

8.3MACE管理

8.3.1介紹MACE的癥狀及處理,主要包括不適癥狀的識(shí)別、發(fā)病后的自救等;

8.3.2教會(huì)患者自己監(jiān)測(cè)血壓和脈搏;

8.3.3出院前,提供有關(guān)如何應(yīng)對(duì)胸痛(包括硝酸甘油舌下含服片或噴霧劑)的建議。

8.4藥物管理

8.4.1介紹二級(jí)預(yù)防相關(guān)藥物,解釋處方藥的用途;

8.4.2提供多樣化的藥物宣教工具,鼓勵(lì)遵守處方;

8.4.3建議向患者提供工具,如藥名、用法、時(shí)間、不良反應(yīng)等;

8.4.4告知患者隨身攜帶必要的急救藥品,如硝酸甘油等。

8.5運(yùn)動(dòng)

8.5.1介紹運(yùn)動(dòng)原理及注意事項(xiàng);

8.5.2指導(dǎo)正確的呼吸運(yùn)動(dòng)及如何在適當(dāng)強(qiáng)度下進(jìn)行安全有效的運(yùn)動(dòng);

8.5.3出院前由康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行評(píng)估指導(dǎo),運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估可采取心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、

平板運(yùn)動(dòng)、6分鐘步行試驗(yàn)、30米往返運(yùn)動(dòng)測(cè)試等;

8.5.4制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案,院外護(hù)士定期隨訪指導(dǎo);

8.5.5涉及競(jìng)技體育的項(xiàng)目需要專家對(duì)患者心肺功能、運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能等和運(yùn)動(dòng)風(fēng)

險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估。

8.6心理調(diào)適

8.6.1介紹冠心病常見(jiàn)的心理反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法;

8.6.2對(duì)患者進(jìn)行心理教育,協(xié)助掌握應(yīng)付精神壓力的技巧。

8.7日常生活

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T/CIXXX-2023

8.7.1介紹日常活動(dòng)的能量消耗及對(duì)心臟的負(fù)擔(dān);

8.7.2建議向患者提供日?;顒?dòng)量的表單;

8.7.3結(jié)合患者的身體、心理狀態(tài)及所計(jì)劃活動(dòng)的類型,向患者提供恢復(fù)正?;顒?dòng)的時(shí)

間建議;

8.7.4指導(dǎo)患者保持良好的睡眠;

8.7.5介紹飲食圖譜及地中海飲食的益處,可采用工作坊、小組授課、實(shí)物演示等方式;

8.7.6明確戒煙障礙,如體重增加、抑郁、戒斷癥狀等;可推薦患者去戒煙門診或其他

可提供幫助的機(jī)構(gòu);

8.7.7建議向患者及家屬提供心肺復(fù)蘇培訓(xùn);

8.7.8結(jié)合患者的身體及心理狀況、工作性質(zhì)及工作環(huán)境,為患者提供重返工作的建議,

并告知如果工作中出現(xiàn)不適如何自救;

8.7.9指導(dǎo)患者根據(jù)自身狀況,選擇合適的性生活方式。

9.社區(qū)康復(fù)

此階段為冠心病患者出院后的康復(fù)指導(dǎo),評(píng)估內(nèi)容包括疾病狀態(tài)、心血管危險(xiǎn)因素、營(yíng)

養(yǎng)狀態(tài)、睡眠、精神心理及運(yùn)動(dòng)能力等方面,根據(jù)患者危險(xiǎn)分層情況開(kāi)展對(duì)應(yīng)的社區(qū)心臟康

復(fù)內(nèi)容。具體參見(jiàn)T/GDNAS021-2022及T/SRMA25-2023執(zhí)行。

10.院外隨訪

10.1建議以科室為單位建立電子化隨訪系統(tǒng);

10.2應(yīng)充分發(fā)揮電子病歷和現(xiàn)代信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì),建立隨訪數(shù)據(jù)庫(kù);

10.3隨訪系統(tǒng)組成人員應(yīng)包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)咨詢師、心理治療師、運(yùn)動(dòng)教練

等,其中臨床醫(yī)生和護(hù)士是最基本的人員配置;

10.4隨訪內(nèi)容包括對(duì)患者的生活方式調(diào)整、危險(xiǎn)因素控制及心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防措施

的落實(shí)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估、隨訪和監(jiān)督,每個(gè)實(shí)施方案要求包含制定方案、確定評(píng)估參數(shù)、

評(píng)估時(shí)間、方案調(diào)整及用于評(píng)估實(shí)施方案的數(shù)據(jù)來(lái)源等;

10.5隨訪時(shí)間參見(jiàn)T/SRMA25-20236.4.1隨訪周期內(nèi)容。

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T/CIXXX-2023

附錄1

冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù)

內(nèi)容干預(yù)要點(diǎn)

減少久坐,包括靜坐、倚靠或平躺等。將久坐行為改變?yōu)檩p度身體活動(dòng),心血

管病風(fēng)險(xiǎn)即可明顯降低;改變?yōu)橹懈邚?qiáng)度身體活動(dòng),心血管健康獲益將進(jìn)一步

身體活動(dòng)增加。推薦盡可能少坐多動(dòng),增加中高強(qiáng)度身體活動(dòng),每周進(jìn)行至少150分鐘

中等強(qiáng)度身體活動(dòng)。

科學(xué)合理的膳食營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)是管理超重和肥胖(包括腹型肥胖)的基礎(chǔ)。

體重管理其中膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的總體原則為通過(guò)改變膳食結(jié)構(gòu)、減少能量攝入來(lái)控制腰圍

和體重。

戒煙加強(qiáng)宣教,戒煙門診隨訪,推薦避免吸入任何形式的煙草,包括二手煙與電子

煙。

心理干預(yù)正念、冥想放松練習(xí)等,減少持久性心理壓力、抑郁、焦慮等精神心理問(wèn)題,

保持樂(lè)觀和積極的生活態(tài)度。

對(duì)于飲酒者應(yīng)限制每天酒精攝入量:成年男性<25g,成年女性<15g;或酒精攝

入量每周≤100g。肝腎功能不良、高血壓、心房顫動(dòng)、懷孕者不應(yīng)飲酒。對(duì)于

限制酒精攝入糖尿病患者不推薦飲酒,若飲酒,應(yīng)警惕酒精可能引發(fā)的低血糖,避免空腹飲

酒。不建議不飲酒者通過(guò)少量飲酒預(yù)防心血管病。

血脂管理飲食治療和生活方式改善是治療血脂異常的基礎(chǔ)措施。必要時(shí)進(jìn)行藥物調(diào)脂治

療。

血壓管理限鹽、增加新鮮果蔬攝入、低脂飲食,避免過(guò)度勞累等生活方式調(diào)整,依據(jù)風(fēng)

險(xiǎn)評(píng)估分層適時(shí)啟動(dòng)藥物治療。

對(duì)于糖代謝異常者,需要在專業(yè)營(yíng)養(yǎng)(醫(yī))師或團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)

血糖管理養(yǎng)治療,在全面評(píng)估個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀況前提下調(diào)整總能量的攝入。日常應(yīng)盡量多地

選擇低血糖生成指數(shù)和低血糖負(fù)荷的食物。

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T/CIXXX-2023

附錄2

GRACE評(píng)分

注:可進(jìn)入相關(guān)鏈接(/scale/show.do?id=ca8910971)進(jìn)行在線評(píng)估并計(jì)算GRACE評(píng)

分分值

年齡分值心率分值收縮壓分值肌酐分值Killip分值危險(xiǎn)因素分值

(歲)(次/分)(mmHg)(mg/dl)分級(jí)

<400<700<80630~0.392I0院前心臟驟停43

40~491870~89780~99580.4~0.795I21心肌酶升高15

50~593690~10913100~119470.8~1.198I43ST段下移30

60~6955110~14923120~139371.2~1.5911IV64

70~7973150~19936140~159261.6~1.9914

≥8091>20046160~199112.0~3.9923

>2000>4.031

危險(xiǎn)分層評(píng)分護(hù)理要點(diǎn)

低危≤108心率、血壓、血氧飽和度、穿刺處情況,絕對(duì)臥床休息1天

中危109~140低危組+凝血功能監(jiān)測(cè)+臥床休息2天

高危>140中危組+心肌酶監(jiān)測(cè)+臥床休息≥3天

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T/CIXXX-2023

附錄3

CRUSADE評(píng)分

紅細(xì)胞壓積得分肌酐清除率得分心率得分收縮壓得分危險(xiǎn)因素得分

/(mL/min)/(bp/m)/mmHg

<31%9≤1539≤700≤9010女性8

31-33.99%7>15~303571~80191~1008心力衰竭7

34-36.99%3>31~602881~903101~1205糖尿病史6

37-39.99%2>61~901791~1006121~1801既往血管疾病6

≥40%0>90~1207101~1108181~2003

>1200111~12010≥2015

≥12011

危險(xiǎn)分層評(píng)分護(hù)理要點(diǎn)

極低?!?0無(wú)需特殊處理

低危21~308小時(shí)/次出血傾向觀察+穿刺點(diǎn)加壓時(shí)間>2min+低分子肝素注射后按壓3~5min

中危31~404小時(shí)/次出血傾向觀察+穿刺點(diǎn)加壓時(shí)間3~5min+低分子肝素注射后按壓6~

10min+監(jiān)測(cè)D-二聚體數(shù)值變化情況

高危41~502小時(shí)/次出血傾向觀察+穿刺點(diǎn)加壓時(shí)間6~10min+低分子肝素注射后按壓

>10min+監(jiān)測(cè)纖維蛋白原變化情況

2小時(shí)/次出血傾向觀察+穿刺點(diǎn)加壓和低分子肝素注射后按壓時(shí)間均>10min

極高危>50

+絕對(duì)臥床休息+動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)、血常規(guī)、尿常

規(guī)及大便常規(guī)

注:可進(jìn)入相關(guān)鏈接(/scale/show.do?id=e93e11059)進(jìn)行在線評(píng)估并計(jì)算CRUSADE出血分值;

1mmHg=0.133kPa

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T/CIXXX-2023

附錄4

Caprini評(píng)分

1分2分3分5分

年齡41~60歲年齡為61~74歲年齡≥75歲腦卒中(<1個(gè)月)

小手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)VTE病史擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)

體重指數(shù)>25kg/m2大型開(kāi)放術(shù)(>VTE家族史髖部、骨盆或下肢

下肢腫脹45min)凝血因子VLeiden突變骨折

靜脈曲張腹腔鏡手術(shù)(>凝血酶原G20210A突變急性脊髓損傷(<1

妊娠或產(chǎn)后45min)狼瘡抗凝物陽(yáng)性個(gè)月)

有不明原因或習(xí)慣性流產(chǎn)史惡性腫瘤病史抗心磷脂抗體陽(yáng)性

口服避孕藥或激素替代療法臥床>72h國(guó)血清同型半胱氨酸升高

感染中毒癥(<1個(gè)月)石膏固定肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥

嚴(yán)重肺病,包括肺炎(<1個(gè)中央靜脈通路其他先天性或獲得性血栓

月)形成傾向

肺功能異常

急性心肌梗死

充血性心力衰竭(<1個(gè)月)

炎性腸病史

臥床患者

危險(xiǎn)分層評(píng)分預(yù)防

低危1~2分建議應(yīng)用物理預(yù)防

中危3~4分建議應(yīng)用藥物預(yù)防或物理預(yù)防

高危>5分推薦應(yīng)用藥物預(yù)防,或建議藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防

注:各項(xiàng)平均累加計(jì)成總分為危險(xiǎn)分層依據(jù)

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T/CIXXX-2023

附錄5

重癥冠心病患者康復(fù)分級(jí)護(hù)理方案

項(xiàng)目評(píng)估點(diǎn)早期活動(dòng)肺功能康復(fù)飲食指導(dǎo)個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)

第1步患者穿刺點(diǎn)壓迫壓迫處無(wú)活動(dòng)出血風(fēng)險(xiǎn)患呼吸控制或心血管疾患者可在床上自行洗臉,

處無(wú)活動(dòng)出血風(fēng)者可在床上處于自由臥位臥位呼吸操病患者飲在醫(yī)護(hù)人員或護(hù)工協(xié)助

險(xiǎn)并移除導(dǎo)尿管或半臥位,主/被動(dòng)關(guān)節(jié)活食(6700k下進(jìn)行床上足部或后背

動(dòng)、床上臥位主/被動(dòng)無(wú)功J/d、低鹽清潔

率踏車低脂),

根據(jù)心功

能狀態(tài)限

制飲水量

第2步患者能成功完成患者可在床上自行洗臉,在坐位呼吸操同第1步患者可在床邊自行洗臉,

第1步方案,且循醫(yī)護(hù)人員或護(hù)工協(xié)助下進(jìn)在醫(yī)護(hù)人員或護(hù)工協(xié)助

環(huán)穩(wěn)定行床上足部或后背清潔下進(jìn)行床邊足部或后背

清潔

第3步患者無(wú)靜脈用藥,床邊坐位、站立位訓(xùn)練(1站立位呼吸心血管疾可嘗試在床邊如廁

能成功完成第2步h/d),主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、床操病患者常

方案,且通過(guò)站立上坐位主動(dòng)功率踏車、下肢規(guī)飲食(6

位2min測(cè)試力量練習(xí)700kJ/d、

低鹽低

脂),根

據(jù)心功能

狀態(tài)限制

飲水量

第4步患者能通過(guò)50m步床旁/病房?jī)?nèi)行走訓(xùn)練(50站立位呼吸出院后健同第3步

行測(cè)試m,3次/d),主動(dòng)關(guān)節(jié)活操或坐式八康飲食指

動(dòng)、下肢力量練習(xí)段錦導(dǎo)

18

T/CIXXX-2023

第5步患者能通過(guò)200m200m步行活動(dòng)2~3次/d,站立位呼吸根據(jù)患者可嘗試在衛(wèi)生間如廁

步行測(cè)試主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、下肢力量練操或坐式八存在的危

習(xí)段錦險(xiǎn)因素進(jìn)

行出院后

健康飲食

指導(dǎo)

第6步患者能通過(guò)500m500m步行活動(dòng)2~3次/d,呼吸操、太同第5步同第5步

步行測(cè)試同時(shí)為患者制訂出院后心極拳基本

臟康復(fù)活動(dòng)方案和復(fù)查計(jì)步、站式八

劃段錦

第7步患者能通過(guò)500m患者在病區(qū)內(nèi)自由活動(dòng)呼吸操、太同第5步患者要求情況下可以自

步行測(cè)試或6min極拳基本行清洗和在衛(wèi)生間如廁

步行實(shí)驗(yàn)步、站式八

段錦

康復(fù)過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)的指標(biāo):

①康復(fù)過(guò)程中心率增加≤20次/min;

②收縮壓下降不超過(guò)20mmHg(1mmHg=0.133kPa),或血壓升高未超過(guò)40mmHg;

③康復(fù)中血氧飽和度無(wú)明顯變化,下降不超過(guò)5%或不低于90%;

④患者未出現(xiàn)活動(dòng)不耐受的癥狀,如心慌、氣促、頭暈、胸悶等;

⑤心電圖未出現(xiàn)新發(fā)的嚴(yán)重心律失常和缺血跡象;

⑥患者無(wú)因疲勞問(wèn)題主動(dòng)要求停止康復(fù)。

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T/CIXXX-2023

附錄6

中文版簡(jiǎn)版冠心病教育問(wèn)卷

該問(wèn)卷由20道判斷題組成,包括疾病知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、心理知識(shí)、危險(xiǎn)因素和運(yùn)動(dòng)知

識(shí)5個(gè)維度各4個(gè)條目,每個(gè)條目有“正確”“錯(cuò)誤”和“我不知道”3個(gè)選項(xiàng),患者對(duì)所

陳述條目判斷正確得1分、判斷錯(cuò)誤或回答“我不知道”得0分,滿分為20分。

指導(dǎo)語(yǔ):以下是20條關(guān)于心臟疾病的描述。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一條描述。如果您認(rèn)為是正確的,請(qǐng)?jiān)凇罢_”一欄的

方框打“√”。如果您認(rèn)為是錯(cuò)誤的,請(qǐng)?jiān)凇板e(cuò)誤"一欄的方框打“√”。如果您不確定是否正確,請(qǐng)?jiān)凇拔也恢?/p>

道”一欄的方框打“√”。

條目?jī)?nèi)容陳述正確錯(cuò)誤我不知道

1心臟疾病僅僅發(fā)生在吸煙或者高膽固醇的老年人

2健康飲食等生活方式的改變可以降低患者心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)

3“心絞痛”表現(xiàn)為胸部疼痛或胳膊、后背、頸部不適

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