護(hù)理病歷（教學(xué)查房）寰椎骨折

護(hù)理病歷（教學(xué)查房）寰椎骨折護(hù)理病歷（教學(xué)查房）1、床號：xxx床姓名:xxxx住院號：xxxxxx入院日期：XXXX年xx月xx日xx時xx分診斷：1、寰椎前后弓骨折并旋轉(zhuǎn)半脫位；2、頭外傷；3、全身多處軟組織傷簡要病史：患者，X性，xx歲，主訴：跌倒致頭頸部疼痛伴活動受限xx個小時?；颊哂趚x個小時前從x米多高山坡上跌落，致傷頭頸部，受傷后無昏迷。傷后感頭頸部疼痛伴活動受限。無指端活動障礙情況，無胸悶、呼吸困難，無心悸、氣促，無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，無大小便失禁等不適。急診送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行相關(guān)檢查后診斷為“寰椎骨折”，給予臥床休息、頸托固定等對癥支持處理。今為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)至我院就診，收住我科。病程中精神，飲食睡眠稍差。2、實驗室檢查：需進(jìn)一步完善3、病因病理、發(fā)病機(jī)制：寰椎骨折脫位是上頸椎損傷中較常見的一種，約占50%。臨床上見到的寰椎骨折脫位神經(jīng)癥狀輕重不一，有的病人當(dāng)場死亡，有的病人病情嚴(yán)重且伴有不同程度的腦干與脊髓高位損傷，表現(xiàn)為腦神經(jīng)癱瘓、四肢癱或不全癱和呼吸障礙，常需立即輔助呼吸，有的僅為枕頸部疼痛和活動障礙，神經(jīng)癥狀輕微，但這類患者仍有潛在危險，應(yīng)予以高度重視和相應(yīng)治療。病因：多自頭部的縱向擠壓暴力所引起。4、臨床表現(xiàn)：頸部疼痛、僵硬，患者常以雙手托住頭部，避免其活動。如第二頸神經(jīng)（枕大神經(jīng)）受累時，患者感覺枕部疼痛、頸肌痙攣、頸部活動受限。若伴脊髓損傷，可有運動感覺喪失。損傷嚴(yán)重者可致癱瘓甚至立即死亡。5、治療：1.非手術(shù)治療寰椎骨折病人宜行過伸位復(fù)位，或顱骨牽引3周，復(fù)位后行頭頸胸石膏外固定，或把牽引器與石膏背心連接，固定3～5個月，一般不需手術(shù)治療。2.手術(shù)治療為獲得枕寰樞永久性的穩(wěn)定，有些作者積極主張手術(shù)治療。手術(shù)方法有兩種：（1）寰樞間融合術(shù)。2）枕頸融合術(shù)。6、護(hù)理：寰椎前后弓雙骨折，即在側(cè)塊前后部都發(fā)生骨折，也稱為Jefferson骨折，多系單純垂直暴力作用結(jié)果。1）護(hù)理診斷：術(shù)前：1、疼痛：與顱骨牽引、骨折有關(guān)；2、有皮膚完整性受損的危險；3、清理呼吸道無效；4、有脊髓損傷加重的危險；5、焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)；6、潛在并發(fā)癥：呼吸心跳驟停，腦疝，低鈉血癥，肺部感染，廢用綜合癥術(shù)后：1、疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)2、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3、知識缺乏：缺乏術(shù)后生活護(hù)理相關(guān)知識3、潛在并發(fā)癥：切口感染，術(shù)后出血，深靜脈血栓等2）護(hù)理措施：有脊髓損傷加重的危險的護(hù)理措施急性頸髓損傷后未固定2w內(nèi)嚴(yán)禁翻身，患者睡氣墊床，顱骨牽引或手術(shù)內(nèi)固定后給予翻身，翻身或搬運時注意一人固定頭頸部，頭頸和軀干保持一條直線，頸部兩側(cè)用沙袋固定制動，嚴(yán)禁頸椎扭曲或前屈，翻身時密切注意觀察患者面色、呼吸、心率的變化，重視患者的主觀感受。翻身時動作協(xié)調(diào)一致，保持頭頸軀干成一直線，防止神經(jīng)系統(tǒng)繼續(xù)損傷。1、患者應(yīng)臥硬板床，平臥或側(cè)臥均需保持脊柱成一直線，頸部兩側(cè)給予沙袋固定制動。2、遵醫(yī)囑急性期暫不予翻身，給予睡氣墊床，確需翻身或搬運時注意采取軸線翻身：要有一人固定頸部，其余兩人分別站于患者兩側(cè)，始終保持頭頸與軀干成一直線，避免脊柱扭曲、旋轉(zhuǎn)動作。3、患者行顱骨牽引固定頸椎，應(yīng)維持有效的牽引，牽引重量不能隨意增減，床頭抬高15-25cm以保持牽引力和反牽引力。4、遵醫(yī)囑給予脫水劑及糖皮質(zhì)激素，以減輕脊髓水腫。5、注意觀察四肢的感覺、運動及反射功能情況，同前作比較并詳細(xì)記錄。皮膚完整性受損的危險護(hù)理措施：1、保持床單位的清潔、干燥、平整、松軟、無褶皺、無碎屑。2、避免局部長期受壓，定時翻身、按摩1次/2時，使用氣墊床、氣圈、水墊、減壓貼等。3、對使用石膏、夾板的病人應(yīng)注意松緊度。并做好襯墊等。4、每天用溫水清洗皮膚2次，以保持皮膚清潔與涼爽，癱瘓肢體與部位不用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不用力擦拭，防止損傷皮膚。5、加強(qiáng)二便的管理，以免刺激局部皮膚。6、加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。7、預(yù)防抓傷，勤剪指甲，每周1次。8、預(yù)防燙傷，禁用熱水袋取暖。術(shù)前：1、囑咐病人注意休息，遵醫(yī)囑行專科⑶Ⅰ級護(hù)理并觀察病情變化。2、心理護(hù)理：安慰病人，入院宣教，介紹病區(qū)環(huán)境，緩解病人緊張焦慮情緒。3、術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)病人做術(shù)前準(zhǔn)備，買好手術(shù)用物，穿手術(shù)衣，進(jìn)行手術(shù)區(qū)域備皮，評估病人對手術(shù)的耐受程度，囑咐病人取下義齒，眼鏡等，貴重物品交家屬保管，叮囑病人排凈尿液，介紹術(shù)前、術(shù)后常規(guī)護(hù)理操作，講解麻醉方式和麻醉可能出現(xiàn)的反應(yīng)和注意事項，進(jìn)行局麻藥皮膚過敏試驗等。4、準(zhǔn)備交接病人，備好手術(shù)需要的病歷和其他手術(shù)用物，與手術(shù)室接診人員仔細(xì)核對病人、手術(shù)部位及物品，做好交接。備好術(shù)后麻醉床和床旁用物如輸液架、心電監(jiān)護(hù)、吸氧裝置等。術(shù)后：1、術(shù)后交接病人，妥善安置病人：評估病人的一般狀況和生命體征，血壓，心率，呼吸，氧飽和度，切口敷料狀況，意識有無恢復(fù)，有無引流管等，注意保暖。2、體位護(hù)理：患者術(shù)畢回病房，護(hù)士與護(hù)送醫(yī)師一起，平穩(wěn)搬動患者，固定頭部，保持頭、頸、肩、髖在同一平面，防止扭曲及頭部擺動，去枕平臥時頸部兩旁置沙袋或配戴頸圍固定頭部，頸圍松緊適度，避免壓瘡或固定作用欠佳頸椎骨折術(shù)后護(hù)理，患者一定要多加小心。3、傷口觀察：注意觀察傷口有無滲血及血腫形成，如切口滲血量多，應(yīng)及時更換敷料。頸椎骨折術(shù)后護(hù)理，在觀察脊髓神經(jīng)功能，觀察四肢感覺、運動及括約肌功能每小時一次，當(dāng)出現(xiàn)肢體括約肌的感覺、運動功能較術(shù)前減弱時，應(yīng)立即報告醫(yī)師行脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，必要時行探查及血腫清除術(shù)4、疼痛護(hù)理：觀察報告和遵醫(yī)囑處理。5、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的護(hù)理：營養(yǎng)和飲食，給予營養(yǎng)豐富，易于消化的高能量，高蛋白的飲食。注意休息和適當(dāng)活動。6、心理護(hù)理：心理疏導(dǎo)和幫助病人建立社會支持。3）護(hù)理評價：通過直接觀察、與病人交談及檢查病歷，病人無明顯不適，無感染征象，病人精神尚可，血壓等生命體征正常，配合治療，病人切口敷料狀況良好，家屬對疾病的知識、對癥狀體征自我控制的知識、藥物知識、飲食知識、活動和鍛煉知識、潛在并發(fā)癥的知識、應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)人員的癥狀體征的知識、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的知識等等有一定的了解。7、健康教育：疾病知識指導(dǎo)：寰椎骨折脫位是上頸椎損傷中較常見的一種，約占50%?；颊咭蜃灶^部的縱向擠壓暴力所引起寰椎前后弓骨折并旋轉(zhuǎn)半脫位，因長期臥床并有顱骨牽引，需注意預(yù)防