腎內科基礎知識與腎性高血壓常識課件

4-腎內科基礎知識與高血壓腎內科基礎知識與腎性高血壓常識

4-腎內科基礎知識與高血壓學習目的了解腎臟基本結構,功能了解腎科常用檢查了解腎臟與高血壓的關系腎科選擇降壓藥物的基本考慮絡活喜在腎科用藥的優(yōu)勢分析4-腎內科基礎知識與高血壓腎臟的解剖膈膈下腔靜脈右腎腹主動脈輸尿管直腸左腎上腺左腎腎動脈腎靜脈膀胱腎位于腹膜后脊柱兩側的脂肪囊中，11胸椎～2腰椎之間腎為實質性器官，紅褐色，蠶豆樣大小約為10-12CM長、6-7CM寬、3-4CM厚4-腎內科基礎知識與高血壓腎單位是腎臟的基本功能單位，共有170-240萬個，由腎小體和腎小管組成。皮質腎單位和近髓腎單位皮質腎單位占90%，近髓腎單位占10－20%4-腎內科基礎知識與高血壓腎小球入球小動脈出球小動脈腎小管生成原尿腎小球內血管總面積達1.5－2.0m2以上血液中的水和小分子溶質可以濾過而形成原尿（180L/D)單位時間（每分鐘）兩腎生成的原尿（超濾液）量稱為腎小球濾過率（GFR）影響GFR的因素：濾過面積、通透性、腎小球毛細血管血壓、腎血漿流量等4-腎內科基礎知識與高血壓腎小管和集合管腎小管細分為近端小管、髓袢、遠端小管重吸收：原尿中約99％的水、葡萄糖100％、鈉、尿素等分泌：肌酐、尿酸、鉀離子等最后終尿約為1.5L左右各種利尿劑作用的部位4-腎內科基礎知識與高血壓4-腎內科基礎知識與高血壓腎小球旁器足細胞體入球微動脈致密斑出球微動脈出球微動脈球旁細胞

次級突起毛細血管腔腎小囊壁E:內皮細胞M:內系膜細胞4-腎內科基礎知識與高血壓腎臟的基本功能排除代謝終產物：水、代謝產物、廢物保持機體內環(huán)境穩(wěn)定：

調節(jié)體液量和滲透壓維持電解質與酸堿平衡內分泌功能分泌激素:腎素(腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)),前列腺素族促紅細胞生成素降解部分內分泌激素作為腎外激素的靶器官4-腎內科基礎知識與高血壓腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細段遠端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結構及功能濾過功能，分泌激素重吸收：水電介質小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠端腎單位異常:細胞,高蛋白,高糖,細菌終尿4-腎內科基礎知識與高血壓腎臟腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統(tǒng)XARB保鈉排鉀ACEIX4-腎內科基礎知識與高血壓腎臟疾病的實驗室檢查尿液檢查：常規(guī)檢查、細菌學檢查、特殊生化檢查（蛋白、酶學）腎功能檢查：腎小球濾過功能腎小管功能檢查腎血流量測定腎臟活體組織病理檢查腎臟內分泌功能檢查腎素－血管緊張素系統(tǒng)激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)前列腺素

1,25-二羥膽骨化醇4-腎內科基礎知識與高血壓腎功能檢查法功能定位標準檢查法臨床常用檢查法腎小球濾過功能菊粉清除率內生肌酐清除率（Ccr)放射性核素GFR測定血尿素氮、血肌酐血

2微球蛋白(

2-MG)濃度近端腎小管功能腎小管最大葡萄糖重吸收量（TmG）

腎小管對氨馬尿酸最大排泌量（TmPAH）尿NAG、

2-MG、

1-M、溶菌酶、鈉、氨基酸、糖、濾過鈉排泄分數(shù)（FeNa）遠端腎單位功能禁飲尿滲量、濃縮稀釋試驗、一次性尿滲量（少尿）、晨尿比重腎血流量對氨馬尿酸鹽清除率碘銳特清除率131I-鄰碘馬尿酸鈉檢查有效腎血漿流量（ERPF）腎小管性酸中毒診斷試驗氯化銨負荷試驗堿負荷試驗4-腎內科基礎知識與高血壓蛋白尿正常人尿液中每日蛋白質排泄量≤100mg蛋白尿：≥150mg/d。腎小球性蛋白尿：腎小球因受到炎癥、毒素等的損害，引起腎小球毛細血管壁通透性增加，濾出較多的血漿蛋白，超過了腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿。 原因多種：腎小球濾過膜的機械損害、電荷的變化、血流動力學變化等。4-腎內科基礎知識與高血壓尿微量清蛋白正常人尿清蛋白排出率（UAE）為5-30mg/24h，超過30mg/24h稱微量清蛋白尿。臨床意義①糖尿病微量清蛋白排出率持續(xù)大于20-200μg/min(24小時尿分率>70μg/min，相當于30-300mg/24h)為早期糖尿病腎病的診斷指標；②尿微量清蛋白也可見于大多數(shù)腎小球疾病、狼瘡性腎炎、小管間質疾病等；③高血壓、肥胖、高脂血癥、吸煙、劇烈運動與飲酒也可致微量清蛋白尿。4-腎內科基礎知識與高血壓尿蛋白導致腎功能惡化蛋白質沉積系膜區(qū)，使系膜基質增生，腎小球硬化；腎小球上皮細胞受損，白蛋白沉積，肝素樣物質釋放減少，對系膜細胞增殖的抑制作用減弱；蛋白管型形成，腎小管內壓力增高，小管基膜破裂；T-H蛋白進入腎間質，啟動炎癥反應，促進腎單位功能受損和腎小球硬化。4-腎內科基礎知識與高血壓是進展性腎損害的預測因子是心血管整體發(fā)病率的預測因子蛋白尿是高血壓患者腎臟受損害的一個客觀征象腎內血管反應性擴張減弱的標志，腎小管間質損害的初始和促進因素WHO/ISH高血壓防治指南

蛋白尿<1g/d的個體

≤130/80mmHg

蛋白尿≥1g/d的個體

≤125/75mmHgJAMA.2001Jul25;286(4):421-6.蛋白尿4-腎內科基礎知識與高血壓腎小球濾過率（GFR）評價濾過功能最重要的參數(shù)單位時間內經腎小球濾出的血漿液體量如果某物質在腎小管內不被重吸收也不排泌，只由腎小球濾過，則可用此物質來計算GFR正常：80-120ml/min腎小球濾過功能4-腎內科基礎知識與高血壓腎小球濾過功能菊粉清除率（Cin)內生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球濾過率測定血

2微球蛋白(

2-MG)濃度血尿酸4-腎內科基礎知識與高血壓原理:從植物塊莖中提取得果糖聚合物，只從腎小球濾過不被腎小管重吸收或排泌，體內既不能合成也不能分解，腎臟是人體清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法:清晨空腹平臥靜脈滴注10%菊粉溶液，同時放置導尿管測定血漿菊粉濃度穩(wěn)定在10mg/L(Pin)

同時每分鐘尿量穩(wěn)定(V)

測定尿中菊粉濃度（Uin)4-腎內科基礎知識與高血壓計算：Cin=Uin×V/Pin＝GFR正常參考值男：127ml/min，女：118ml/min80-120ml/min優(yōu)點：準確反應GFR

目前是測定GFR的金指標缺點操作復雜，昂貴需時長，臨床應用少，主要應用于科研4-腎內科基礎知識與高血壓腎小球濾過功能菊粉清除率（Cin)內生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素腎小球濾過率測定（99锝－DTPA）

血

2微球蛋白(

2-MG)濃度血尿酸4-腎內科基礎知識與高血壓原理:外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影響）內生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成穩(wěn)定）肌酐通過腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排泌量很少。內生肌酐清除率（Ccr）：腎單位時間內，把若干毫升血液中的內生性肌酐全部清除出去嚴格控制飲食和肌肉活動量相對穩(wěn)定

4-腎內科基礎知識與高血壓標本留取方法：

素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免劇烈運動3天收集24小時尿（甲苯防腐），測定尿肌酐濃度（Ucr）同時取2ml抗凝血測血肌酐（Scr）4-腎內科基礎知識與高血壓計算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)×U(ml/min)Pcr(umol/L)

糾正Ccr=Ccr×1.73/體表面積*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120ml/min4-腎內科基礎知識與高血壓Cockcroft公式：

[140

年齡（歲）]

體重(kg)男性：Ccr=————————————

血肌酐濃度（mg/dL）

72[140

年齡（歲）]

體重(kg）女性：Ccr=————————————

血肌酐濃度（mg/dL）

85--不適用于老年、兒童、肥胖者4-腎內科基礎知識與高血壓影響因素血肌酐水平高，腎小管排泌增多，導致Ccr高于GFR藥物：甲氰咪胍抑制腎小管排泌肌酐.臨床意義較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%，Ccr<50ml/min,Cr、BUN正常)評估腎小球功能受損程度指導治療4-腎內科基礎知識與高血壓腎臟疾病概述腎小球病(原發(fā)性、繼發(fā)性）:臨床表現(xiàn):血尿、蛋白尿、高血壓、浮腫是我國引起腎衰的主要原因。臨床分型：急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、隱匿型腎小球腎炎、腎病綜合癥間質性腎?。杭?、慢性間質性腎炎腎小管疾?。耗I小管性酸中毒、范科尼綜合癥腎血管疾病：腎動脈狹窄、腎動靜脈血栓、小動脈性腎硬化尿路感染：腎盂腎炎、膀胱炎4-腎內科基礎知識與高血壓慢性腎臟病

（ChronickidneydiseaseorCKD)1、腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）≥3個月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條：

病理學檢查異常血、尿成分異常影像學檢查異常

2、GFR≤60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎臟損傷4-腎內科基礎知識與高血壓慢性腎臟病的分期

2006年《長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑在慢性腎臟病高血壓中應用的專家共識》

分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎損傷,GFR正?；蛟黾印?02腎損傷,GFR輕度下降60~893GFR中度下降30~594GFR嚴重下降15~295腎衰竭<15或透析4-腎內科基礎知識與高血壓終末期腎病

(End-stagerenaldiseaseorESRD)

一般指的是慢性腎臟病CKD的第5期，該期為患者腎臟濾過功能嚴重受損、腎小球濾過率（GFR）小于15ml/1.73m2/min、不足以排出機體代謝廢物、需要腎替代治療（血液透析、腹膜透析或腎移植）的階段。

4-腎內科基礎知識與高血壓慢性腎衰分期腎功能不全代償期

肌酐清除率(Ccr)50-80毫升/分(ml/min)

血肌酐（Scr）1.6-2.0毫克/分(mg/dl)腎功能不全失代償期

Ccr20-50ml/min,Scr1.2-5.0mg/dl腎功能衰竭期（尿毒癥前期）：

Ccr10－20ml/min,Scr5.1-7.9mg/dl尿毒癥期Ccr

10ml/min,Scr

8.0mg/dl

----*根據(jù)1992年全國腎小球疾病座談會的意見（詳見“中華內科雜志”1993年第2期)4-腎內科基礎知識與高血壓慢性腎病是世界性公共健康問題美國*日本**中國***慢性腎病的發(fā)病率10.9%ND慢性腎病病人總數(shù)2千萬1億透析、移植病人數(shù)32.0萬20.6萬8.0萬終末期腎病年增長速度3.0%7.0%10.0%每年醫(yī)藥費用$100億$100億￥48億*USRDS1998，**JSDT，2000**中華腎臟病學會透析、腎移植登記19994-腎內科基礎知識與高血壓

我國CKD總患病率高達10.8%中國CKD現(xiàn)患病率抽樣調查TheLancet.2012;379:815-22.CKD分期患病率4-腎內科基礎知識與高血壓CKD是心血管病的危險因素心血管?。–VD）是腎衰病人死亡的首位原因（USA：44%，中國：47%）CKD病人CVD死亡率較一般人群高10~30倍NEJM1998：339：799中華腎臟病雜志20004-腎內科基礎知識與高血壓腎功能減退,心血管事件發(fā)生率顯著升高GuruprasadManjunathetal.JACC2003;41(1):47-55GFR15-59ml/min/1.73m2(n=444)GFR60-89ml/min/1.73m2(n=7665)GFR90-150ml/min/1.73m2(n=7241)P<0.001P<0.001P<0.001P=0.02GFR:腎小球濾過率；ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管疾病事件發(fā)生率%16.714.29.328.44.46.64.820.45.5517.63.9051015202530全因死亡ASCVD新發(fā)生ASCVD復發(fā)ASCVD4-腎內科基礎知識與高血壓GFR和將來發(fā)生心血管事件的關系FromtheAtherosclerosisRiskinCommunities(ARIC)prospectivelongitudinalcohortstudyof15,792subjects45-64yrold.ASCVD=atheroscleroticcardiovasculardisease.GFR=glomerularfiltrationrate.ManjunathGetal.JACC.2003;41:47-55.15≤GFR≤59(mL/min/1.73m2)n=44460≤GFR≤89(mL/min/1.73m2)n=766590≤GFR≤150(mL/min/1.73m2)n=7241p-value<0.001自基線起的時間(天)未發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管疾病的比例0500100015002000250030001.000.800.840.880.920.964-腎內科基礎知識與高血壓腎臟疾病與高血壓的關系

互為因果，惡性循環(huán)高血壓腎病加速加重引起惡化4-腎內科基礎知識與高血壓高血壓與腎臟損傷的相互作用高血壓能導致靶器官腎臟損傷 高血壓 腎小動脈硬化 腎小球缺血 高血壓 腎小球內高壓、高灌注、高濾過

——兩者最終致成腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質纖維化腎實質疾病也能通過各種機制（容積、阻力）導致高血壓

腎實質性高血壓

4-腎內科基礎知識與高血壓腎性高血壓腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的一種，是由于腎臟疾病引起的高血壓,約占成人高血壓的5～10％。一為腎實質病變(腎實質性高血壓

)，如腎小球炎、腎小球硬化、腎腫瘤。二是腎血管病(腎血管性高血壓

)，如動脈粥樣硬化，腎動脈狹窄、.4-腎內科基礎知識與高血壓腎性高血壓腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統(tǒng)活性增強血管收縮，外周阻力增加腎素依賴性高血壓鈉水潴留鈉依賴性高血壓腎分泌的抗高血壓物質減少

前列腺素類物質減少

4-腎內科基礎知識與高血壓腎臟疾病時降壓藥物的選擇原則具有平穩(wěn)、持久的降壓效果不用短效鈣通道組滯劑慎用受體組滯劑能有效降低中心動脈壓，改善血管彈性兼顧腎臟保護作用（如ACEI、ARB）對糖、脂肪、尿酸代謝有益/無害者大劑量利尿劑及受體組滯劑影響胰島B細胞敏感性；可引起糖代謝紊亂長期大量應用利尿劑可升高尿酸水平降壓藥物由一種

多種；小量

大量降壓不可過快、過猛——損傷腎臟小動脈自身調節(jié)能力一日之中不宜波動太大——系統(tǒng)血壓波動直接影響PGC腎移植術后的高血壓腎透析患者的降壓治療充分考慮藥物的安全性4-腎內科基礎知識與高血壓美國JNC7/2007ESH/ESC臨床醫(yī)師高血壓實用指南/中國高血壓防治指南2005修訂版

合并糖尿病的高血壓個體

≤130/80mmHg2007ESH/ESC臨床醫(yī)師高血壓實用指南/中國高血壓防治指南2005修訂版

合并腎病的高血壓個體 ≤130/80mmHgWHO/ISH高血壓防治指南

蛋白尿<1g/d的個體 ≤130/80mmHg

蛋白尿≥1g/d的個體≤125/75mmHg

JAMA21,2003Vol289,No.2560-72.JournalofHypertension2003,Vol21No1011-53HebertLA.CurrHypertensRep1999Oct;1(5):454-60.RossertJ,RoncoP.RevPrat2001Feb28;51(4):378-84保護腎臟－需要更嚴格的血壓控制目標4-腎內科基礎知識與高血壓慢性腎病高血壓的三大降壓治療目標JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI

慢性腎病高血壓和降壓藥物指南1.嚴格控制血壓目標血壓:≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天:目標血壓則更低2.保護腎臟,延緩腎病進展3.降低心血管疾病危險JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.4-腎內科基礎知識與高血壓降壓藥對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥血脂血糖血尿酸利尿藥

ACEI

無ARB無無

鈣拮抗劑無無無

受體阻滯劑

無

受體阻滯劑

無4-腎內科基礎知識與高血壓腎臟腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統(tǒng)XARB保鈉排鉀ACEIX4-腎內科基礎知識與高血壓血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的作用血管：激活血管平滑肌細胞的血管緊張素Ⅱ受體，引起血管收縮，增加外周血管阻力，此為直接作用；AngⅡ能間接促進外周交感神經末梢釋放去甲腎上腺素和增加中樞交感神經放電，從而導致外周交感神經張力增高，引起全身廣泛的血管收縮。腎臟：直接收縮腎臟血管及增加腎交感神經張力，降低腎血流量，降低髓質的血流量可減少鈉的排泄；促進醛固酮合成與分泌，增加水鈉潴留。4-腎內科基礎知識與高血壓ACEI的優(yōu)勢血液動力學效應是指改善腎小球內“三高”(高壓、高灌注及高濾過)而發(fā)揮的效應：(1)ACEI能從血管阻力及血容量兩方面有效地降低系統(tǒng)高血壓，系統(tǒng)高血壓降低即能間接改善腎小球內“三高”；(2)ACEI還能擴張腎小球出、入球小動脈，且擴張出球小動脈作用強于擴張入球小動脈，故又能直接使腎小球內“三高”降低。ACEI使出球小動脈擴張，從而降低球內高壓、高灌注及高濾過（“三高”）FilteredProteins球內壓出球小A擴張入球小動脈毛細血管袢腎小囊出球小動脈尿蛋白4-腎內科基礎知識與高血壓ACEI的優(yōu)勢非血液動力學效應是指減少腎小球內細胞外基質(ECM)蓄積而起的效應：(1)血管緊張素Ⅱ(AⅡ)能刺激腎小球細胞合成ECM，ACEI阻斷了AⅡ產生，故能減少ECM生成；(2)AⅡ還能刺激纖溶酶原激活劑抑制物(PAI)生成，故能使纖溶酶原轉換成纖溶酶減少，進而使金屬基質蛋白酶(MMP)產生減少，纖溶酶及MMP都具有降解ECM作用，故AⅡ能通過上述機制減少ECM降解，ACEI阻斷了AⅡ生成，即有利ECM降解。

4-腎內科基礎知識與高血壓應用ACEI治療時的注意事項

當SCr<354μmol/L(40mg/L)時可應用ACEI降血壓及保護腎功能，但是必須密切監(jiān)測血鉀及SCr。一旦出現(xiàn)SCr增高，需區(qū)分其為正?；虍惓７磻喝粼龇怀^50%，且不停藥能在兩周內復原者，為正常藥物反應，不應停用ACEI；但是，如果SCr增幅超過50%，或絕對值超過133μmol/L(15mg/L)，服藥兩周未見下降時，即為異常藥物反應，應及時停用ACEI。腎功能不全嚴重至SCr>354μmol/L(40mg/L)時應禁用ACEI。但如果病人已發(fā)展至終末腎衰竭進入透析后，為了控制高血壓又可應用ACEI?？人?、支氣管痙攣、血管性水腫等妊娠禁用4-腎內科基礎知識與高血壓鈣通道阻滯劑(CCB)

有學者認為，雙氫吡啶類CCB雖能降低系統(tǒng)高血壓，但它擴張入球小動脈強于擴張出球小動脈。故而腎小球內“三高”不但不能降低，反而可能增加，對保護腎臟不利。近年臨床研究的結果顯示：用雙氫吡啶類CCB治療腎實質性(主要是腎小球疾病)高血壓時，對腎臟有無保護作用關鍵要看能否將系統(tǒng)高血壓控制到目標值。只要把系統(tǒng)高血壓降達目標值，雙氫吡啶類CCB肯定對腎臟具有保護作用，此時該藥降低血壓的效益已能克服其擴張入球小動脈的弊端，而使腎小球內“三高”的血液動力學變化得到改善。雙氫吡啶類CCB的非血液動力學的腎臟保護作用：該類藥能減輕腎臟肥大，減少系膜組織對大分子物質捕獲，減弱生長因子有絲分裂反應，抑制自由基形成，改善線粒體鈣負荷及降低殘存腎單位代謝等，它們都可能對保護病腎有益。

4-腎內科基礎知識與高血壓CCB對出入球小動脈作用的新證據(jù)KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.通常的觀點CCB主要擴張入球小動脈→腎小球壓力↑

→對腎小球產生不利影響新證據(jù)(2007年發(fā)表)不同CCB對出、入球小動脈的作用不同，取決于CCB作用的Ca2+通道亞型4-腎內科基礎知識與高血壓N-型Ca2+通道

同時分布于出/入球小動脈L-型Ca2+通道

僅分布于入球小動脈KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.絡活喜同時作用于

L,N,-型通道硝苯地平僅作用于

L-型通道通道亞型的分布&CCB作用的不同4-腎內科基礎知識與高血壓2003ESC/ESH指南2007ESC/ESH指南抗高血壓藥物的聯(lián)合使用4-腎內科基礎知識與高血壓腎移植術后的高血壓腎移植后高血壓是最常見的并發(fā)癥，是影響移植腎存活的獨立高危因素，高血壓的總體發(fā)生率約25-95%原因：免疫抑制劑（環(huán)孢菌素、類固醇）、容量擴張、異體移植失敗、其他（內皮素、接受高血壓捐獻者的腎臟）4-腎內科基礎知識與高血壓環(huán)孢菌素1993年開始引入臨床，極大的提高了器官移植者的長期生存率。副作用：高血壓、中毒性腎損害、肝臟毒性鈣通道阻滯劑能阻斷環(huán)孢菌素的高血壓等很多副作用Hypertension.2000Oct;36(4):642-74-腎內科基礎知識與高血壓AbernethyDR.JCardiovascPharmacol.1991;17Suppl1:S4-7最大濃度Cmax(ng/ml)(服藥第一劑)半衰期T1/2(h)(服藥最后一劑)氨氯地平藥代動力學不受腎功能下降影響肌酐清除率CrCl(ml/min)肌酐清除率CrCl(ml/min)4-腎內科基礎知識與高血壓對于腎移植患者絡活喜?與環(huán)孢