椎管內(nèi)麻醉課件

4,椎管麻醉2006椎管內(nèi)麻醉

4,椎管麻醉2006

指病人神志保持清醒，但身體某一部位的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻斷，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)保持完好或同時(shí)有不同程度的被阻斷狀態(tài)。局部麻醉（阻滯）全身麻醉4,椎管麻醉2006局部麻醉（阻滯）分類

表面麻醉(TopicalAnesthesia)

局部浸潤(rùn)麻醉(infiltration)

外周神經(jīng)（叢）阻滯（peripheralnerveblockade)：股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、頸、臂、腰叢

椎管內(nèi)麻醉（intra-spinalanesthesia）

硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔、骶管

LocalRegional4,椎管麻醉2006術(shù)后鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛術(shù)中麻醉4,椎管麻醉2006WhatisEpiduralorSpinal?－AnatomyWhycan

itmakeyoufeelpainless?－Mechanism,

PhysiologyWhenshoulditbeused?—Indications,ContraindicationsHowtodealwiththeproblems?－complicationsHowtomakeitwork?－Technique需要掌握的內(nèi)容4,椎管麻醉2006椎管內(nèi)麻醉

Intra-spinalAnesthesia

(CentralNeuralAnesthesia)為一種脊髓水平的中樞神經(jīng)阻滯法。即采用藥物（局麻藥、阿片）可逆性阻斷脊髓中樞神經(jīng)傳導(dǎo)或減弱其興奮性的一種麻醉方法。包括：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（SubarachnoidAnesthesia）硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）4,椎管麻醉20064,椎管麻醉2006脊柱骨骼---雙C形，分為頸、胸、腰、骶和尾五段骨性標(biāo)志點(diǎn)：C7，T12T7－肩胛下角連線與脊柱交點(diǎn)

L3-4－髂嵴最高點(diǎn)連線與脊柱交點(diǎn)椎管(Spinalcanal)---由33塊椎骨的椎板和椎弓上下相連而成的管狀結(jié)構(gòu)。枕骨大孔

骶骨裂孔。一、解剖4,椎管麻醉2006脊髓三層被膜---軟膜（piamater），蛛網(wǎng)膜（arachnoidmater），硬膜（duralmater）

一、解剖三條韌帶(Ligaments)---

脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶4,椎管麻醉2006蛛網(wǎng)膜下腔（subarachnoid

space）---為軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔隙，止于S2.最寬處：Ｌ３－４，稱終池．為腰穿最佳穿刺點(diǎn)硬膜外腔（epiduralspace）--為硬脊膜與黃韌帶之間的腔隙，止于骶骨裂孔骶管（sacralcanal）---位于骶骨內(nèi)的硬膜外腔，富含血管網(wǎng)和淋巴網(wǎng)．容積為25-30ml。為骶麻的注藥部位．一、解剖4,椎管麻醉2006脊髓、31對(duì)脊神經(jīng)---

成人脊髓下端終止于L1-Ｌ２，新生兒止于Ｌ３椎體．每對(duì)脊神經(jīng)由前后根組成．按功能分為感覺、運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)。一、解剖4,椎管麻醉2006二、作用機(jī)制和生理變化（一）局部麻醉藥結(jié)構(gòu)：芳香族環(huán)－中間鍵－胺基團(tuán)嗜神經(jīng)性，作用可逆神經(jīng)毒性和心臟毒性酯類酰胺類普魯卡因Chlopro-普魯卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine布比卡因bupivacaine羅哌卡因ropivacainePka8.78.98.47.88.18.1起效時(shí)間快慢中快中中4,椎管麻醉2006二、作用機(jī)制和生理變化（二）.局麻藥作用部位和機(jī)理作用部位:

神經(jīng)根作用機(jī)制:

穿過神經(jīng)膜，抑制Na+通道，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)4,椎管麻醉2006二、作用機(jī)制和生理變化（三）阻滯作用和麻醉平面的調(diào)節(jié)阻滯順序：

交感Ｎ（sympatheticnerve）→感覺Ｎ(sensorynerve)→運(yùn)動(dòng)Ｎ(motornerve)臨床麻醉基本要求：

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松

1.交感神經(jīng)，感覺神經(jīng)阻滯→內(nèi)臟和軀體鎮(zhèn)痛

2.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯→肌松作用

3.無直接鎮(zhèn)靜作用，協(xié)同鎮(zhèn)靜藥物的鎮(zhèn)靜作用4,椎管麻醉2006分型直徑髓鞘傳導(dǎo)速度部位功能A-α6-12+30-120肌肉關(guān)節(jié)傳入傳出神經(jīng)運(yùn)動(dòng)A-β本體感覺A-γ3-6+15-35傳出至肌梭神經(jīng)肌肉張力A-δ1-4+5-25感覺傳入神經(jīng)痛、溫、觸B<3+3-15節(jié)前交感神經(jīng)自主神經(jīng)功能C0.3-1.3-0.7-1.3節(jié)后交感神經(jīng)感覺傳入神經(jīng)痛、溫神經(jīng)纖維特點(diǎn)4,椎管麻醉2006SympatheticNSensoryNMotorN肌肉舒縮軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)阻滯規(guī)律：細(xì)易、粗難；先無髓、后有髓熱麻木沉順序：血管舒縮n→冷、溫覺→痛覺→觸覺→運(yùn)動(dòng)n→壓力覺→本體感覺4,椎管麻醉2006麻醉平面-皮膚感覺消失的界限4,椎管麻醉2006二、作用機(jī)制和生理變化（三）脊神經(jīng)阻滯對(duì)其它器官功能的影響（脊Ｎ以外的影響）4,椎管麻醉2006二、作用機(jī)制和生理變化4,椎管麻醉2006低血壓→嘔吐中樞興奮手術(shù)牽拉內(nèi)臟S2-4副交感阻滯→尿潴留（urinaryretention）4,椎管麻醉2006SA三、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（Subarachnoid

orSpinalAnesthesia）SA（二）操作—體位：側(cè)臥或坐位穿刺點(diǎn)：L3-4,L2-3,L4-5

給藥方法：?jiǎn)未瓮谱ⅲㄒ唬┒x--又稱腰麻或脊麻。將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔而產(chǎn)生的脊髓神經(jīng)阻滯的一種麻醉方法。4,椎管麻醉2006注藥部位－蛛網(wǎng)膜下腔4,椎管麻醉2006體位：側(cè)臥，低頭屈膝位or坐位選擇穿刺點(diǎn)：L3-4;L2-3；L4-54,椎管麻醉2006photo4,椎管麻醉2006蛛網(wǎng)膜下腔麻醉4,椎管麻醉2006SA（三）局麻藥種類---地卡因（10-20mg)、布比卡因(8-20mg),（羅哌卡因、普魯卡因、利多卡因）與腦脊液相比分為輕、等、重比重藥分別用注射用水、腦脊液或10%葡萄糖配制。重比重下沉，輕比重上浮

4,椎管麻醉2006（四）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的管理麻醉效果—1.注藥部位最先阻滯（馬尾神經(jīng)），然后向頭擴(kuò)散。1-2’后起效,１０＇后固定2.

劑量：最重要．劑量大，平面廣3.體位：藥物隨腦脊液擴(kuò)散頭低位時(shí)，重比重藥向頭擴(kuò)散。(單側(cè)腰麻．鞍麻)

4.注藥速度、腹壓、血管收縮藥、穿刺部位4,椎管麻醉2006SA手術(shù)麻醉期間并發(fā)癥—1.ＢＰ

HR

：補(bǔ)充血容量，麻黃素15-30mg，阿托品0.3-0.5mg2.呼吸抑制：主訴胸悶氣短。予吸氧或輔助呼吸3.惡心嘔吐：依情況而治，必要時(shí)給予氟哌啶2.5mg4,椎管麻醉2006SA術(shù)后并發(fā)癥—1.

頭痛（PDPH）：術(shù)后1-3天。特點(diǎn)為坐起時(shí)明顯，中年女性多見。預(yù)防及治療：細(xì)針穿刺，術(shù)后去枕平臥6H。補(bǔ)液，止痛，硬膜外鹽水、右旋糖酐或自家血填充。2.尿潴留：中醫(yī)針灸，熱敷下腹部膀胱區(qū)，副交感興奮藥。3.蛛網(wǎng)膜下腔感染：后果最嚴(yán)重。4.暫時(shí)性神經(jīng)癥狀（TransientNeurologicSymptoms,TNS）

臨床表現(xiàn):腰麻后12-36h，持續(xù)2-3天背痛,并放射到臀部下肢，與局麻藥種類和手術(shù)體位有關(guān)，與濃度無關(guān)。治療：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥4,椎管麻醉2006SA（五）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉適應(yīng)證下肢，下腹部，會(huì)陰部，中短手術(shù)（２－３ｈ）（六）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉禁忌證穿刺點(diǎn)感染，菌血癥，重度低血容量（shock），凝血障礙，顱內(nèi)壓增高，病人拒絕，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，脊柱外傷。4,椎管麻醉2006EA四、硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）（一）定義—將局麻藥注入硬膜外腔而產(chǎn)生的節(jié)段性脊髓神經(jīng)阻滯的一種麻醉方法。特點(diǎn)：節(jié)段性阻滯。硬膜外置管后，可連續(xù)注藥，產(chǎn)生連續(xù)硬膜外阻滯，稱連續(xù)硬膜外麻醉（ＣＥＡ）。4,椎管麻醉2006（二）應(yīng)用范圍手術(shù)麻醉：Anesthesia急性疼痛治療：?jiǎn)为?dú)使用與全麻聯(lián)合術(shù)后疼痛分娩痛頑固性心絞痛慢性疼痛治療：腰腿痛癌痛鎮(zhèn)痛Analgesia4,椎管麻醉2006局麻藥：Lidocaine，Bupivacaine，RopivacaineDicaine，阿片類：Morphine, Fentanyl4,椎管麻醉2006體位：側(cè)臥，低頭屈膝位or坐位選擇穿刺點(diǎn)：切口中點(diǎn)相對(duì)應(yīng)脊間隙（三）操作4,椎管麻醉2006突破感回吸無腦脊液、血注氣無阻力注麻藥無全脊麻現(xiàn)象硬膜外穿刺負(fù)壓現(xiàn)象4,椎管麻醉2006EA

（四）硬膜外麻醉管理麻醉效果---1.注藥部位最先阻滯，然后向兩側(cè)（上下、左右）擴(kuò)散。5’后起效,15-20’后阻滯作用完善2.神經(jīng)阻滯的廣度：劑量、注藥方式、容量、年齡；注藥速度、比重、體位關(guān)系不大3.神經(jīng)阻滯深度：劑量、濃度4,椎管麻醉2006EA術(shù)中并發(fā)癥―全脊麻、毒性反應(yīng)、ＢＰ

R

1.全脊髓麻醉：最嚴(yán)重發(fā)生原因-

硬膜外藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔致死原因-

呼吸停止，循環(huán)抑制重在預(yù)防-

注藥前回抽、試驗(yàn)量治療

-

呼吸循環(huán)支持

4,椎管麻醉2006EA2.

局麻藥中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)：發(fā)生原因—藥物注入血運(yùn)豐富區(qū)或直接入血進(jìn)入大腦中樞表現(xiàn)—輕者耳鳴、口唇發(fā)麻，重者驚厥治療—立即停止注藥，予安定，硫噴妥鈉等對(duì)癥治療。預(yù)防—控制局麻藥劑量，注藥前回抽，加用血管收縮藥。術(shù)前應(yīng)用咪唑安定？4,椎管麻醉20063.心臟毒性反應(yīng)(CardiovascularToxicity)

機(jī)制—阻斷蒲肯耶氏纖維上Na離子通道影響心臟傳導(dǎo)；植物神經(jīng)阻滯；動(dòng)脈血管擴(kuò)張

臨床表現(xiàn)—低血壓，房室傳導(dǎo)阻滯，室性心律失常（室顫）

易感危險(xiǎn)因素—妊娠，低氧血癥，呼酸脂溶性低、效能低→心臟毒性低局麻藥中以Bupi心臟毒性最強(qiáng)4,椎管麻醉2006EA4.ＢＰ↓，呼吸抑制表現(xiàn)：同腰麻,為呼吸儲(chǔ)備功能減弱。補(bǔ)吸氣量降低。預(yù)防：防止過高平面，降低局麻藥濃度。治療：吸氧，擴(kuò)容，升壓藥。5.內(nèi)臟牽拉痛

輔助用靜脈鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥術(shù)后并發(fā)癥－

1.血腫，膿腫后果嚴(yán)重-截癱

2.PDPH、背痛，尿潴留，神經(jīng)損傷同腰麻4,椎管麻醉2006

局麻藥過敏反應(yīng)（allergyreaction）酯類局麻藥致敏源：局麻藥衍生物p-氨基苯甲酸酰胺類局麻藥致敏源：保存劑羥苯甲酯臨床表現(xiàn)：皮疹、結(jié)膜、氣管黏膜水腫，嚴(yán)重時(shí)喉頭水腫痙攣治療：常規(guī)抗過敏治療，必要時(shí)腎上腺素0.05-0.5mg皮下或iv常規(guī)皮試？不推薦4,椎管麻醉2006EA(四）硬膜外麻醉適應(yīng)證較腰麻廣。頸到足（除開胸手術(shù)）（五）硬膜外麻醉禁忌證同腰麻4,椎管麻醉2006ADVANTAGE:

LIMITATION:節(jié)段性阻滯可沿用至術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)全身系統(tǒng)功能影響相對(duì)小清醒有可能阻滯不全要求一定的技術(shù)水平清醒4,椎管麻醉2006總結(jié)三間隙三韌帶三被膜局麻藥：*caine,三酯類，三酰胺三神經(jīng)。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛同時(shí)會(huì)影響心血管、呼吸、消化、泌尿等系統(tǒng)功能。操作不當(dāng)會(huì)損傷脊髓和神經(jīng)。4,椎管麻醉2006腰麻與硬膜外麻醉比較：SA CEA相同點(diǎn)

脊神經(jīng)阻滯 禁忌證4,椎管麻醉2006

向兩側(cè)

（節(jié)段性麻醉）