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泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理尿石癥病人的護(hù)理高仁甫碩士、講師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師美國印第安那大學(xué)訪問學(xué)者英國赫特福德大學(xué)訪問學(xué)者尿石癥(尿路結(jié)石/泌尿系統(tǒng)結(jié)石)上尿路結(jié)石下尿路結(jié)石腎結(jié)石輸尿管結(jié)石膀胱結(jié)石尿道結(jié)石尿石癥1.腎、輸尿管結(jié)石(圖)(1)流行病學(xué)因素①性別和年齡:男女為3:1,女性易患感染性結(jié)石。②種族:有色人種比白人患尿石癥的少。③職業(yè):高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、外科醫(yī)師等發(fā)病率較高。④地理環(huán)境和氣候:在我國南方,泌尿外科診治病人以尿石癥為最常見的疾病,而在北方只占10%~15%。(2)尿液因素(3)尿路解剖結(jié)構(gòu)異常因素
2.膀胱、尿道結(jié)石
病因病理生理尿路結(jié)石多在尿流速度相對較慢的腎和膀胱中形成。輸尿管結(jié)石多由腎結(jié)石在活動后下移而來,尿道結(jié)石多繼發(fā)于膀胱結(jié)石。尿路結(jié)石最多的是草酸鈣結(jié)石,其次是磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽結(jié)石等,胱氨酸結(jié)石最為少見。上尿路結(jié)石主要為草酸鈣結(jié)石,下尿路結(jié)石主要為磷酸鹽結(jié)石。上尿路結(jié)石1護(hù)理評估了解病人的年齡、性別、職業(yè)、飲食習(xí)慣、飲水習(xí)慣、生活環(huán)境和工作環(huán)境;了解有無既往發(fā)病史及治療情況。護(hù)理評估疼痛①體積小的結(jié)石在活動時移動,可引起平滑肌痙攣產(chǎn)生劇烈的腎絞痛,表現(xiàn)為陣發(fā)性腰部或側(cè)腹部劇烈絞痛,疼痛可向下腹部、會陰部及大腿內(nèi)側(cè)放射,嚴(yán)重時伴惡心嘔吐、面色蒼白、冷汗淋漓甚至休克。1②體積大的結(jié)石,多位于腎盂、腎盞,常無明顯癥狀,可有腎區(qū)不適或腎區(qū)叩擊痛,活動后可出現(xiàn)腎區(qū)鈍痛。如結(jié)石嵌頓于輸尿管膀胱壁段時,還可出現(xiàn)膀胱刺激征。最為突出的癥狀護(hù)理評估血尿結(jié)石移動時損傷泌尿系粘膜可引出血,多表現(xiàn)為鏡下血尿,少數(shù)病人可有肉眼血尿。2護(hù)理評估并發(fā)癥①感染:結(jié)石梗阻尿路,易繼發(fā)尿路感染,可出現(xiàn)發(fā)熱和膀胱刺激征。3②腎功能障礙:結(jié)石梗阻如未及時解除,引起腎盂積水,導(dǎo)致腎髓質(zhì)、皮質(zhì)血供障礙,損傷該側(cè)腎功能。護(hù)理評估護(hù)理評估心理—社會狀況劇烈腎絞痛、排尿異常和手術(shù)創(chuàng)傷等,常引起病人擔(dān)心、焦慮及恐懼的心理反應(yīng)。輔助檢查護(hù)理評估實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查:尿液中可見紅細(xì)胞,合并尿路感染時,尿液中可見膿細(xì)胞。1血液檢查:繼發(fā)感染時,可有白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高;結(jié)石梗阻時間長、腎盂積水嚴(yán)重者,可有血肌酐、尿素氮升高。輔助檢查護(hù)理評估影像學(xué)檢查①B超:是臨床首選檢查方法。2②尿路平片:是臨床常用的檢查方法。③排泄性尿路造影④逆行性腎盂造影⑤CT⑥放射性核素腎顯像⑦磁共振尿路造影(MRU)輔助檢查護(hù)理評估其他檢查①結(jié)石成分分析:可明確結(jié)石的主要成分,對結(jié)石治療藥物選擇和預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)有很大幫助。3②內(nèi)鏡檢查:常用于尿路平片未顯影、靜脈造影不能確診的尿石癥病人。有經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡等,既可明確診斷,也可用于治療,臨床應(yīng)用較少。處理原則腎絞痛發(fā)作時,病人常常難以忍受,一旦診斷明確,即可采用藥物解痙止痛。常用阿托品或黃體酮與哌替啶結(jié)合使用。解痙止痛1處理原則①結(jié)石直徑<0.6CM、表面光滑、結(jié)石部位以下無尿路梗阻者,可采用排石或藥物溶石治療。去除結(jié)石2解痙藥跳躍運(yùn)動溶石藥物調(diào)節(jié)尿酸堿度中醫(yī)中藥針灸處理原則②體外沖擊波碎石(ESWL):直徑0.5~2cm的腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石,可通過超聲或X線定位,將高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石,使結(jié)石碎裂變小,隨尿液排出體外。去除結(jié)石2禁忌癥:出血性疾病、結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、嚴(yán)重心腦血管疾病、妊娠、過度肥胖、結(jié)石梗阻過久,腎功能衰竭等。護(hù)理評估護(hù)理評估處理原則碎石術(shù)后,常會出現(xiàn)疼痛和血尿;較大結(jié)石碎裂后,許多小結(jié)石可能在輸尿管內(nèi)重疊排列,形成“石街”引起梗阻和腎絞痛,需對癥處理。去除結(jié)石2如有結(jié)石殘留,需間隔10~14天后再次碎石。處理原則③經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL):在超聲或X線定位下,經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盂、腎盞,順穿刺針擴(kuò)張針道,建立皮膚至腎的通道,再插入腎鏡碎石、取石。去除結(jié)石2護(hù)理評估處理原則④輸尿管鏡取石術(shù)(URL):經(jīng)尿道插入輸尿管鏡入膀胱,找到輸尿管開口,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管,在直視下碎石、取石。去除結(jié)石2⑤腹腔鏡輸尿管取石術(shù)(LUL):適用于輸尿管結(jié)石>2cm,可經(jīng)腹腔或后腹腔找到輸尿管,微創(chuàng)切開取石,適用于經(jīng)ESWL、URL治療失敗的病人。處理原則⑥手術(shù)取石:根據(jù)結(jié)石的具體情況,可選擇腎盂切開取石術(shù)、腎切開取石術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)和腎切除術(shù)等。腎切除術(shù)者必須確保對側(cè)腎功能正常。去除結(jié)石2傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)較慢,手術(shù)前必須準(zhǔn)確定位。隨ESWL和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,臨床應(yīng)用大大減少。護(hù)理評估開放手術(shù):腎盂切開取石術(shù)處理原則有腎盂積水者:應(yīng)盡快解除梗阻,防止腎功能受損。防治并發(fā)癥3繼發(fā)感染時:遵醫(yī)囑使用抗生素。處理原則結(jié)石排出后,根據(jù)結(jié)石的主要成分,通過多飲水、改變飲食習(xí)慣、多運(yùn)動、服用藥物等預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。預(yù)防復(fù)發(fā)4下尿路結(jié)石2護(hù)理評估注意了解兒童病人的是否有營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏等;老年病人注意有無排尿障礙、尿潴留等情況;還要了解有無上尿路結(jié)石病史。護(hù)理評估膀胱結(jié)石典型表現(xiàn):排尿突然中斷,改變體位可繼續(xù)排出1主要表現(xiàn):膀胱刺激征和排尿困難表面粗糙的結(jié)石,可引起血尿;并發(fā)感染時,膀胱刺激征加重并可有膿尿;排尿時疼痛明顯,并向會陰部和陰莖頭部放射;結(jié)石嵌頓于膀胱頸部時可發(fā)生急性尿潴留。護(hù)理評估尿道結(jié)石主要表現(xiàn):排尿困難、尿滴瀝和尿痛。2重者可出現(xiàn)急性尿潴留和陰莖部疼痛。前尿道結(jié)石沿尿道可捫及硬結(jié),后尿道結(jié)石經(jīng)直腸指檢可捫及。護(hù)理評估心理—社會狀況排尿困難、疼痛、尿頻、尿急等易使病人煩躁不安、出現(xiàn)擔(dān)心,焦慮等反應(yīng)。輔助檢查護(hù)理評估實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查:可見血尿和尿液中有結(jié)晶,繼發(fā)感染時尿液中有白細(xì)胞。1血常規(guī)檢查:繼發(fā)感染時血白細(xì)胞升高。輔助檢查護(hù)理評估影像學(xué)檢查①B超:首選檢查方法,可發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石,測定結(jié)石大小,了解有無膀胱息室、前列腺增生等病變,還可發(fā)現(xiàn)尿道結(jié)石影。2②X線檢查:能顯示絕大多數(shù)膀胱或尿道結(jié)石。輔助檢查護(hù)理評估膀胱尿道鏡檢查能直接觀察到結(jié)石、處理結(jié)石,同時可觀察有無膀胱、尿道病變。3處理原則①經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石:膀胱結(jié)石<2~3cm者,可用碎石鉗夾碎后取出或排除;較大的結(jié)石可用超聲、激光或氣壓彈道等方法碎石后取出或排除。②恥骨上膀胱切開取石術(shù):適用于結(jié)石過大、過硬或合并膀胱、前列腺病變以及尿道狹窄病人,不宜行經(jīng)尿道膀胱鏡碎石或取石者。膀胱結(jié)石1處理原則①前尿道結(jié)石:在局麻下,尿道口注入無菌石蠟油后,用手向前推擠,配合結(jié)石鉤或止血鉗取出,盡量避免尿道切開取石以防術(shù)后尿道狹窄。②后尿道結(jié)石:用尿道探子將結(jié)石推入膀胱,再按膀胱結(jié)石處理。尿道結(jié)石2焦慮與恐懼與疼痛、排尿異常以及擔(dān)心手術(shù)或預(yù)后等有關(guān)。急性疼痛與結(jié)石梗阻、平滑肌痙攣、合并感染等有關(guān)。排尿障礙與結(jié)石梗阻有關(guān)。潛在并發(fā)癥尿路感染、尿道損傷出血等。一般護(hù)理1飲水與活動:囑每日飲水2500ml以上,增加尿量、稀釋尿液,有利于結(jié)石的排出和溶解;指導(dǎo)病人在病情允許情況下做一些跳躍運(yùn)動和經(jīng)常改變體位,有助于結(jié)石下移排出。護(hù)理措施調(diào)整飲食:根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),減少結(jié)石形成和利于結(jié)石溶解。病情觀察2①觀察尿液的量、顏色、性狀。護(hù)理措施②監(jiān)測尿常規(guī),注意有無泌尿系出血、感染等并發(fā)癥。③尤其要注意觀察每次排尿有無固體物排出。治療配合3護(hù)理措施腎絞痛的護(hù)理藥物治療的護(hù)理體外沖擊波碎石的護(hù)理手術(shù)治療的護(hù)理護(hù)理措施囑病人臥床休息,局部熱敷;遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止痛藥物,如山莨菪堿、哌替啶、黃體酮等。腎絞痛的護(hù)理護(hù)理措施藥物排石的護(hù)理:遵醫(yī)囑使用解痙、利尿、溶石排石等藥物。指導(dǎo)病人將每次排尿都排入便盆,必要時紗布過濾,以觀察排石情況和收集已排出的結(jié)石。感染的防治:有尿道梗阻的患者,遵醫(yī)囑正確使用抗生素,以防止尿路逆行感染。藥物治療的護(hù)理護(hù)理措施①常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能和心、肝、腎等重要臟器功能。②向病人及家屬說明ESWL的方法、碎石流程、配合要求及碎石效果,緩解精神緊張。體外沖擊波碎石的護(hù)理碎石前護(hù)理③胃腸道準(zhǔn)備:碎石前盡量排空腸道,必要時服瀉藥或灌腸處理。④碎石前復(fù)查B超或尿路平片,再次確定結(jié)石位置,以幫助碎石時結(jié)石定位。護(hù)理措施①休息與活動:碎石后宜臥床休息6小時,并多飲水以增加尿量,而后可適當(dāng)活動,以促進(jìn)結(jié)石排出。②體位:碎石后主要采取健側(cè)臥位,并適當(dāng)叩擊患側(cè)腰背部,可促進(jìn)結(jié)石排出。結(jié)石位于中上腎盂、腎盞及輸尿管上段者,宜采用頭高腳低位;結(jié)石位于腎下盞適當(dāng)采取頭低腳高位,利于結(jié)石排出;巨大腎結(jié)石碎石后,為防止碎石積聚于輸尿管形成“石街”發(fā)生堵塞,宜取患側(cè)臥位48~72小時,其間,間斷站立,讓結(jié)石隨液尿分次排出。體外沖擊波碎石的護(hù)理碎石后護(hù)理護(hù)理措施體外沖擊波碎石的護(hù)理碎石后護(hù)理③碎石后出現(xiàn)腰背部脹痛、絞痛、畏寒發(fā)熱等,應(yīng)及時報告醫(yī)生,并協(xié)助處理。④指導(dǎo)病人排尿入便盆,紗布過濾,收集結(jié)石碎渣。⑤定期復(fù)查B超或尿路平片,觀察治療效果。護(hù)理措施①做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及護(hù)理,尿石癥病人手術(shù)多采用俯臥位或截石位,術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行相應(yīng)體位練習(xí),以配合手術(shù)和減少術(shù)中、術(shù)后不適。②入手術(shù)室前,應(yīng)再次通過X線攝片或B超檢查定位結(jié)石,檢查后平車推入手術(shù)室,以防止結(jié)石移位。手術(shù)治療的護(hù)理術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施①結(jié)石手術(shù),一般不涉及消化道,胃腸功能恢復(fù)后,即可恢復(fù)飲食。②鼓勵病人多飲水、適當(dāng)輸液,以增加尿量達(dá)到?jīng)_洗尿路和改善腎功能的目的。手術(shù)治療的護(hù)理術(shù)后護(hù)理③注意觀察生命體征、造瘺口、切口及尿液的情況。④腎部分切除或腎實(shí)質(zhì)切開取石者應(yīng)絕對臥床休息2周,防止出血。護(hù)理措施①妥善固定:囑病人翻身、活動時勿牽拉造瘺管,以免造瘺管脫出;引流袋位置應(yīng)低于腎造瘺口,防止尿液逆流引起感染。手術(shù)治療的護(hù)理腎造瘺管的護(hù)理②通暢引流:勿扭曲、壓迫、折疊引流管,定期由近端向遠(yuǎn)端擠捏引流管。如導(dǎo)管堵塞擠捏無效,可協(xié)助醫(yī)生在無菌條件下低壓沖洗造瘺管:用注射器吸取5~10ml生理鹽水,緩慢注入造瘺管內(nèi)再緩慢吸出,反復(fù)多次直至引流通暢。注意沖洗時不可用力過大,以免壓力過大造成腎損傷。護(hù)理措施③觀察和記錄:密切觀察引流情況,注意引流液的量、顏色和性狀并做好記錄。手術(shù)治療的護(hù)理腎造瘺管的護(hù)理④拔管:術(shù)后3~5日,引流尿液轉(zhuǎn)清、體溫正常,檢查無結(jié)石殘留,可考慮拔管。拔管前先夾閉瘺管24~48小時,如無漏尿、腰腹痛、發(fā)熱等不良反應(yīng),經(jīng)瘺管造影檢查證實(shí)上、下尿路均通暢后方可拔管。拔管后凡士林油紗覆蓋瘺口,采用健側(cè)臥位以防止漏尿。拔管后3~4日內(nèi),囑病人每2~4小時排尿1次,以免膀胱過度充盈,影響瘺口愈合。護(hù)理措施上尿路結(jié)石術(shù)后通常需放置雙“J”管于輸尿管內(nèi),以達(dá)到引流、支持、擴(kuò)張輸尿管,預(yù)防輸尿管狹窄的作用,也有利于尿液和小結(jié)石的排出。手術(shù)治療的護(hù)理雙“J”管的護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)后鼓勵病人盡早下床適當(dāng)活動,為避免雙“J”管的滑脫或移位,活動時不能有過度彎腰、轉(zhuǎn)腰、突然下蹲等不當(dāng)活動。手術(shù)治療的護(hù)理雙“J”管的護(hù)理雙“J”管一般留置4~6周,復(fù)查B超或X線腹部平片確定無結(jié)石殘留后,在膀胱鏡下取出雙“J”管。護(hù)理措施①出血:腎造瘺術(shù)后早期引流液為血尿,一般1~3日內(nèi)顏色可逐漸轉(zhuǎn)清,遵醫(yī)囑常規(guī)使用止血藥物。如術(shù)后短時間內(nèi)引流出大量鮮紅液體,應(yīng)警惕大出血發(fā)生,立即報告醫(yī)生并囑病人臥床休息;遵醫(yī)囑夾閉造瘺管1~3小時和使用止血藥等。瘺管夾閉后,腎盂尿液逐漸增多,壓力逐漸增高,起到一定的壓迫止血的作用。出血停止、生命體征平穩(wěn)后,重新開放腎造瘺管。手術(shù)治療的護(hù)理并發(fā)癥的防治護(hù)理措施②感染:密切觀察體溫、引流和排尿情況。低位放置引流袋,防止尿液逆流,保持引流通暢;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理;遵醫(yī)囑合理使用抗生素。如有感染癥狀,通知醫(yī)生,及時處理。手術(shù)治療的護(hù)理并發(fā)癥的防治心理護(hù)理4結(jié)石復(fù)發(fā)率高、治療方法多樣,在治療方案的選擇上易出現(xiàn)困擾;結(jié)石疼痛劇烈,心理反應(yīng)強(qiáng)烈。護(hù)理措施護(hù)士應(yīng)耐心解釋,消除病人及家屬的緊張、焦慮的心理和顧慮,使病人和家屬理解和積極配合護(hù)
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