毒蘑菇中毒護(hù)理查房

毒蘑菇中毒護(hù)理查房此時(shí)您正瀏覽在第1頁(yè)，共27頁(yè)。我們秭歸居民長(zhǎng)期有進(jìn)食野蘑菇的習(xí)慣，每年均有毒蕈中毒致死的案例?，F(xiàn)就近期我科收治的一例毒蕈中毒的患者的護(hù)理展開(kāi)討論，大家共同學(xué)習(xí)，懇請(qǐng)各位老師提出寶貴意見(jiàn)與建議。此時(shí)您正瀏覽在第2頁(yè)，共27頁(yè)。毒蘑菇中毒也叫毒蕈中毒，全世界蘑菇的品種大概有5000種，其中已經(jīng)確定對(duì)人體有毒的大概有50~100種，能致死的達(dá)30多種。各種毒蕈所含的毒素不同，目前已被確定的毒素有8種。分別是：1、環(huán)肽類(lèi)毒素；2、絲膜菌毒素；3、甲基肼化合物；4、戒酒硫樣毒素；5、蠅蕈堿；6、吲哚類(lèi)化合物；7、異唑衍生物；8、胃腸刺激毒素。一種毒蕈可含多種毒素，一種毒素可存在多種毒蕈中。誤食毒蘑菇后的中毒表現(xiàn)較為復(fù)雜，常以某一系統(tǒng)的癥狀為主，但嚴(yán)重的中毒常有多系統(tǒng)損害，常見(jiàn)癥狀如下：概況此時(shí)您正瀏覽在第3頁(yè)，共27頁(yè)。臨床表現(xiàn)1、胃腸炎癥癥狀誤服含有以上毒素的蘑菇后均可發(fā)生胃腸反應(yīng)。一般潛伏期在1.5~6小時(shí)之間，輕者主要以惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛為主，持續(xù)時(shí)間短，癥狀可逐漸好轉(zhuǎn)，預(yù)后好。較重者常有劇烈嘔吐及水樣腹瀉，可引起嚴(yán)重脫水及電解質(zhì)紊亂，造成血容量不足，休克。2、精神癥狀誤服含有蠅蕈堿毒素的蘑菇后，常出現(xiàn)副交感神經(jīng)興奮癥狀，潛伏期短，大約在10分鐘至2小時(shí)之間，可發(fā)生嘔吐、腹瀉、流涎、出汗、流淚、腹痛、胃腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、瞳孔縮小、心率減慢、血壓下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難和肺水腫。誤服含有吲哚類(lèi)化合物的毒蕈后，成人以視幻覺(jué)、聽(tīng)幻覺(jué)、方向感混亂、感覺(jué)異常、狂笑、煩躁和沮喪等精神癥狀為主，也可有瞳孔散大、心跳過(guò)速、血壓升高、面赤及惡心、嘔吐等癥狀；兒童誤服后主要以高熱、陣痙攣及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速為主要表現(xiàn)。潛伏期在1小時(shí)左右，可持續(xù)6~8小時(shí)。誤服含有異唑衍生物的蘑菇后，常以共濟(jì)失調(diào)、混亂、欣快、精神錯(cuò)亂、遲鈍與興奮交替等癥狀為主，也可發(fā)生惡心、嘔吐，兒童可出現(xiàn)此時(shí)您正瀏覽在第4頁(yè)，共27頁(yè)。癲癇發(fā)作。潛伏期一般在30分鐘至2小時(shí)，可持續(xù)12小時(shí)。3、溶血癥狀誤食含有甲基肼的化合物的蘑菇后可出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，可使大量紅細(xì)胞破壞，出現(xiàn)貧血、黃疸、血紅蛋白尿、肝大、急性腎衰竭等急性溶血現(xiàn)象。4、多器官損害癥狀（MODS）在一些嚴(yán)重的毒蕈中毒中，可出現(xiàn)心肌損害，導(dǎo)致心律失常、低血壓、休克、心梗、急性腎功衰、急性肝衰竭及中毒性腦炎、呼吸衰竭，死亡率高。此時(shí)您正瀏覽在第5頁(yè)，共27頁(yè)。治療1、催吐及洗胃目的是減少毒物吸收。洗胃時(shí)間可延長(zhǎng)，可減少肝腸循環(huán)毒物的重吸收。嘔吐劇烈者可不洗胃，給予大量要用碳片吸附毒素。2、支持及對(duì)癥治療各型毒蕈中毒的胃腸炎期均應(yīng)積極輸液，糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。如有腎功能損害的，應(yīng)早期應(yīng)用血液透析和血液灌流來(lái)消除毒物。此時(shí)您正瀏覽在第6頁(yè)，共27頁(yè)。

CRRT（ContinuousRenalReplacementTherapy）連續(xù)性腎臟替代治療是每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種連續(xù)血液凈化療法替代受損的腎功能的凈化方式血液灌流

是指血液借助體外循環(huán)通過(guò)具有廣譜解毒效應(yīng)或固定特異性配體的吸附劑裝置，清除血液中的內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)達(dá)到血液凈化的目的。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被稱(chēng)為血液吸附。

此時(shí)您正瀏覽在第7頁(yè)，共27頁(yè)。CRRT臨床應(yīng)用目標(biāo)是清除體內(nèi)過(guò)多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)腎功能恢復(fù)及清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)?？捎糜冢焊鞣N心血管功能不穩(wěn)定的、高分解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功能障礙綜合征，急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，肝性腦病，藥物及毒物中毒等的救治。此時(shí)您正瀏覽在第8頁(yè)，共27頁(yè)。CRRT工作原理彌散：溶質(zhì)濃度差-對(duì)小分子物質(zhì)如尿素、肌酐、Na+、K+對(duì)流：溶質(zhì)和溶劑壓力差-對(duì)小分子物質(zhì)、中分子物質(zhì)如各種炎癥介質(zhì)附著吸附：如碳罐、樹(shù)脂、A蛋白柱等-對(duì)炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素此時(shí)您正瀏覽在第9頁(yè)，共27頁(yè)。病例匯報(bào)一般資料：姓名：馬尚能性別：男年齡：52歲職業(yè)：農(nóng)民籍貫：秭歸縣梅家河鄉(xiāng)入院時(shí)間：2013年9月12日19:57入院診斷：急性毒蕈中毒，中毒性腦病，缺血缺氧性腦病，誤吸，吸入性肺炎，II型呼吸衰竭此時(shí)您正瀏覽在第10頁(yè)，共27頁(yè)。病例匯報(bào)主訴：

食用蘑菇后嘔吐，神志不清10小時(shí)現(xiàn)病史：患者因“食用蘑菇后嘔吐，神志不清10小時(shí)”入院，口吐白沫，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，呈非噴射狀，伴有呼吸困難，全身抽搐，無(wú)大小便失禁?；颊咧卸疽詠?lái)，未進(jìn)飲食，大小便未解，體力明顯下降，體重?zé)o明顯變化。體檢：體溫36.2℃，脈搏110次/分(規(guī)則)，呼吸26次/分(規(guī)則)，血壓126/85mmHg，昏迷，嘆息樣呼吸，全身紫紺，口腔內(nèi)見(jiàn)大量嘔吐物及白沫，經(jīng)皮血氧飽和度77%。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射減弱，雙側(cè)球結(jié)膜明顯水腫。雙肺呼吸音減弱，可聞及少許濕性羅音。輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾綪H7.195；PO236mmHg；PCO277.3mmHg；BE2mmol/L；HCO329.9mmol/L；SO253%；Lac1.64mmol/L；Na138mmol/L；K4.0mmol/L；iCa1.22mmol/L；Glu4.8mmol/L；Hct38%；Hb12.9g/dl。此時(shí)您正瀏覽在第11頁(yè)，共27頁(yè)。臨檢血常規(guī)報(bào)告：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.12*10^9/L,紅細(xì)胞4.16*10^12/L,血紅蛋白132g/L,中性粒細(xì)胞百分比88.9%↑。生化檢驗(yàn)報(bào)告：總蛋白55.8g/L↓，白蛋白33.4g/L↓，尿素7.48mmol/L↑，肌酐96.9umol/L。膽堿酯酶4.36ku/L↑.此時(shí)您正瀏覽在第12頁(yè)，共27頁(yè)。治療1、維持呼吸穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，于9月12日20:09，急行經(jīng)口氣管插管后予呼吸機(jī)輔助呼吸。并于當(dāng)日9時(shí)30分與9月13日10時(shí)行纖支鏡肺泡灌洗治療。2、阻止毒物吸收（洗胃），加速毒物排泄（灌腸、導(dǎo)瀉）3、護(hù)胃（泮托拉唑），護(hù)肝（谷胱甘肽），減輕腦水腫（甘露醇）4、加速毒物排泄，于9月12日21時(shí)予右股靜脈穿刺置管后行血液濾過(guò)+灌流,共做了4次。5、補(bǔ)液，維持循環(huán)穩(wěn)定6、保護(hù)腦部（行頭部亞低溫治療）6、對(duì)癥處理及支持治療此時(shí)您正瀏覽在第13頁(yè)，共27頁(yè)。9月13日6時(shí)患者意識(shí)清楚，呼吸平穩(wěn)，spo2在98%以上，血?dú)饨Y(jié)果顯示：PH7.488；PO2192mmHg；PCO231.3mmHg；BE0mmol/L；HCO323.8mmol/L；SO2100%；Lac1.41mmol/L；Glu7.2mmol/L。予當(dāng)日15時(shí)停止機(jī)械通氣，拔出氣管插管。9月14日，患者意識(shí)清楚，T36.8，呼吸、血壓平穩(wěn)，spo2在95%以上，24h總?cè)肓?570ml，總出量5040ml，尿量4700毫升。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光放射存在?？梢宰孕锌人钥忍?，能進(jìn)少量流質(zhì)飲食，因家屬要求出院，回當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院繼續(xù)治療。此時(shí)您正瀏覽在第14頁(yè)，共27頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題針對(duì)該病例，我們提出以下護(hù)理問(wèn)題：1、清理呼吸道無(wú)效2、有感染的危險(xiǎn)3、有出血的危險(xiǎn)--與抗凝劑的使用有關(guān)4、有凝血的風(fēng)險(xiǎn)—與進(jìn)行灌流治療有關(guān)5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體需要6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)此時(shí)您正瀏覽在第15頁(yè)，共27頁(yè)。針對(duì)毒蕈中毒的患者我們?cè)撛趺醋龊萌粘５淖o(hù)理工作呢？此時(shí)您正瀏覽在第16頁(yè)，共27頁(yè)。護(hù)理措施—一、清理呼吸道無(wú)效1、按需吸痰。2、床頭抬高30-45度。3、充足的氣道濕化，機(jī)械通氣時(shí)及時(shí)添加濕化水，根據(jù)痰液性質(zhì)調(diào)節(jié)濕化罐的溫度。4、行纖支鏡肺泡灌洗術(shù)，吸出下呼吸道內(nèi)誤吸的異物及分泌物。5、給予霧化吸入，輔以翻身拍背，促進(jìn)痰液排除。6、給患者充份的水分?jǐn)z入。7、鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰。此時(shí)您正瀏覽在第17頁(yè)，共27頁(yè)。二、有感染的危險(xiǎn)：1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；2、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染；3尿路感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指機(jī)械通氣后出現(xiàn)的肺部感染。如何控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎？請(qǐng)周瓊燕回答。周瓊燕：1、如無(wú)禁忌，床頭抬高30~45度。2、常規(guī)口腔護(hù)理，每日至少兩次。3、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣。4、建立人工氣道的患者，每天應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，確定是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。5、機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)的管理：（1）呼吸機(jī)的清潔消毒參照《呼吸機(jī)及附件的清潔與消毒SOP》（2）呼吸機(jī)螺紋管每周更換兩次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。（3）濕化器中須使用無(wú)菌水，每24小時(shí)更換一次。（4）積水杯中的冷凝水應(yīng)及時(shí)倒棄，嚴(yán)禁使冷凝水流向病人。冷凝水不可直接傾倒在室內(nèi)地面6、吸痰嚴(yán)格無(wú)菌操作。7、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生8、鼓勵(lì)術(shù)后病人早期下床活動(dòng)，指導(dǎo)病人有效咳嗽。9、定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。此時(shí)您正瀏覽在第18頁(yè)，共27頁(yè)。2、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防措施-譚俊回答一、置管時(shí)的預(yù)防控制措施1、深靜脈置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，插管過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)2、操作人員應(yīng)戴帽子、口罩，穿無(wú)菌手術(shù)衣，插管部位鋪無(wú)菌單3、認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，戴無(wú)菌手套，插管過(guò)程中手套意外破損應(yīng)立即更換4、使用的醫(yī)療器械以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒5、權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)6、用0.5%的碘伏消毒穿刺點(diǎn)皮膚7、患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行置管操作此時(shí)您正瀏覽在第19頁(yè)，共27頁(yè)。2、置管后的預(yù)防控制措施1、用無(wú)菌透明專(zhuān)用貼膜或無(wú)菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。2、定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布為2天，專(zhuān)用貼膜7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)應(yīng)立即更換。3、接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡污染應(yīng)立即更換。5、病人洗澡或擦身時(shí)要注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中。6、輸液管更換不易過(guò)頻，不超過(guò)72小時(shí)，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。7、對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。8懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。9、由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。10、每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。此時(shí)您正瀏覽在第20頁(yè)，共27頁(yè)。3、尿路感染的預(yù)防-做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理-由胡春來(lái)回答1、保持引流通暢。2、尿管固定低于恥骨聯(lián)合以下。及時(shí)傾倒尿液。3、保持泌尿管路的密閉性。4、患者擦澡與大便時(shí)防止尿管被污染。每天2次尿道口消毒。5、注意手衛(wèi)生。此時(shí)您正瀏覽在第21頁(yè)，共27頁(yè)。三、有出血的危險(xiǎn)-與應(yīng)用抗凝劑有關(guān)在血液灌流過(guò)程中，我們會(huì)大量使用抗凝劑，但是使用劑量過(guò)大就會(huì)引起出血，那我們?cè)谌粘５墓ぷ髦懈脑趺从^(guān)察及護(hù)理呢？下面請(qǐng)譚崢嶸回答！譚崢嶸：1、定時(shí)檢查患者深靜脈穿刺部位的皮膚情況，如有滲血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。2、注意觀(guān)察患者牙齦及皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)。3、隨時(shí)觀(guān)察CRRT上各項(xiàng)數(shù)據(jù)，特別是慮前壓快速下降，應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗凝劑的泵入量。此時(shí)您正瀏覽在第22頁(yè)，共27頁(yè)。四、有凝血的風(fēng)險(xiǎn)-與行灌流治療有關(guān)在CRRT的治療中，稍有不慎就會(huì)有凝血的危險(xiǎn)，我們?cè)谌粘９ぷ髦杏衷撛趺醋o(hù)理呢？請(qǐng)?jiān)A芳回答。袁華芳：1、灌流器的預(yù)沖預(yù)沖液體準(zhǔn)備第一袋0.9%NS3000ml+肝素1支/（100mg)（稀肝素液）第二袋：0.9%NS500ml+普通肝素1支/100mg（濃肝素液）第三袋：0.9%NS500m（無(wú)肝素鹽水）灌流器預(yù)沖的目的：排盡空氣并使灌流器肝素化2、第一步：(稀肝素液）0.9%NS3000ml+肝素1支/12500u（100mg)接普通輸液器連接鹽水與灌流器的一端，（另一端接專(zhuān)用連接管），沖洗水流方向由下而上，灌流器上的紅色箭頭朝上。預(yù)沖速度約100ml/min,此過(guò)程約耗時(shí)30分鐘。通常約沖洗2500ml，預(yù)留500ml最后沖3、第二步：（濃肝素液)0.9%NS500ml+普通肝素1支/100mg；4、第三步：0.9%NS500ml沖洗或使用第一步剩下的500ml稀肝素液預(yù)沖5、灌流期間的抗凝首劑（透析治療上機(jī)前由透析管動(dòng)脈端注入）：建議普通肝素0.5-1.0mg/kg。如患者體重60kg，那么首劑至少給普通肝素30mg（約普通肝素的1/3支），為了精確計(jì)算，可以用肝素1支這么配：肝素(100mg/2ml)+0.9%NS8ml=10mg/ml在10ml溶液中抽3ml即為30mg肝素；肝素維持劑量即追加劑量：（在透析灌流治療過(guò)程中通過(guò)注射泵或血濾機(jī)上的肝素泵在透析機(jī)器管路中給予的抗凝藥物）：建議普通肝素10--20mg/h便于計(jì)算的配置方法：肝素1支12500u/100mg+0.9%NS50ml=2mg/ml。例：維持肝素10mg/h即5ml/h.原則上肝素抗凝后需用魚(yú)精蛋白中和，中和比例為1：1。即肝素總量(mg）：魚(yú)精蛋白(mg)=1：1提示：魚(yú)精蛋白推注時(shí)宜慢；如果灌流結(jié)束后需要繼續(xù)進(jìn)行血液透析可適當(dāng)推遲魚(yú)精蛋白的給藥時(shí)間此時(shí)您正瀏覽在第23頁(yè)，共27頁(yè)。五、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——孫金平回答1、禁食期間，靜脈補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（氨基酸、