病歷編碼規(guī)范管理制度

病歷編碼規(guī)范管理制度1.前言為了規(guī)范醫(yī)院病歷編碼工作，準確記錄和管理病人的相關信息，提高醫(yī)療質量和工作效率，特訂立本病歷編碼規(guī)范管理制度。2.目的和適用范圍2.1目的：本制度的目的是規(guī)范病歷編碼工作，確保醫(yī)院病例編碼的準確性和全都性，促進醫(yī)療信息的共享、管理和應用。2.2適用范圍：本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部部門、科室的病歷編碼工作。3.病歷編碼標準與要求3.1病歷編碼標準：3.1.1采用國家標準的疾病分類與編碼系統(tǒng)，如ICD10（國際疾病分類第十版）等。3.1.2依據(jù)醫(yī)療服務內(nèi)容的不同，使用相應的編碼標準，如手術操作編碼（ICD9CM）、藥物編碼（ATC分類系統(tǒng)）等。3.2病歷編碼要求：3.2.1病歷編碼應準確、完整、全都，遵從相關編碼標準和規(guī)范。3.2.2編碼時應依據(jù)病人的相關癥狀、診斷結果、醫(yī)療操作等，選擇合適的編碼，并注意編碼的時效性。3.2.3編碼人員應具備相關專業(yè)知識和技能，并接受相關培訓，確保熟識疾病分類與編碼系統(tǒng)，提高編碼準確性和規(guī)范性。3.2.4編碼人員應依據(jù)醫(yī)生的臨床診斷和檢查結果，結合醫(yī)學知識，進行綜合推斷和編碼，避開錯誤和遺漏。4.病歷編碼流程與責任分工4.1病歷編碼流程：4.1.1接診醫(yī)生會診、確診后，將疾病診斷等相關信息填寫在病歷記錄中。4.1.2編碼人員依據(jù)病歷記錄中的診斷信息，選擇合適的編碼，進行病歷編碼。4.1.3審核人員對編碼結果進行審核，確保編碼的準確性和全都性。4.1.4編碼結果被記錄在病歷文件中，并在醫(yī)院信息系統(tǒng)中進行電子化存檔。4.2責任分工：4.2.1接診醫(yī)生負責將疾病診斷等相關信息填寫在病歷記錄中，并進行簽名確認。4.2.2編碼人員負責依據(jù)病歷記錄進行病歷編碼，并確保編碼的準確性和規(guī)范性。4.2.3審核人員負責對編碼結果進行審核，確保編碼的準確性和全都性。5.病歷編碼質控與質量評估5.1病歷編碼質控：5.1.1定期對編碼人員進行考核和培訓，提高編碼質量和技能水平。5.1.2建立病歷編碼過錯匯總和分析制度，對編碼錯誤和問題進行統(tǒng)計和分析，訂立相應矯正措施。5.1.3配備合適的編碼軟件和工具，提高編碼效率和準確性。5.2病歷編碼質量評估：5.2.1定期進行病歷編碼質量評估，對編碼結果進行抽樣檢查和核對，確保編碼的準確性和全都性。5.2.2對病歷編碼工作進行定期績效評估，考核編碼人員的工作質量和效率。6.懲罰與嘉獎6.1懲罰：6.1.1對有意編碼錯誤或者違反規(guī)定的行為，依據(jù)醫(yī)院相關制度進行處理，包含警告、扣發(fā)績效獎金、停止合同等。6.2嘉獎：6.2.1對編碼工作中表現(xiàn)優(yōu)秀、準確率較高的人員進行相應嘉獎，如獎金、表揚等。7.審查和修改本規(guī)章制度由醫(yī)院管理部門進行審查和修改，確保其與國家和醫(yī)院相關規(guī)定相全都。8.維護和執(zhí)行8.1編碼人員應遵守本制度的規(guī)定，確保病歷編碼的準確性、全都性和規(guī)范性。8.2醫(yī)院管理部門應加強對病歷編碼工作的監(jiān)督和引導，建立健全的管理體系，確保規(guī)章制度的執(zhí)行。9.附則9.1本規(guī)章制度自發(fā)布之日起生效。9.2如本規(guī)章制度有修改或調整，應經(jīng)醫(yī)院管理部門批準，重新進行發(fā)布和執(zhí)行。9.3對于未盡事宜的處理，可依據(jù)相關法律法規(guī)和醫(yī)院管理部門的規(guī)定進行決議。本病歷編碼規(guī)范管理制度從編碼標準與要求、編碼流程與責任分工、病歷編碼質控與質量評估等方面對病歷編碼進行了規(guī)范和