母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)（填寫(xiě)樣式）

PAGEPAGE3母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：xx市xx區(qū)xx申請(qǐng)單位：xx市xx區(qū)…醫(yī)院地址：xx市xx區(qū)…鎮(zhèn)…路…號(hào)機(jī)構(gòu)類(lèi)別：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院所有制形式：全民所有申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目遺傳病診斷□產(chǎn)前診斷□婚前醫(yī)學(xué)檢查□助產(chǎn)手術(shù)√結(jié)扎手術(shù)√終止妊娠手術(shù)√其他□（請(qǐng)注明）：申請(qǐng)?jiān)S可的其他原因說(shuō)明提交文件目錄：1、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)》（一式兩份，見(jiàn)附件1）；2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本復(fù)印件；3、有關(guān)人員的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》復(fù)印件；4、原《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件；5、有關(guān)科室及房屋的平面布局圖紙（新辦或新增服務(wù)項(xiàng)目時(shí)提交）；6、母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的管理制度、職責(zé)、規(guī)程（新辦或新增服務(wù)項(xiàng)目時(shí)提交）；7、審批機(jī)關(guān)規(guī)定的其他材料?！暾?qǐng)單位：（章）xxxx年4月1日母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)申請(qǐng)單位（章）法定代表人張三（章）登記號(hào)M44060557010010001機(jī)構(gòu)性質(zhì)非營(yíng)利性申請(qǐng)日期xxxx年4月1日批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制表2—1填表說(shuō)明此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專(zhuān)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。附表2—2隸屬關(guān)系，在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。附表2—2所有制形式，在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。附表2—2服務(wù)對(duì)象，填寫(xiě)要求同4。附表2—2法定代表人，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫(xiě)其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。附表2—3在科室設(shè)置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。附表2—3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的只填報(bào)的一級(jí)科目；未開(kāi)展的服務(wù)科目不必填報(bào)。附表2—4在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。附表2—4人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫(xiě)取得《母嬰保健技術(shù)合格證書(shū)》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。附表2—5設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照《母嬰保健專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫(xiě)。申請(qǐng)單位完成表2至2-6，表2-7、2-8、2-9由發(fā)證機(jī)關(guān)考核后填寫(xiě)表2—2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱xx市xx區(qū)……醫(yī)院機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)登記：一級(jí)甲等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）M44060557010010001所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（1）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（6）主管單位名稱某鎮(zhèn)街道政府/某鎮(zhèn)衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育局服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（1）機(jī)構(gòu)地址xx市xx區(qū)…鎮(zhèn)…路…號(hào)電話0757-xxxxx傳真0757-xxxxx郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名張三性別√男□女主要負(fù)責(zé)人姓名李四性別√男□女出生年月19年月日專(zhuān)業(yè)臨床出生年月19年月日專(zhuān)業(yè)臨床職務(wù)院長(zhǎng)職稱高級(jí)職務(wù)副院長(zhǎng)職稱高級(jí)最高學(xué)歷本科最高學(xué)歷本科服務(wù)方式√社區(qū)母嬰保健√門(mén)診√住院√家庭病床√巡診√其他床位數(shù)250備注表2—3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目備注代碼診療科目備注√01.婦女保健科□06.內(nèi)科01.01青春期保健01.02圍產(chǎn)期保健□07.外科01.03更年期保健01.04婦女心理行為□08.眼科01.05婦女營(yíng)養(yǎng)01.06女職工職業(yè)保健□09耳鼻喉科□01.07其他02.兒童保健科□10.口腔科02.01集體兒童保健02.02兒童生長(zhǎng)發(fā)育□11.皮膚科02.03兒童營(yíng)養(yǎng)02.04兒童心理行為□12.精神科02.05兒童五官保健□13.傳染科02.06兒童康復(fù)□14.麻醉科（手術(shù)室）02.07其他□15.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□15.01常規(guī)檢驗(yàn)03.婚檢專(zhuān)科□15.02生化檢驗(yàn)03.01男性婚檢□15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn)03.02女性婚檢□15.04臨床免疫□15.05遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)04.婦產(chǎn)科分子檢驗(yàn)04.01婦科□15.06其他04.02產(chǎn)科04.03計(jì)劃生育□16.病理科04.04內(nèi)分泌04.05生殖健康□17.醫(yī)學(xué)影像科04.06其他□17.01X線診斷專(zhuān)業(yè)□17.02超聲診斷專(zhuān)業(yè)05.兒科□17.03心電診斷專(zhuān)業(yè)05.01新生兒急救□17.04腦電及腦血流圖診斷專(zhuān)業(yè)05.02小兒傳染病□17.05神經(jīng)肌肉電圖專(zhuān)業(yè)05.03小兒消化□17.06其它05.04小兒呼吸05.05小兒心臟病□18.中醫(yī)科05.06小兒腎病05.07小兒血液病□19.其他05.08小兒神經(jīng)病學(xué)05.09小兒內(nèi)分泌05.10小兒遺傳病05.11小兒免疫05.12小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治05.13其他表2—4人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士00000兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士00000婚檢專(zhuān)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士123520兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士00000遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士00000泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士00000檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員12230醫(yī)技科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師技師技術(shù)員12230護(hù)理專(zhuān)業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員122300表2—5母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項(xiàng)目名稱（1）婦科檢查臺(tái)、檢查床6臺(tái)（1）B型超聲診斷儀2臺(tái)（2）男、女婚檢常規(guī)器械多個(gè)（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡1個(gè)（3）聽(tīng)診器、血壓、體重計(jì)多個(gè)（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱1個(gè)（4）化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備1（4）普通電冰箱、普通離心機(jī)1個(gè)（5）其它多個(gè)（5）自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器1個(gè)終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）（6）超凈工作臺(tái)1個(gè)（1）手術(shù)床、器械臺(tái)、柜各2個(gè)（7）大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)1個(gè)（2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備2/多個(gè)（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱0/1個(gè)（3）照明燈、紫外線消毒燈4/15（9）低壓、高壓電泳儀0（4）常用消毒藥品或制劑多個(gè)（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器0（5）必備搶救設(shè)施及物品多個(gè)（11）普通天平、分析天平1個(gè)（6）手術(shù)包5（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器0（7）供血、配血、輸血設(shè)備多個(gè)（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器1個(gè)/無(wú)（8）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備1套（14）三用紫外分析儀0（9）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）2個(gè)（15）紫外分光、熒光分光光度計(jì)1個(gè)（10）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施有（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀1個(gè)/無(wú)（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備3個(gè)（17）其它有注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)表2—6提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱1、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書(shū)》（一式兩份，見(jiàn)附件1）；2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本復(fù)印件；3、有關(guān)人員的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》復(fù)印件；4、原《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件；5、有關(guān)科室及房屋的平面布局圖紙（新辦或新增服務(wù)項(xiàng)目時(shí)提交）；6、母嬰保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的管理制度、職責(zé)、規(guī)程（新辦或新增服務(wù)項(xiàng)目時(shí)提交）；7、審批機(jī)關(guān)規(guī)定的其他材料?！霞?jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)同意申請(qǐng)，請(qǐng)予以辦理。年月日（章）

表2—7審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批審查人員意見(jiàn)簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日

表2—8核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類(lèi)別：名稱：地址：郵編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對(duì)象：