(新版)新生兒牛奶蛋白過敏診斷與管理專家共識(shí)解讀

兒童FA發(fā)病率從20世紀(jì)90年代的3.4%上升到21世紀(jì)初的5.1%[1],中國(guó)部分城市0~2歲嬰幼兒FA發(fā)病率也從1999年的3.5%顯著增加到2009年的7.7%[2]。牛奶是兒童FA最常見的食物之一，由于人群種族發(fā)病率不足0.3%,荷蘭和英國(guó)則為1%[3]。目前尚缺乏確切的國(guó)內(nèi)新造成機(jī)體功能障礙[4-5],還會(huì)增加家庭其他成員的焦慮和壓力[6]。由白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征，應(yīng)重視與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatalnecroti消化系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，通常表現(xiàn)為血便、腹脹、嘔吐等，需與兒發(fā)生CMPA時(shí)建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親嚴(yán)格回避含牛奶食品，并補(bǔ)充formula,AAF)或深度水解配方(extensivelyhydrolyzedformula,eHF)免生后早期引入含牛奶配方，可降低CMPA風(fēng)險(xiǎn)。不推薦限制母親妊娠期、哺乳期牛奶及其制品飲食以預(yù)防CMPA。沒有足夠的證據(jù)顯示補(bǔ)充益和解讀?；ㄉ?、大豆、堅(jiān)果、魚等[8]。而CMPA特指機(jī)體對(duì)牛奶蛋白發(fā)生的免指南和共識(shí)，包括2010年世界過敏組織(WorldAllergyOrganization,WAO)發(fā)布的《牛奶蛋白過敏診斷和理論依據(jù)指南》[9],2012年歐洲兒科腸胃病學(xué)、肝病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyforPaedGastroenterology,Hepatology,andNutrition,ESPGHAN)發(fā)布的《嬰幼兒和兒童牛奶蛋白過敏的診斷方法和治療原則》[10],2014年英Immunology,BSACI)發(fā)布的《牛奶過敏診斷和處理指南》[11],2024 過敏。(1)輕中度：一般情況良好，可表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、腹脹、血便、腸絞痛，部分新生兒可伴有濕疹或神經(jīng)源性水腫不良及生長(zhǎng)發(fā)育障礙，無喉頭水腫及過敏性休克等嚴(yán)重過敏表現(xiàn)。(2)重遲緩或營(yíng)養(yǎng)不良(如低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血),呼吸困難(如急性喉頭水腫),過敏性休克[14]。在WAO、BSACI、ESPGHAN、中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的指南和共識(shí)中，對(duì)于不同嚴(yán)重程度的CMPA患兒的飲食管理大部分內(nèi)容基本一致，但針對(duì)輕中度癥狀CMPA患兒的飲食管理略有不同(表1)。繼續(xù)純母乳喂養(yǎng)，母親回避飲食2~4首選cHF,若癥狀無緩解2023年中華醫(yī)學(xué)會(huì)”繼續(xù)純母乳喂養(yǎng)，母親回避飲食2-4cHF或AAF替代喂養(yǎng)，但從經(jīng)周，若癥狀無緩解，則改為AAF或度考慮更推繼續(xù)純母乳喂養(yǎng)，母親回避飲食，若首選eHF,cHF無效再改為A無效則改為AAF替代喂養(yǎng)喂養(yǎng)2012年ESPGHANi繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，速發(fā)型過敏反應(yīng)患兒首選eHF替代喂養(yǎng)，2周癥狀無改善A母親回避飲食3~6d,遲發(fā)型過敏反應(yīng)再嘗試AAF替代喂養(yǎng)2周患兒母親回避飲食2周母親避免食用牛奶制品。可繼續(xù)母乳IgE介導(dǎo)的CMPA患兒，如發(fā)生過敏反IgE介導(dǎo)的CMPA患兒，喂養(yǎng)，但需要補(bǔ)鈣應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低，建議先用eHF替代喂如有發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)養(yǎng)。但若AAF價(jià)格較低的地區(qū)，首選風(fēng)險(xiǎn)2母乳喂養(yǎng)CMPA新生兒的飲食管理牛血清白蛋白和牛免疫球蛋白)以及酪蛋白(a1、a2、β和K酪蛋白),其中β乳球蛋白是牛奶中含量最豐富的乳清蛋白，也是最主要的過敏原 [14],而人乳中不含β乳球蛋白，且人發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于配方奶喂養(yǎng)新生兒[15]。鑒于母乳的各種優(yōu)點(diǎn)，世界衛(wèi)生組織建議嬰兒生后6個(gè)月內(nèi)堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)[16]。但部分新生兒可能輕中度CMPA時(shí)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，同時(shí)母親回避含牛奶蛋白的食物2~4周[10],若患兒過敏癥狀仍無改善，需考慮其他食物過敏的可能，必要時(shí)母親持續(xù)飲食回避，母親需補(bǔ)充鈣及維生素D制劑[18];若患兒沒有再過95%的CMPA患兒可耐受。國(guó)際指南不首選AAF主要原因可能因?yàn)閑HF貴，甚至貴6~8倍[20]。且目前研究發(fā)現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)出現(xiàn)過敏癥狀兒中高達(dá)40%,這類患兒表現(xiàn)出遲發(fā)型非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，如胃食改為AAF替代喂養(yǎng)[7,9-12]。養(yǎng)，混合喂養(yǎng)患兒則母親回避含牛奶蛋白的食物2-4周陽性性考慮患兒已耐受，母親恢復(fù)性素D制劑的食物2-4周AAF替代喂養(yǎng)，母親回避含牛奶蛋白的食物4周試驗(yàn)3人工/混合喂養(yǎng)CMPA新生兒的飲食管理人工/混合喂養(yǎng)新生兒發(fā)生CMPA時(shí)，國(guó)際指南大多建議輕中度癥狀患兒分則首選eHF替代喂養(yǎng)[12,18,22],當(dāng)eHF治療不耐受，更換喂養(yǎng)方式后2~4周癥狀無好轉(zhuǎn)再改為AAF替代喂養(yǎng)。研究發(fā)現(xiàn)，eHF可能僅改善大約90%CMPA患兒的過敏癥狀，2%~10%非重度癥狀的CMPA患兒和40%重度癥狀患兒對(duì)eHF仍不耐受，導(dǎo)致診斷延遲、癥狀持續(xù)以及費(fèi)用增加[21]。研究報(bào)道CMPA患兒采用eHF替代喂養(yǎng)而癥狀沒有改善者，改為AAF喂養(yǎng)后可以成功地控制過敏癥狀，并能提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)正常生長(zhǎng)發(fā)育水平[23],并且我國(guó)AAF與eHF價(jià)格相差不大，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度“共識(shí)”建議人工/混合喂養(yǎng)CMPA患兒配方奶部分起始使輕中度CMPA患兒使用eHF或AAF替代喂養(yǎng)2~4周后需行OFC試驗(yàn)予以確診，而重度過敏癥狀患兒需醫(yī)務(wù)人員根據(jù)其病情嚴(yán)格評(píng)估是否可行OFC以及行OFC的地點(diǎn)選擇，必要時(shí)可能延長(zhǎng)替代喂養(yǎng)時(shí)間以及在有急救條件的醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行OFC試驗(yàn)[24],同時(shí)注意基礎(chǔ)狀態(tài)差的新生兒和腸驗(yàn)陽性應(yīng)繼續(xù)替代喂養(yǎng)至少3~6個(gè)月，若替代喂養(yǎng)后患兒過敏癥狀無緩解或OFC試驗(yàn)陰性則恢復(fù)牛奶蛋白喂養(yǎng)，排除新生兒CMPA并繼續(xù)尋找其他病因[16]。4CMPA新生兒的營(yíng)養(yǎng)管理共識(shí)推薦對(duì)于CMPA新生兒，尤其是早產(chǎn)兒、低出生體重兒及小于胎齡兒，應(yīng)定期進(jìn)行生長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，個(gè)性化補(bǔ)充相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)素[7]。量相對(duì)增加[27]。早產(chǎn)兒全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的能量攝入推薦115~140kcal/(kg·d),才可能實(shí)現(xiàn)滿意的體重增長(zhǎng)[28]。并且患兒出生胎齡越小，求可達(dá)到160kcal/(kg·d)[28-30]。為實(shí)現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育所需的蛋白質(zhì)白質(zhì)能量比應(yīng)達(dá)到2.8~3.6g/100kcal[31-32]。母乳的蛋白質(zhì)含量具有個(gè)體差異，并且隨時(shí)間變化蛋白質(zhì)含量會(huì)逐漸變化，出生后第1周約第10/11周下降到0.6~2.2g/100mL(0.89~3.28g/100kcal)[33],目前中國(guó)市場(chǎng)常見深度水解奶、氨基酸奶的蛋白質(zhì)含量分別為2.46~2.81g/100kcal、AAF等基本能夠滿足CMPA患兒的能量需求，但對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)的患4.1母乳喂養(yǎng)CMPA新生兒的營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化對(duì)于母乳喂養(yǎng)并且患有CMPA的營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患兒，如存在生長(zhǎng)不良，指南推薦可根據(jù)患兒的腸道耐受情況，對(duì)于出生胎齡<34周早產(chǎn)兒或出生體重小于1800g的患兒可考慮添加母乳強(qiáng)化劑增加能量和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入。按標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化配方對(duì)母乳進(jìn)行強(qiáng)化后，每100mL母乳強(qiáng)化后的能量密度可達(dá)80~85kcal、蛋白質(zhì)2.5~3.0g、鈣100~130mg、鐵0.44~1.89mg、磷50~80mg,對(duì)其他成分如多不飽和脂肪酸、維生素、微量元素和各種礦物質(zhì)也有相應(yīng)強(qiáng)化及補(bǔ)充[34]。添加母乳強(qiáng)化劑使母乳能量密首選人乳來源的強(qiáng)化劑[35-36]。但是，我國(guó)暫時(shí)無法獲得人乳來源的母乳強(qiáng)化劑，故推薦CMPA早產(chǎn)兒選擇使用牛乳來源的深度水解的母乳強(qiáng)化劑。研究發(fā)現(xiàn)，深度水解的母乳強(qiáng)化劑不增加過敏的發(fā)生率[37],所該方法。4.2人工喂養(yǎng)CMPA新生兒的營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化應(yīng)超過400mOsm/L[即450mOsm/(kg·H2O)],目前我國(guó)市場(chǎng)上比的深度水解奶(67.5kcal/100mL),滲透壓測(cè)值為185mOsm/L,配比為等卡熱值的奶(100kcal/100mL)的滲透壓測(cè)值為255基酸奶滲透壓為290~350mOsm/L,已經(jīng)接近滲透壓安全范圍高限，故不耐受的風(fēng)險(xiǎn)并未增加[39-40],但目前尚無相關(guān)研究證實(shí)高能量密度奶4.3CMPA新生兒需個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充風(fēng)險(xiǎn)增加。目前我國(guó)市場(chǎng)上的氨基酸奶中的維生素A、維生素D、維生素E,深度水解奶中的維生素A、維生素D、鐵元素不能完全滿