(新版)血管源性腦白質(zhì)高信號消退的神經(jīng)影像學(xué)研究進(jìn)展

影像、病理綜合征[1],是導(dǎo)致老年人卒中和血管性認(rèn)知障礙的重要病因[2,3]。血管源性腦白質(zhì)高信號(whitematterhyperintensity,WMH)是CSVD最常見的影像特征，與衰老、高血壓等血管危險(xiǎn)因素密切相關(guān)[4,5],其患病率隨年齡增長而升高，在60~70歲人群中約為68%,70~80歲人群中約為87%,80歲以上人群中高達(dá)95%[6]。既往縱向研究結(jié)果表明，WMH通常隨時(shí)間推移而緩慢進(jìn)展，與認(rèn)知功能減退[5]、情緒障礙[7]、步態(tài)障礙[8]顯著相關(guān)，并將大大增加未來癡呆或卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。隨著老齡化程度不斷加深，血管源性WMH的疾病負(fù)擔(dān)也愈發(fā)數(shù)個(gè)體的WMH體積減小，但常將其視為成像測量誤差或直接忽略[9,10,11,12,13,14],未予重視。近年來，越來越多研究報(bào)道了血管源性WMH,其發(fā)生率從1.8%到37.4%WMH消退還與影像指標(biāo)及臨床結(jié)局改善有關(guān)[21,22,23],支持其背matterdamage"或“l(fā)eukoaraiosis"和WebofScience數(shù)據(jù)庫中檢索2000—2023年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)(納入及排進(jìn)行系統(tǒng)綜述(表1)[24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38],以增進(jìn)對WMH血管源性WMH為基于磁共振成像(magneticresonanceimaging,MR影像學(xué)概念[39],特指由血管疾病引起的白質(zhì)改變(不包括位于皮質(zhì)下灰質(zhì)或腦干的病灶),在T2加權(quán)成像(T2-weightedimaging,T2WI)及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluidattenuatedinversionr布。Hachinski等[40]首次提出“腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis)”一詞，“白質(zhì)腦病(leukoencephalopathy)”[42]“白質(zhì)[44]等不同表達(dá)。直到2013年，腦小血管病國際影像診斷標(biāo)準(zhǔn)(STandardsforReportIngSTRIVE)將這一表現(xiàn)規(guī)范命名為“推測為血管源性的腦白質(zhì)高信號(whitematterhyperintensityofpresumed圍間隙擴(kuò)大、膠質(zhì)增生等多種病理改變[45],然而其發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為可能與腦血流灌注不足[46]、腦血管反應(yīng)性及深髓靜脈膠原化[50]等有關(guān)。 [53]。早期研究通過肉眼比較隨訪和基線FLAIR圖像上的WMH范圍進(jìn)54,55]。為進(jìn)一步精細(xì)量化WMH改變，許多基于圖像分割測定WMH體積的技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[56,57],通過使用半自動或全自動軟件分析FLAIR或1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差[18],也有少數(shù)研究將“0”作為劃分閾值[15,21,27]。與視覺評分相比，體積定量技術(shù)評估的WMH改變更加敏感且相對可此外，一些研究還開發(fā)了基于病灶空間改變的成像方法[14,15,58],早期縱向研究的隨訪時(shí)間大多在3年左右，而且只有1次隨訪掃描，無法闡明近年荷蘭RUNDMC隊(duì)列研究發(fā)表的結(jié)果年的多次影像隨訪中，每次隨訪期間的WMH消退發(fā)生率約為1.8%~26.4%[18,19],而全程體積凈減少者僅占3.9%[19],這表明WMH既消退個(gè)體的認(rèn)知功能未改善，但其下降程度仍小于進(jìn)展個(gè)體[59],提示分析[20]結(jié)果顯示，隨訪2年左右有多達(dá)1/3的散發(fā)性CSVD患者出現(xiàn)等[24]還使用彌散成像技術(shù)探索了WMH消退CSVD患者4年內(nèi)的WMH消退率為2.2%,而中重度CSVD患者2年內(nèi)的WMH消退率為14.3%[24]。進(jìn)一步的影像分析結(jié)果顯示較低的基線退的顯著預(yù)測因子[24],提示基線時(shí)微結(jié)構(gòu)完整性較好、組織損傷程度 Al-Janabi等[26]分析了210例輕度認(rèn)知障礙(mildcognitiveimpairment,MCI)患者的2年隨訪數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示W(wǎng)MH消退發(fā)生率為26.2%。伴有重度WMH負(fù)荷的MCI患者中，3年內(nèi)有19.5%的受試者出現(xiàn)WMH體積兩組認(rèn)知減退的速度無明顯差異[27],可能是基線較嚴(yán)重的病變負(fù)荷已低WMH負(fù)荷(體積<3.5cm3)的AD患者和正常老年人進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)3可在同一個(gè)體的不同腦區(qū)同時(shí)發(fā)生[15],提示個(gè)體內(nèi)部不同腦區(qū)的WMH(三)卒中患者2009年Moriya等[28]報(bào)道了1例右側(cè)枕葉梗死患者發(fā)病1年后半卵圓[29]和腔隙性梗死患者發(fā)病6個(gè)月后[30]的隨訪神經(jīng)影像中同樣觀察到了該現(xiàn)象。Hara等[31]利用神經(jīng)突方向離散度和密度成像(neuritedirectiondispersionanddensityimaging)技術(shù)在1例發(fā)生局部腦血流灌注不足[60]、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙[61]、血腦屏障通透性增加[62]等改變，間質(zhì)液和血漿成分等滲入腦組織而表現(xiàn)為影像消退有關(guān)。2015年Cho等[16]首次在缺血性卒中患者隊(duì)列中探索了WMH消退的情況。經(jīng)過約28個(gè)月隨訪，WMH消退發(fā)生率為21.5%,WMH體積平均減小1.87ml,主要發(fā)生在腦室旁、腦室后角、額葉及頂葉皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)域[16]。為32.9%[32]。雖然消退與進(jìn)展個(gè)體的基線血管危險(xiǎn)因素?zé)o顯著差異[32],但消退組中定期服用降壓藥的比例更高[32]、平均血壓降幅更大[21],隨訪期間正常外觀白質(zhì)(normal-appearingwhitematter,腦血管事件復(fù)發(fā)率更低[21],表明WMHWardlaw等[21]還發(fā)現(xiàn)基線負(fù)荷較大者的WMH既可發(fā)生進(jìn)展也可發(fā)生消退。與ADNI2(Alzheimer'sDiseaseNeuroimagingInitiative2)消退個(gè)體的基線WMH體積較大[26]相似，這些結(jié)果提示與WMH基線(四)其他慢性肝病患者出現(xiàn)WMH可能與肝功能異常引起的血管源性腦水腫有關(guān) [63]。Minguez等[33]報(bào)道了3例慢性肝性腦病患者經(jīng)脫水降顱在19例肝硬化患者中研究了肝移植前后的WMH改變[34],發(fā)現(xiàn)肝移植后WMH體積平均減小21.7%,并且與整體認(rèn)知功能改善有關(guān)。肝功能衰竭引發(fā)的高氨血癥可致血腦屏障通透性增加[64],造成腦間質(zhì)水腫；隨著肝功能逐漸改善，部分水腫可能發(fā)生消退，從而影像表現(xiàn)為WMH減偏頭痛患者中WMH的發(fā)生率為普通人群的2~4倍[65],多呈散在點(diǎn)狀分布。Rozen[35]報(bào)道了1例未經(jīng)治療的慢性偏頭痛患者，其WMH病灶在5個(gè)月后消失。在17例伴有WMH的偏頭痛患者中[36],盡管3年隨訪時(shí)的病灶總數(shù)較基線增加，但仍有23.3%的病灶體積減小，5.6%的病灶頭痛患者的WMH形成與神經(jīng)源性炎癥有關(guān)[65,66],包括局部神經(jīng)元過度激活、神經(jīng)肽和細(xì)胞因子釋放，然而WMH消退是否與局部神經(jīng)炎癥消退護(hù)作用[67],但尚未在人體中證實(shí)。一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)共納入121例WMH患者[37],隨訪2年發(fā)現(xiàn)安慰劑組的WMH平均體積增加15.6%[(270±95)mm3],生育三烯酚組減少了2.8%[(-46.1±92)mm3],[68],均會影響計(jì)算WMH體積改變的準(zhǔn)確性[69]。盡管上述因組織水腫消退、類淋巴功能改善或神經(jīng)血管炎癥消退等可逆性損傷修復(fù)[15,深髓靜脈膠原化[70]、類淋巴功能障礙[71]、血腦屏障通透性增加[72]等多種因素皆可造成間質(zhì)液積聚，引起白質(zhì)水腫。Wardlaw等在伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(cerebralautosomaldominantarteriopathyleukoencephalopathy,CADASIL)小鼠模型中，髓鞘內(nèi)水腫是WMH最早出區(qū)域的組織含水量顯著增多[74],其全腦體積與WMH體積呈正相關(guān)老年缺血性卒中患者WMH區(qū)域的反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞比例明顯增多[77,78],而且與WMH體積呈正相關(guān)[78]。這些細(xì)胞終足表面錯(cuò)誤定位的水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)可引起腦脊液與間質(zhì)液交換障礙，從而造成組織水腫[77,78]。數(shù)種抗癲癇藥已被證實(shí)可抑制AQP4的水轉(zhuǎn)丙戊酰胺治療期間出現(xiàn)顳極WMH消失，全腦體積大幅減?。坏谕Ｋ幒?，顳極WMH重新出現(xiàn)且全腦體積增大，提示調(diào)控AQP4的水轉(zhuǎn)運(yùn)功能可能是早期逆轉(zhuǎn)血管源性WMH的干預(yù)靶點(diǎn)。此外，發(fā)生WMH消退的輕卒中患者同樣出提示隨著WMH消退，白質(zhì)組織的間質(zhì)液平衡有所改善。這些結(jié)果為“血管源性WMH消退反映早期組織水腫消退”的假設(shè)提供了強(qiáng)有力的支持依據(jù)。除白質(zhì)水腫外，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、神經(jīng)血管炎癥破壞血腦屏障完整性[80],最終引起白質(zhì)纖維的髓鞘損傷[81]也可表現(xiàn)為WMH。Benitez斷，部分血管源性WMH消退同樣表明這些病變處于可逆的代償階段，可能是等改變的結(jié)果(圖2),有待未來研究深入探索。綜上所述，血管源性WMH的縱向改變是高度動態(tài)的，既可進(jìn)展也可消退，二發(fā)