B-PCa的內(nèi)分泌治療-中文

前列腺癌的內(nèi)分泌治療概況（prostaticcarcinoma）

前列腺癌是男性生殖系最常見的惡性腫瘤，發(fā)病隨年齡而增長，其發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異，歐美地區(qū)較高。據(jù)報(bào)道僅次于肺癌，在男性是癌癥死亡的第二位。我國以前發(fā)病率較低，但由于人口老齡化，近年來發(fā)病率逐漸上升

病因：病因不明，與雄激素、吸煙、遺傳等有關(guān)轉(zhuǎn)移途徑

直徑侵犯：精囊、膀胱頸及后尿道等血行轉(zhuǎn)移：最常見為骨盆、脊椎、股骨。也可轉(zhuǎn)移至肝、肺、胸膜、腎上腺、腦等淋巴轉(zhuǎn)移：骸內(nèi)、外腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等前列腺癌的臨床表現(xiàn)

尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留等下尿路癥狀血尿排尿疼痛骨頭疼痛前列腺癌的診斷篩查PSA（前列腺特異性抗原）：正常＜4ng/ml直腸指檢：發(fā)現(xiàn)前列腺硬結(jié)，高度懷疑前列腺癌可能血清酸性磷酸酶測(cè)定、前列腺彩超、盆腔MRI等超生引導(dǎo)下前列腺穿刺火活檢前列腺癌的分類前列腺潛伏癌：是指在生前沒有前列腺疾病的癥狀和體征，在死后尸檢中由病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的原發(fā)于前列腺的腺癌

前列腺偶發(fā)癌：良性前列腺增生為主要癥狀，在切除增生的前列腺組織中，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)前列腺癌

前列腺癌的分類3.前列腺隱匿癌：患者無前列腺疾病的癥狀體征，但在淋巴結(jié)活檢或骨穿的標(biāo)本病理學(xué)檢查證實(shí)為前列腺癌

4.前列腺臨床癌：臨床檢查(指診、超聲、CT或磁共振等)診斷為前列腺癌，并可經(jīng)過活檢證實(shí)。也可通過患者血清PSA和PAP增高來協(xié)助診斷。多數(shù)患者肛門指診可摸到前列腺結(jié)節(jié)，超聲檢查提示前列腺結(jié)節(jié)外形不規(guī)整，回聲不均勻且回聲偏低前列腺癌的分期對(duì)照表早期前列腺癌是指屬于T1和T2期的前列腺癌Whitmore-Jewett分期TNM分期（1992年）前列腺偶發(fā)癌

A1T1a腫瘤組織體積<所切除組織體積的5%A2T1b

腫瘤組織體積>所切除組織體積的5%

T1C

經(jīng)PSA或TRUS篩選發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)活檢證實(shí)局限于前列腺內(nèi)的腫瘤

B1

T2a

腫瘤

1/2一側(cè)葉

B2T2b

腫瘤>1/2一側(cè)葉

B3T2c

腫瘤累及二側(cè)葉前列腺癌的分期對(duì)照表晚期前列腺癌的臨床分期Whitmore-Jewett分期TNM分期（1992年）前列腺包膜外侵犯（局部進(jìn)展性前列腺癌）C1T3a腫瘤伴同側(cè)包膜外侵犯

T3b腫瘤伴雙側(cè)包膜外侵犯

T3c腫瘤侵犯精囊C2T4a腫瘤侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸

T4b腫瘤侵犯提肌群和/或與盆壁固定轉(zhuǎn)移性前列腺癌D1N1單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且淋巴直徑

2cmN2單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑>2cm，但

5cm

或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但直徑

5cm

2

N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑>5cm

T4b腫瘤侵犯提肌群和/或與盆壁固定D2M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)（區(qū)域淋巴結(jié)以外的轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、其它器官組織轉(zhuǎn)移）D3

對(duì)內(nèi)分泌治療抵抗的前列腺癌各期前列腺癌治療的選擇前列腺癌早期30%晚期70%放療輔助內(nèi)分泌治療前列腺根治術(shù)輔助內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療局部進(jìn)展性轉(zhuǎn)移性新輔助內(nèi)分泌治療放療內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療前列腺根治術(shù)等待觀察內(nèi)分泌治療前列腺癌的基礎(chǔ)前列腺癌是雄激素依賴性腫瘤絕大多數(shù)前列腺癌細(xì)胞生長依賴雄激素的刺激減少體內(nèi)雄激素的作用可明顯抑制前列腺癌細(xì)胞的生長雄激素的產(chǎn)生及利用的正常調(diào)節(jié)睪酮腎上腺雄激素ACTH垂體下丘腦前列腺睪丸LHLHRH睪酮腎上腺皮質(zhì)醇睪酮或其主要代謝產(chǎn)物DHT刺激前列腺細(xì)胞生長(后者的作用尤為重要)雄激素在前列腺內(nèi)的轉(zhuǎn)化外周靶組織雙氫睪酮AR睪丸雄激素受體5a-還原酶17B-HSD睪酮LHRHCRF垂體LHACTHDHEA-SDHEA硫酸酯酶雄甾烯二酮脫氫表雄酮硫酸酯脫氫表雄酮腎上腺△4-DIONE理論基礎(chǔ)雙氫睪酮（DHT）是唯一能夠直接反應(yīng)雄激素作用的指標(biāo)。而在藥物或外科去勢(shì)后，前列腺組織內(nèi)DHT的水平只降低了60%左右最有效的雄激素阻斷治療應(yīng)包括兩個(gè)方面：通過睪丸切除或應(yīng)用LHRH類似物去除睪丸來源的雄激素應(yīng)用合適劑量的純抗雄藥物福至爾或是其類似物，阻斷前列腺組織內(nèi)的DHT的作用內(nèi)分泌治療的方法睪丸切除術(shù)LHRH類似物雌激素甾體類和非甾體類抗雄激素藥物睪丸切除術(shù)能減少60%的前列腺內(nèi)DHT（雙氫睪酮）濃度優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡(jiǎn)單，價(jià)格不貴缺點(diǎn)：（不可逆）病人心理不易接受

性欲喪失和陽痿手術(shù)創(chuàng)傷熱潮紅骨質(zhì)疏松疲勞與貧血睪酮泌乳素LH睪酮腎上腺雄激素ACTHLHRH前列腺垂體睪丸腎上腺LHRH類似物的作用LHRH類似物與垂體性腺質(zhì)膜上的LHRH受體具有高度親和力，在用藥二周后，使垂體LHRH受體喪失敏感性，，起到藥物去勢(shì)的作用常用藥：優(yōu)點(diǎn)：無手術(shù)創(chuàng)傷，不造成心理負(fù)擔(dān)諾雷德（戈舍瑞林，阿斯立康）

治療的二周內(nèi)，會(huì)發(fā)生反跳現(xiàn)象，加重前列腺癌患者原有的癥狀（如骨痛或排尿排尿困難加重，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致截癱）價(jià)格昂貴抑那通（醋酸亮丙瑞林，天津武田）缺點(diǎn)：潮熱感等同睪丸切除術(shù)相似的副作用雌激素治療常用藥：己烯雌酚（DES）第一個(gè)治療前列腺癌有效的口服藥物通過反饋抑制垂體促性腺激素分泌，從而抑制睪丸產(chǎn)生睪酮。另外DES還有抑制5

-還原酶的作用大型的臨床隨機(jī)研究（n=1818）證實(shí)，治療非轉(zhuǎn)移性前列腺癌，雌激素5mg與手術(shù)去勢(shì)的療效相當(dāng)。在1970年，雌激素治療同睪丸切除術(shù)一起被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療因不良反應(yīng)，應(yīng)用很少VACURG研究證實(shí)DES5mg有致死的不良反應(yīng)而DES每天服3mg和每天服1mg，也見下列不良反應(yīng)心血管副作用和血栓形成體液潴留與小腿水腫胸部壓痛男子乳房女性化抗雄激素藥物甾體類抗雄激素藥物非甾體類抗雄激素藥物福至爾（Fugerel,flutamide-氟他胺）比卡魯胺（bicalutamide）NilutamideCPA（醋酸環(huán)丙孕酮）甾體類抗雄激素藥物孕激素類藥物抗雄激素效應(yīng)抑制垂體促性腺激素LH的分泌性欲喪失、陽痿腎上腺皮質(zhì)功能喪失影響糖代謝心血管副作用肝炎、肝癌、改變肝功能脫發(fā)、體重增加CPA（醋酸環(huán)丙孕酮、商品名色普龍、南京先靈）不良反應(yīng)抑制腎上腺來源的雄激素的分泌FDA未批準(zhǔn)色普龍治療前列腺癌非甾體類抗雄激素藥物非甾體類抗雄激素藥物福至爾（Fugerel,flutamide-氟他胺）比卡魯胺（bicalutamide）Nilutamide全雄激素阻斷（CompleteAndrogenBlockade)手術(shù)去勢(shì)

或藥物去勢(shì)

+

抗雄藥物理論基礎(chǔ)雙氫睪酮（DHT）是唯一能夠直接反應(yīng)雄激素作用的指標(biāo)。而在藥物或外科去勢(shì)后，前列腺組織內(nèi)DHT的水平只降低了60%左右最有效的雄激素阻斷治療應(yīng)包括兩個(gè)方面：通過睪丸切除或應(yīng)用LHRH類似物去除睪丸來源的雄激素應(yīng)用合適劑量的純抗雄藥物福至爾或是其類似物，阻斷前列腺組織內(nèi)的DHT的作用睪丸切除術(shù)對(duì)睪酮、雙氫睪酮濃度的影響血清睪酮6420正常5.4睪丸切除術(shù)0.2血睪酮(ng/ml)前列腺內(nèi)雙氫睪酮4320正常3.2睪丸切除術(shù)1.41雙氫睪酮(ng/g組織)前列腺(睪丸切除后)前列腺內(nèi)作用更強(qiáng)的雄激素DHT濃度只降低60%左右雄激素全阻斷（CAB）治療后，雙氫睪酮濃度降至不可測(cè)水平

未經(jīng)治療去勢(shì)治療

聯(lián)合治療