廣州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同示范文本

合同編號(hào):

廣州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同

示范文忝

廣州市民政局

廣州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局制定

說明

1.本合同文本為示范文本，由廣州市民政局、廣州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局共

同制定，全市各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和服務(wù)對(duì)象可參照本示范文本簽訂服務(wù)合同，也可

在有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)定范圍內(nèi)結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整使用，或者簽訂補(bǔ)充合同。

2.本示范文本所稱養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，是指依法辦理登記，為老年人提供全日集

中住宿和照料護(hù)理服務(wù)，床位數(shù)在10張以上的機(jī)構(gòu)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)包括公辦養(yǎng)

老機(jī)構(gòu)（含農(nóng)村敬老院）、街鎮(zhèn)綜合養(yǎng)老服務(wù)中心、經(jīng)營(yíng)性民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和

公益性民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收住老年人后10個(gè)工作日以內(nèi)向民

政部門辦理備案。

3.本示范文本供本古養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與入住老年人和相關(guān)第三方（老年人家

屬、監(jiān)護(hù)人、擔(dān)保人以及委托代理的個(gè)人或組織）之間簽訂養(yǎng)老服務(wù)合同使

用。

4.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就合同重大事項(xiàng)對(duì)老年人和相關(guān)第三方盡到提示義

務(wù)。老年人及相關(guān)第三方等應(yīng)當(dāng)審慎簽訂合同，注意查看、了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)和收費(fèi)情況、服務(wù)質(zhì)量，在簽訂本合同前，要仔細(xì)閱讀合同條

款，特別是審閱其中具有選擇性、補(bǔ)充性、修改性的內(nèi)容，注意防范潛在

的風(fēng)險(xiǎn)。

5.本合同文本“口”中選擇內(nèi)容、空格部位或劃線處填寫內(nèi)容及其他需要

刪除或添加的內(nèi)容，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)協(xié)商確定。中選擇內(nèi)容，以劃〈方

式選定；對(duì)于實(shí)際情況未發(fā)生或雙方當(dāng)事人不作約定時(shí)，應(yīng)當(dāng)在空格部位

打x或劃線處寫“無”,以示刪除。

6.當(dāng)事人可以書面形式對(duì)本示范文本內(nèi)容進(jìn)行變更或者補(bǔ)充，但變更

或者補(bǔ)充的內(nèi)容不得減輕或者免除按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)臼養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任。

7.當(dāng)事人可以根據(jù)實(shí)際情況決定本合同原件的份數(shù)，并在簽訂合同時(shí)

認(rèn)真核對(duì)，以確保各份合同內(nèi)容一致；在任何情況下，各方當(dāng)事人都有權(quán)

至少持有一份合同原件。

甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）：

名稱：

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：

地址：郵編：

法定代表人：聯(lián)系方式：

乙方（入住老年人）：

姓名：性別：出生年月日：

證件類型：□居民身份證□戶口本□護(hù)照□港澳居民來往內(nèi)

地通行證□臺(tái)灣居民來往大陸通行證□其他

證件號(hào)碼：聯(lián)系方式：

家庭地址：

戶籍所在地：郵編：

丙方（老年人家屬/監(jiān)護(hù)人，擔(dān)保人/委托代理的個(gè)人或組織）：

姓名：性別：出生年月：

與乙方關(guān)系：□監(jiān)護(hù)人、家屬（付款義務(wù)人）□負(fù)有連帶責(zé)任的擔(dān)

以□委托代理人（緊急聯(lián)系人）□其他（請(qǐng)?zhí)顚懀?/p>

聯(lián)系方式：

證件類型：口居民身份證□戶口本□護(hù)照□港澳居民來往內(nèi)

地通行證□臺(tái)灣居民來往大陸通行證□其他

證件號(hào)碼：聯(lián)系方式：

住所（址）：

戶籍所在地：郵編：

工作單位：

通信地址：____________________________

（若乙方屬于限制民事行為能力或者無民事行為能力的入住老年

人，須由監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)）

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益

保障法》《廣東省養(yǎng)老服務(wù)條例》《廣州市養(yǎng)老服務(wù)條例》和《養(yǎng)

老機(jī)構(gòu)管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲方、乙方、丙方

本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方

為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)事宜達(dá)成一致，簽訂本合同。

第一條服務(wù)內(nèi)容

L甲方按照約定向乙方提供生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、

文化娛樂等服務(wù)。甲方提供的服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合法律法規(guī)規(guī)章和國(guó)家

強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》要求，并積極適用行

業(yè)和地方標(biāo)準(zhǔn)。

2.甲方應(yīng)該依據(jù)廣州市老年人照護(hù)需求綜合評(píng)估規(guī)范，對(duì)乙

方進(jìn)行照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果和乙方提供的《體檢報(bào)

告》，經(jīng)與乙方或丙方商定后，確定乙方照護(hù)等級(jí)，并由甲方按照

約定的《護(hù)理等級(jí)與服務(wù)項(xiàng)目》（附件）為乙方提供相應(yīng)服務(wù)。

3.在本合同履行過程中，乙方或丙方如果選擇《護(hù)理等級(jí)與

服務(wù)項(xiàng)目》以外的其他服務(wù)項(xiàng)目，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)商一致后另行簽署

書面補(bǔ)充協(xié)議確定。

第二條服務(wù)地點(diǎn)及設(shè)施

1.經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為個(gè)月，自—年—月

日起至一年—月—日止。

2.甲方為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)為：

（寫明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的具體門牌號(hào)、房間號(hào)）。

3.乙方或丙方為乙方選擇入住的房間類型為（在以下幾種情

況中選擇一種）：

□單間□雙人間□三人間□多人間（四人以上六人以

下，含四人、六人）□其他（套房等）O

4.乙方或丙方為乙方選擇的具體房間為：o

5.乙方或丙方基于正當(dāng)理由要求調(diào)整房間的，甲方在條件許

可的范圍內(nèi)應(yīng)盡量滿足。若因房間變化，需要相應(yīng)調(diào)整費(fèi)用的，

應(yīng)由各方協(xié)商一致書面確認(rèn)后調(diào)整，如各方不能達(dá)成一致意見書

面確認(rèn)，則仍依本合同約定房間履行。

6.甲方提供的服務(wù)設(shè)施除了住宿的房屋，還包括房間內(nèi)生活

起居必要的基礎(chǔ)設(shè)施及其他公共設(shè)施。

第三條收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用支付方式

1.甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)整應(yīng)遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)管理的

相關(guān)規(guī)定，不得違規(guī)收取大額預(yù)付費(fèi)、向服務(wù)對(duì)象兜售保健品，

不得以許諾還本付息或者給予其他投資回報(bào)、虛假夸大宣傳、承

諾明顯低于市場(chǎng)價(jià)入住、折扣返利等與事實(shí)不符的條件誘導(dǎo)乙方

或丙方交納費(fèi)用。

2.甲方提供的各種服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)依據(jù)應(yīng)在養(yǎng)老

機(jī)構(gòu)內(nèi)公共區(qū)域顯著位置進(jìn)行公示，并以方式（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

網(wǎng)站、政府部門有關(guān)網(wǎng)站等）進(jìn)行線上公示，服務(wù)項(xiàng)目及其收費(fèi)

標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)作為本合同附件。

3.根據(jù)本合同第一條、第二條乙方選擇的房間、照護(hù)等級(jí)及

服務(wù)項(xiàng)目，各方共同確認(rèn)，乙方入住甲方需支付的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用

具體如下：

（1）養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用為：元/月。

其中：床位費(fèi)：元/月，護(hù)理費(fèi)：元/月，管

理費(fèi)（如有請(qǐng)?zhí)顚懀涸?月，伙食費(fèi)：元/月，其

他費(fèi)用（如有請(qǐng)?zhí)顚懀海?元/月。出現(xiàn)合同中止

或終止情形的，扣除實(shí)際入住天數(shù)產(chǎn)生的費(fèi)用后予以退款。

（2）一次性收取的費(fèi)用（如有請(qǐng)?zhí)顚懀?/p>

①一次性設(shè)施設(shè)備費(fèi)元，收取的期限自年

月日至年月日（建議時(shí)長(zhǎng)不超過3年）。出

現(xiàn)合同中止或終止情形的，扣除實(shí)際入住天數(shù)產(chǎn)生的費(fèi)用后，按

照以下標(biāo)準(zhǔn)予以退款：-

②押金（如有請(qǐng)二真寫押金類型：）:元。出

現(xiàn)合同中止情形的，予以全額退還（□押金不計(jì)利息□押金計(jì)利

息，計(jì)息標(biāo)準(zhǔn)為：J

涉及退款的，應(yīng)在出現(xiàn)合同中止或終止情形之日起—日內(nèi)將

資金退給付款方。

4.定期支付的費(fèi)月按第種方式支付：

（1）按月支付（每月日前支付下一個(gè)月費(fèi)用）；

（2）按季度支付（每季度第個(gè)月的日前支付當(dāng)季

費(fèi)用）；

（3）其它：o

5.甲方指定的收款賬戶信息如下：

戶名：

開戶銀行：

賬號(hào)：

6.乙方或丙方指定的付款賬戶信息如下：

戶名：

開戶銀行：

賬號(hào)：

7.乙方接受甲方除本合同約定外的其他服務(wù)項(xiàng)目的，應(yīng)根據(jù)

甲方公示的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)充合同的約定交納費(fèi)用。

8.甲方每月向乙方或丙方提供《個(gè)人費(fèi)用明細(xì)表》，乙方或丙

方應(yīng)簽字確認(rèn)。乙方或丙方如有異議，可在收到《個(gè)人費(fèi)用明細(xì)

表》后7日內(nèi)書面提出，甲方應(yīng)做出書面說明。

對(duì)于雙方無爭(zhēng)議費(fèi)用金額應(yīng)按照本合同約定時(shí)間支付，乙方

或丙方不得以異議費(fèi)用為由拒絕支付有關(guān)費(fèi)用。

9.乙方、丙方共同承擔(dān)向甲方支付本合同約定價(jià)款的義務(wù)。

10.甲方在收到款項(xiàng)后應(yīng)向付款人開具等額的合法收費(fèi)發(fā)票。

第四條甲方權(quán)利及義務(wù)

1.甲方權(quán)利

1.1有權(quán)按照本合同約定收取相關(guān)費(fèi)用。

1.2制訶、修改養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理制度并按照公開的管理制度對(duì)

乙方進(jìn)行管理。

1.3為了乙方的健康和安全，乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)在通

知乙方或丙方同意的同時(shí)，采取必要的處置措施，包括但不限于

轉(zhuǎn)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方或丙方承擔(dān)。

2.甲方義務(wù)

2.1甲方應(yīng)是依法成立的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，應(yīng)履行養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案承

諾，按照建筑、消防、食品安全、醫(yī)療衛(wèi)生、特種設(shè)備等法律、

法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)安全相關(guān)規(guī)范要求開展服務(wù)活動(dòng)，確保

按約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù);建立各類安全、

疫情防控等應(yīng)急預(yù)案，并應(yīng)定期對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行演練。

2.2應(yīng)當(dāng)提供符合乙方住宿條件的居住用房，并配備適合乙方

安全保護(hù)要求的設(shè)施、設(shè)備及用具，定期對(duì)乙方的活動(dòng)場(chǎng)所和物

品進(jìn)行消毒和清洗；甲方提供的飲食應(yīng)當(dāng)符合食品安全要求、適

宜乙方食用、有利于乙方營(yíng)養(yǎng)平衡和身體健康。

2.3應(yīng)當(dāng)根據(jù)登記類型、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)、運(yùn)營(yíng)方式、設(shè)施設(shè)備條件、

管理水平、服務(wù)質(zhì)量、照料護(hù)理等級(jí)等因素合理確定服務(wù)項(xiàng)目收

費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)遵守國(guó)家、省和廣州市價(jià)格管理的有

關(guān)規(guī)定。

2.4應(yīng)保證從事醫(yī)療、康復(fù)、消防等服務(wù)人員符合資質(zhì)要求,

保證養(yǎng)老護(hù)理人員接受專業(yè)技能培訓(xùn)，并定期組織工作人員進(jìn)行

職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，能夠滿足崗位職責(zé)要求。

2.5在提供服務(wù)過程中，甲方及其工作人員應(yīng)尊重乙方，盡力

合理地保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全，并接受乙方、丙

方的合理建議和監(jiān)督。

2.6應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要為乙方提供情緒疏導(dǎo)、心理咨詢、危機(jī)干預(yù)

等精神慰藉服務(wù)；應(yīng)當(dāng)開展適合老年人的文化、教育、體育、娛

樂活動(dòng)，豐富老年人的精神文化生活。甲方開展文化、教育、體

育、娛樂活動(dòng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)為乙方提供必要的安全防護(hù)措施。

2.7定期組織所在地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為乙方開展體檢并建立個(gè)人

健康檔案。妥善保存乙方的入住登記表、體檢報(bào)告等健康資料以

及日常經(jīng)費(fèi)開支情況等個(gè)人信息。應(yīng)當(dāng)建立各類信息資料檔案的

保管、歸檔和保密制度，除向乙方、丙方和其他有權(quán)部門（公安

局、檢察院、法院、紀(jì)委監(jiān)察、養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)主管部門因辦案、

監(jiān)督、檢查需要）提供查閱、允許復(fù)制外，不得對(duì)外透露。

2.8發(fā)現(xiàn)乙方為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時(shí)，應(yīng)依照

傳染病防治、精神衛(wèi)生等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理，及時(shí)向附近

的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告，配合實(shí)施衛(wèi)生處理、隔

離等預(yù)防控制措施，并及時(shí)通知丙方。乙方需要外出就醫(yī)的，甲

方應(yīng)及時(shí)告知丙方并由有相關(guān)義務(wù)的丙方親自攜帶乙方就診，丙

方確實(shí)未能親自攜帶乙方就診的，應(yīng)通過委托辦理等方式作出妥

善安排。

2.9應(yīng)當(dāng)為乙方家庭成員看望或者問候老年人提供便利，為乙

方聯(lián)系家庭成員提供幫助；但不得影響甲方對(duì)于乙方正常服務(wù)運(yùn)

營(yíng)或執(zhí)行政府部門規(guī)定的疫情防控等管理要求，否則甲方有權(quán)拒

絕。

2.10在發(fā)生公共衛(wèi)生事件等特殊情況下，甲方應(yīng)貫徹執(zhí)行政

府部門的防控政策規(guī)定，積極落實(shí)防控措施，并向乙方或丙方做

好解釋工作。

2.11甲方暫停、終止服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)在暫?；蚪K止服務(wù)60日前,

書面通知乙方或丙方，并向社會(huì)公告；將入住老年人的安置方案

書面告知甲方所在地的區(qū)民政部門。在解散清算前，甲方應(yīng)當(dāng)依

法妥善安置乙方。如乙方或丙方有意與其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)

議的，甲方應(yīng)當(dāng)積極為乙方聯(lián)系與甲方具有同等資質(zhì)和服務(wù)水平

的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，努力促進(jìn)雙方建立合同；如乙方或丙方需解除

或終止服務(wù)協(xié)議的，甲方應(yīng)當(dāng)退還乙方或丙方剩余未消費(fèi)或合同

約定的有關(guān)費(fèi)用。

2.12當(dāng)乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系和通知丙方。

2.13在甲方服務(wù)期間，經(jīng)鑒定乙方正常死亡的，甲方應(yīng)及時(shí)

與乙方監(jiān)護(hù)人或丙方取得聯(lián)系。無法與乙方監(jiān)護(hù)人或丙方取得聯(lián)

系的且機(jī)構(gòu)內(nèi)不具備遺體保存條件，可嚴(yán)格按照規(guī)定要求使用《廣

州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)死亡報(bào)告書》并對(duì)接殯儀館，妥善保存遺體。

2.14乙方符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等申報(bào)條件的，甲方應(yīng)積極為其

申請(qǐng)。

2.15乙方入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、請(qǐng)假外出、終止合同離院和去世，

甲方應(yīng)及時(shí)在廣州市為老服務(wù)綜合平臺(tái)填報(bào)有關(guān)信息。

第五條乙方權(quán)利及義務(wù)

L乙方的權(quán)利

1.1享有隱私權(quán)，人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全不受非法侵害的

權(quán)利。

1.2有權(quán)按照約定的服務(wù)項(xiàng)目獲得甲方提供的符合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

的養(yǎng)老服務(wù)，對(duì)甲方的服務(wù)有批評(píng)建議的權(quán)利。

1.3對(duì)自身的健康狀況、費(fèi)用支出、入院記錄等有知情權(quán)，有

權(quán)查閱、復(fù)印甲方為其建立的個(gè)人檔案。

1.4有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，是否具備相

應(yīng)資質(zhì)，有權(quán)要求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或不具備相應(yīng)資質(zhì)或提

供服務(wù)不合格的人員。

1.5在突發(fā)疾病的情況下乙方有權(quán)獲得及時(shí)、必要的醫(yī)療幫

助。

2.乙方的義務(wù)

2.1應(yīng)當(dāng)按照約定自行或與丙方共同支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)及相關(guān)

費(fèi)用。

2.2應(yīng)當(dāng)按照約定提供相關(guān)的體檢報(bào)告，如實(shí)告知甲方本人的

健康狀況、藥品使用情況及過往病史等信息，并如實(shí)填寫《入住

登記表》。

2.3應(yīng)當(dāng)配合甲方做好持續(xù)評(píng)估及確認(rèn)照護(hù)等級(jí)；配合甲方定

期參加體檢。

2.4應(yīng)當(dāng)與其他入住老年人和諧相處。

2.5在接收甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因疾病進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)

在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。

2.6應(yīng)當(dāng)服從甲方管理，遵守甲方的規(guī)章制度，維護(hù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

正常服務(wù)秩序，愛護(hù)甲方提供的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，入住期間損壞甲

方設(shè)施設(shè)備的，乙方或丙方應(yīng)當(dāng)予以賠償。損壞有關(guān)服務(wù)設(shè)施的

賠償價(jià)格可與甲方協(xié)商約定。

2.7對(duì)于甲方提供的其他符合合同約定、法律規(guī)定的養(yǎng)老服

務(wù)，乙方應(yīng)予配合甲方的服務(wù)工作。

第六條丙方權(quán)利及義務(wù)

1.丙方的權(quán)利

1.1對(duì)乙方有探視權(quán)，但不得影響甲方對(duì)乙方的正常服務(wù)管理

和執(zhí)行政府規(guī)定的疫情防控等管理要求。

1.2對(duì)乙方的健康狀況、享受服務(wù)情況、費(fèi)用支出、入院記錄

等有知情權(quán)，有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為乙方建立的個(gè)人檔案。

1.3有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，是否具備相

應(yīng)資質(zhì)，有權(quán)要求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或不具備相應(yīng)資質(zhì)或提

供服務(wù)不合格的人員；有權(quán)對(duì)甲方的服務(wù)提出批評(píng)建議。

1.4遇緊急情況，包括但不限于乙方走失、身體健康狀況出現(xiàn)

緊急情況時(shí)，有權(quán)及時(shí)從甲方得到相關(guān)信息。

2.丙方的義務(wù)

2.1乙方入住前，丙方要如實(shí)向甲方反映乙方的情況，如脾氣

秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協(xié)助

乙方如實(shí)填寫《入住登記表》。

2.2勸導(dǎo)乙方入住后自覺遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，接受管

理，愛護(hù)甲方提供的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施，乙方違反本合同約定或甲方

制定的規(guī)章制度，造成甲方損失或第三人人身、財(cái)產(chǎn)損害的，乙

方需承擔(dān)賠償責(zé)任，負(fù)有付款義務(wù)或連帶責(zé)任的丙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)有

關(guān)賠償責(zé)任。

2.3應(yīng)勸導(dǎo)乙方與其他入住老年人和諧相處，并經(jīng)常與乙方溝

通，保持聯(lián)絡(luò)，滿足乙方的精神需求。

2.4應(yīng)勸導(dǎo)乙方在接收甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因疾病進(jìn)行

診療時(shí)，應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療Q乙方需外出就醫(yī)的,

負(fù)有相關(guān)義務(wù)的丙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)攜乙方到醫(yī)院就診，并向甲方如實(shí)

告知乙方的就醫(yī)情況。

2.5按時(shí)足額向甲方支付約定的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)、保證金及相關(guān)費(fèi)用。

2.6丙方的家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知

甲方。

2.7及時(shí)協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況。當(dāng)甲方按照第

合同約定處理時(shí)，負(fù)有付款義務(wù)或連帶責(zé)任的丙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)足額

支付由此產(chǎn)生的費(fèi)用。

2.8乙方在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)去世的，丙方應(yīng)及時(shí)進(jìn)行善后處理并解決

費(fèi)用問題。

第七條合同的續(xù)簽

1.合同期滿前30日，乙方或丙方可向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)續(xù)簽合同。

2.續(xù)簽的養(yǎng)老服務(wù)合同內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由甲方、乙方和丙方協(xié)商確定。

3.如果乙方或丙方未在合同期限屆滿前30日提出續(xù)簽合同，

或者乙方或丙方雖在合同期限屆滿前30日提出續(xù)簽合同申請(qǐng)，但

各方未就合同續(xù)簽達(dá)成一致，乙方應(yīng)于合同到期后日內(nèi)搬

離甲方，辦理離院手續(xù)并結(jié)清所有費(fèi)用。

第八條合同的變更和解除

L合同的變更

1.1根據(jù)乙方健康狀況的變化以及護(hù)理等級(jí)的評(píng)估結(jié)果，乙

方、丙方可以要求甲方變更服務(wù)方案，甲方亦可以提出變更服務(wù)

方案，并以書面形式通知乙方及丙方。任何一方要求變更服務(wù)方

案的，需經(jīng)甲方、乙方、丙方三方協(xié)商一致，簽署補(bǔ)充協(xié)議。

若甲方提出變更服務(wù)方案，乙方或丙方收到甲方變更服務(wù)方

案的書面通知后一日內(nèi)既不確認(rèn)又不提出異議，但乙方實(shí)際接受

甲方提供的相應(yīng)服務(wù)的，視為甲、乙、丙三方就合同約定的服務(wù)

項(xiàng)目的變更達(dá)成一致，乙方或丙方有義務(wù)按照新的服務(wù)項(xiàng)目支付

相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。

若乙方或者丙方提出變更方案，甲方應(yīng)在收到其變更服務(wù)方

案的要求后—日內(nèi)會(huì)同乙方或者丙方進(jìn)行研究確定，變更方案符

合有關(guān)規(guī)定和實(shí)際情況的，甲方應(yīng)予以采納。經(jīng)溝通未能達(dá)成一

致意見的，甲方有義務(wù)應(yīng)向乙方或丙解釋不采納其變更方案的理

由和依據(jù)，乙方或丙方仍不能接受的，可向?qū)俚孛裾块T反映或

向司法部門起訴。

如果根據(jù)乙方健康狀況的變化以及護(hù)理等級(jí)的評(píng)估結(jié)果，不

調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目將導(dǎo)致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更

的服務(wù)方案后，乙方或丙方既不同意，也不接受實(shí)際服務(wù)，甲方、

乙方或丙方均有權(quán)解除本合同。

1.2當(dāng)食品材料市場(chǎng)價(jià)格發(fā)生重大變化，致使甲方服務(wù)成本急

劇上升（單項(xiàng)價(jià)格變動(dòng)幅度超過6%）時(shí)，甲方可適當(dāng)調(diào)整伙食

賽收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將價(jià)格調(diào)整的通知在調(diào)價(jià)前300以書面形式通知乙

方及丙方，并簽訂補(bǔ)充合同。

乙方或丙方對(duì)價(jià)格調(diào)整有異議的，可在收到通知后15日內(nèi)以

書面形式提出解除合同；乙方或丙方要求繼續(xù)按照原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)履

行合同的，甲方有權(quán)提出解除合同。

乙方或丙方收到通知后15日內(nèi)不以書面形式提出異議，但拒

絕根據(jù)調(diào)整后的價(jià)格支付相關(guān)費(fèi)用的，甲方有權(quán)解除合同并按照

原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取已提，共服務(wù)的費(fèi)用。

2.合同的解除

2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方或丙方可以單方

解除本合同，并無需承擔(dān)違約責(zé)任：

（1）甲方提供的服務(wù)不符合合同約定，經(jīng)乙方或丙方提出，

日內(nèi)不改正的；

（2）因甲方或甲方工作人員的嚴(yán)重過錯(cuò)造成乙方人身或重大

財(cái)產(chǎn)損害的；

（3）乙方因疾病或其他個(gè)人原因離院的，但乙方或丙方不提

出解除本合同而要求保留床位或房間的除外；

（4）履行合同過程中，乙方或丙方提前30日書面通知甲方

并結(jié)清服務(wù)費(fèi)用的。

2.2除本合同另有約定外，下列情況下，甲方可以單方解除本

合同，并無需承擔(dān)違約責(zé)任：

（1）乙方或丙方無故拖欠各項(xiàng)費(fèi)用超過—0,經(jīng)甲方書面

催告后—日內(nèi)仍不交納的，甲方有權(quán)解除合同，并書面通知乙方

搬出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

（2）乙方嚴(yán)重違反甲方的規(guī)章制度，造成甲方難以履行對(duì)乙

方的養(yǎng)老服務(wù)，或造成其他入住老人傷害或存在可能造成他人傷

害危險(xiǎn)的。需對(duì)有關(guān)事實(shí)進(jìn)行甄別的，可提請(qǐng)屬地民政部門或委

托第三方協(xié)助認(rèn)定。

（3）乙方或丙方隱瞞乙方健康狀況，或者乙方患有須隔離治

療的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在機(jī)構(gòu)內(nèi)集中生

活的。

（4）發(fā)生不可抗力致甲方不能履行合同的。

（5）甲方因喪失養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等原因暫停、終止服務(wù)的。

甲方應(yīng)當(dāng)于暫停或者終止服務(wù)60日前向?qū)嵤┰S可或備案的屬地

民政部門提交老年人安置方案，經(jīng)批準(zhǔn)后方可解除養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)

合同。

（6）乙方連續(xù)請(qǐng)假外出超過一天（限期不得少于30天）。

請(qǐng)假期間，因病情嚴(yán)重需要醫(yī)治或疫情防控等管理要求，乙方無

法返院或甲方不具備返院條件的情形除外。

第九條違約責(zé)任

1.因甲方及其工作人員的過錯(cuò)，損害乙方人身或財(cái)產(chǎn)權(quán)利的,

由甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。

2.甲方服務(wù)人員資質(zhì)不合格、沒有按約定提供服務(wù)或者提供

的服務(wù)不合格，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任為：o造成乙方

人身或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

3.甲方或其工作人員侵犯乙方、丙方對(duì)甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)

的知情權(quán)的，乙方和丙方有權(quán)要求甲方改正，造成損失的甲方應(yīng)

承擔(dān)賠償責(zé)任。

4.乙方或丙方逾期支付入住費(fèi)用或保證金的，每逾期一日應(yīng)

按逾期未付金額的萬分之五向甲方支付違約金。

5.乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過往病史如實(shí)

告知甲方，造成甲方在提供服務(wù)過程中護(hù)理失當(dāng)?shù)?，由乙方或?/p>

方承擔(dān)相應(yīng)的后果。

6.乙方需外出就醫(yī)的，甲方履行告知義務(wù)，乙方拒絕外出就

醫(yī)或丙方拒絕及時(shí)攜乙方到醫(yī)院就診而造成的后果，由乙、丙方

自行承擔(dān)。

7.甲方?jīng)]有過錯(cuò)，因乙方原因造成其芻身損害的，由乙方、

丙方自行承擔(dān)全部后果和責(zé)任。

8.因乙方原因造戌甲方或第三人人身或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方、

丙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

9.簽口養(yǎng)老服務(wù)合同后，乙方未按照合同約定時(shí)間入住的，

按照以下約定辦理：_____________________________________

第十條通知與送達(dá)

1.在本合同首頁中所標(biāo)明的甲方、乙方和丙方的地址和聯(lián)系

方式為各方各自有效的通訊地址和聯(lián)系方式。一方變更通訊地址

和聯(lián)絡(luò)方式應(yīng)及時(shí)通知其他各方。

2.以下情形，視為送達(dá)，但受送達(dá)人有證據(jù)證明其因客觀原

因未實(shí)際接收到通知的除外：

以特快專遞形式發(fā)送，已經(jīng)簽收的，以簽收日為送達(dá)日；未

簽收的，同城自發(fā)送之日起2日視為文件已經(jīng)送達(dá)，異地5日視

為送達(dá)，境外15日視為送達(dá)；以手機(jī)短信發(fā)送的，發(fā)送成功即視

為送達(dá)；電子郵件自發(fā)出后進(jìn)入收件方郵箱服務(wù)器視為送達(dá)；傳

真發(fā)送自對(duì)方傳真機(jī)接收視為送達(dá)。

因受送達(dá)人通訊地址或其他相關(guān)信息錯(cuò)誤、不詳或發(fā)生變更未及

時(shí)通知其他各方造成無法送達(dá)的，由受送達(dá)人自行承擔(dān)相關(guān)后果。

3.乙方入住甲方期間，有關(guān)本合同的履行事宜甲方應(yīng)以書面

或數(shù)據(jù)電文形式通知乙方或丙方，由乙方或丙方確認(rèn)簽收；乙方

或丙方拒簽的，書面通知在第三方見證下送至收件人地址的視為

已通知或已送達(dá)，數(shù)據(jù)電文進(jìn)入收件人接收系統(tǒng)的視為已通知或

已送達(dá)。

第十一條其他約定

1.外出約定：O

2.委托發(fā)放外配藥品約定：o

3.緊急聯(lián)系人約定：o

4.其它約定：o

第十二條爭(zhēng)議解決方式

本合同在履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，當(dāng)事人盡量協(xié)商解決。協(xié)商

不成的，當(dāng)事人可以選擇下列第一種方式解決：

□1.向仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁。

□2.向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

第十三條附則

1,本合同一式六份，甲方、乙方、丙方各執(zhí)兩份，自各方簽

字或蓋章之日起生效。本合同未盡事宜，可以另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充

協(xié)議。本合同補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

2.下列文件為本合同附件：

(I)甲乙丙三方有效證件

(2)入住登記表

(3)二級(jí)甲等以上醫(yī)院出具的《體檢報(bào)告項(xiàng)目說明》(體檢

時(shí)間應(yīng)在簽訂服務(wù)合同前30日以內(nèi))

(4)經(jīng)簽署的護(hù)理等級(jí)與服務(wù)項(xiàng)目

(5)設(shè)施設(shè)備清單

(6)服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

(7)經(jīng)乙方、丙方簽署的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住須知》

3.經(jīng)甲方與乙方、丙方協(xié)商一致，還包括以下附件

⑴

(2)

⑶

4.本合同附件是本合同的組成部分，與合同正文具有同等法

律效力。

（本文以下無正文，為合同簽署頁）

甲方（蓋章）：

法定代表人（簽字）:

日期：

乙方（簽字）:

日期：

丙方（簽字/蓋章）:

日期：

附件1

甲方合法注冊(cè)登記文件復(fù)印件（加蓋公章）

乙方有效身份證件復(fù)印件（正反面復(fù)?。┘皯艨诒緩?fù)印件

（戶主頁和本人頁）

丙方有效身份證件復(fù)印件（正反面復(fù)印）及戶口本復(fù)印件

（戶主頁和本人頁）

附件2

入住登記表

（參考樣表）

入住編號(hào):填寫日期：年月日

老年人性別□男□女年齡照片

國(guó)籍出生日期

籍貫戶籍地

民族□漢族□其他：_______政治面貌

婚姻狀況□未婚口已夕昏口喪偶口離異□未說明婚姻情況

證件類型證件號(hào)碼

文化程度□文盲半文盲口小學(xué)□初中□高中/技校/中?？诖髮W(xué)專科及以上口不詳

原單位原職業(yè)

居住地址電話

擔(dān)保人/姓名/名稱關(guān)系手機(jī)號(hào)碼

監(jiān)護(hù)人/

證件類型證件號(hào)碼

緊急

聯(lián)系人通信地址電子郵箱

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院社?？ㄌ?hào)

口城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)口城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)口全公費(fèi)□其它：

醫(yī)療費(fèi)用支付方式

經(jīng)濟(jì)來源□退休金/養(yǎng)老金□子女補(bǔ)貼□親友資助□其他補(bǔ)心：_________

入住前住□家（□獨(dú)居□配偶□子女□保姆□其他：__________________）□醫(yī)院

入住；玩構(gòu)原因

健康狀況既往史□無口有：疾病名稱：，確診時(shí)間：

疾病名稱：，確診時(shí)間:

口無口有：手術(shù)名稱：，手術(shù)時(shí)間：

手術(shù)名稱：，手術(shù)時(shí)間：

□無口有：外傷部位：，發(fā)生時(shí)間：

外傷部位：，發(fā)生時(shí)間：

疾病名稱：，確診時(shí)間：，目前狀況：

現(xiàn)患疾病

疾病名秫：,確診時(shí)間：，目前狀況：

固定時(shí)間就診：口無口有（原因：，頻率次/_月）

近一年內(nèi)住院情況：□未住院口住過院［住院次數(shù)：一次）

入/出院時(shí)間：______至_____,原因：___________,醫(yī)院名稱：____________

就醫(yī)情況

入/出院時(shí)間：______至_____,原因：___________,醫(yī)院名稱：____________

近一年內(nèi)急診情況：口未去過口去過急診（去急診次數(shù)：一次）

就診時(shí)間：________,原因：___________，醫(yī)院名稱：__________

藥品名稱劑量頻次時(shí)間用法

用藥情況

□無癥狀口頭痛口頭暈口心悸□胸悶口胸痛□慢性咳嗽□咳痰口呼吸

不適癥狀（近困難□多飲□多尿口體重下降□乏力口關(guān)節(jié)腫痛□手腳麻木□視力模糊

一個(gè)月內(nèi)情□眼花口耳鳴口尿急口尿痛口便秘口腹瀉

況）□惡心嘔叱口食欲減退□乳房脹痛□體位性低血壓

□其他：_______________________________________________________

藥物過敏：口無口有：

過敏史食物過敏：□無口有：

環(huán)境過鉞：□無口有：

跌倒：口無口有：次數(shù)、地點(diǎn)

記憶下降：口無口有具體表現(xiàn)

體重下降：口無口有：下降重量（kg）

老年綜合征

小便失禁：口無口有：次數(shù)

（近三月內(nèi)

睡眠障礙：□無口有：□睡眠增多□睡眠減少□異常行為

情況）

疼痛：口無口有：疼痛部位

視力異常：□無口有：□老視口近視口遠(yuǎn)視，度數(shù)（左、右眼）

聽力下降：□無口有：具體表現(xiàn)

□無口有：口游走口日夜顛倒口語言攻擊行為□肢體攻擊行為口對(duì)物

精神狀況（近

品的攻擊行為□妄想口幻覺口焦慮/恐懼□自傷/自殺口重復(fù)行

三月內(nèi)情況）

為□其他狀況：

語言表達(dá)口流利口含糊口體語□失語□其他：

其他特別說明事項(xiàng):

本人聲明上述各項(xiàng)內(nèi)容均屬實(shí)。如有變化，及時(shí)通知貴院。

入住人（簽名）：監(jiān)護(hù)人/擔(dān)保人/委托代理人/緊急聯(lián)系人（簽名或蓋章）：

注：1.本表應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫。

2.在選中的“口”打“卡表示確認(rèn),不選的在“□”打“x”

附件3

體檢報(bào)告項(xiàng)目說明

根據(jù)合同要求，乙方、代理人應(yīng)當(dāng)向甲方提供乙方在本合同

簽署前15日內(nèi)在本市二級(jí)甲等以上級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行體檢的《體檢報(bào)

告》《體檢報(bào)告》作為本合同附件留存?！扼w檢報(bào)告》應(yīng)包含以下

內(nèi)容：

1.科室檢查

(1)一般檢查；

(2)內(nèi)科檢查；

(3)外科檢查；

(4)視力、色覺檢查；

(5)耳鼻喉科檢查；

(6)口腔科檢查；

(7)其他:。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血

小板計(jì)數(shù)等；

(2)尿常規(guī)檢查：尿比重、尿白細(xì)胞、尿蛋白質(zhì)、尿糖等；

(3)肝功檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、

Y-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶等；

(4)空腹血糖：空腹血葡萄糖；

(5)血脂檢查：甘油三酯、總膽固醇等；

(6)感染檢查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、

乙肝e抗體、乙肝核心抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷

病毒HIV1+2型抗體、梅毒螺旋體抗體等。

3.醫(yī)技檢查

(1)腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎；

(2)心電圖；

(3)胸部正位X線。

附件4

護(hù)理等級(jí)與服務(wù)項(xiàng)目

姓名性別出生年月

入生房間床號(hào)照護(hù)等級(jí)評(píng)估日期

級(jí)別分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理內(nèi)容等級(jí)選擇

□

□

□

甲方代表簽字：乙/丙方簽字：

甲方蓋章

年月日年月日

注：1.根據(jù)入住老年人的照護(hù)等級(jí)確定相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容。

2.如入住期間因病情變化，需增加服務(wù)內(nèi)容，甲方應(yīng)當(dāng)重新評(píng)估護(hù)理等級(jí)并通知乙方、丙方。

附件5

設(shè)備設(shè)施清單

（參考樣表）

入住老年人姓名：入住時(shí)間：房間節(jié)/床日：

項(xiàng)目名稱單位單價(jià)數(shù)量備注

空調(diào)臺(tái)共用

電視機(jī)臺(tái)共用

暖氣組共用

衣柜組

房1司內(nèi)固

床頭柜個(gè)

定設(shè)備

電視柜組共用

洗漱臺(tái)個(gè)共用

坐便器個(gè)共用

...

椅子個(gè)

房間內(nèi)可水杯個(gè)

移動(dòng)設(shè)備垃圾桶個(gè)

空調(diào)遙控器個(gè)共用

電視遙控器個(gè)共用

.........

床單個(gè)

床墊個(gè)

床褥個(gè)

床及床上

被罩個(gè)

用口口

被芯個(gè)

枕套個(gè)

枕芯個(gè)

...

水表噸數(shù)值

水電表數(shù)

電表度數(shù)值

值

??????

乙方或者丙方（簽名或蓋章）：

日期：年月日

附件6

服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

服務(wù)項(xiàng)目（可根據(jù)實(shí)際自行設(shè)置）服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)