膽總管結(jié)石患者的圍手術(shù)期的護(hù)理2

護(hù)理查房一例膽總管結(jié)石患者圍手術(shù)期護(hù)理

肝膽血管外科主講人:武前紅指導(dǎo)老師:盧倩目錄一病史介紹二護(hù)理查體三護(hù)理問(wèn)題及措施四疾病相關(guān)知識(shí)五診療新進(jìn)展一.病史介紹患者:三四床性別:女年齡:七七歲姓名:呂友英住院號(hào):二零壹五二二五四零患者系"上腹痛伴發(fā)熱四零小時(shí)"于二零壹五年七月五日入院二年前“膽管結(jié)石”行手術(shù)治療有慢性支氣管炎,心律失常,血糖升高病史測(cè)T:三八.九℃,P:八六次∕分,R:二一次／分

BP:拾伍八／九二mmHg體格檢查:神清,腹平軟,右上肋緣下見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕,長(zhǎng)約壹拾㎝,愈合良好,右上腹輕壓痛,無(wú)反跳痛,肝脾肋下未及,肝腎區(qū)無(wú)叩痛,移動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音四次/分,上下肢無(wú)浮腫一.病史介紹輔助檢查:一.既往上腹部CT示:膽總管結(jié)石初步診斷:為膽總管結(jié)石、膽道術(shù)后、慢性支氣管炎、心律失常、糖尿病一.病史介紹七.六項(xiàng)目結(jié)果參考值單位血生化總膽紅素二六.五零↑三~二四umol/l直接膽紅素拾捌.三零↑零~壹拾umol/l谷丙轉(zhuǎn)氨酶八一.壹拾↑七~四零u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶拾壹六.五零↑拾叁~三五u/l堿性磷酸酶六三八.三零↑iu/l三零~拾貳零谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶五八三.七零↑u/l壹拾~六零總蛋白五四.二零↓六五~八五g/l白蛋白三一.壹拾↓四零~五五三.八七~六.拾陸g/lmmol/l葡萄糖拾壹.五↑血常規(guī)白細(xì)胞九.七三↑三.五~九.五壹拾^九/L一.病史介紹輔助檢查:二.心電圖示:房顫心率八四次/分

ST段改變?nèi)?我院超聲示:膽囊切除肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張胰管輕度擴(kuò)張四.護(hù)理檢查:疼痛為陣發(fā)性,伴眼黃尿黃無(wú)惡心嘔吐神清,腹平軟,右上肋緣下見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕,長(zhǎng)約壹拾㎝,愈合良好,右上腹輕壓痛一.病史介紹患者完善相關(guān)檢查于七月拾伍日擬行膽總管切開(kāi)取石+術(shù)中膽道鏡術(shù),但患者入手術(shù)室后發(fā)現(xiàn)心率快,最高達(dá)拾玖零次/分,與患者家屬溝通后,取消手術(shù),請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診患者完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備于七月二零日在全麻下行膽總管切開(kāi)取石+術(shù)中膽道鏡術(shù),術(shù)后診斷:膽總管結(jié)石測(cè)BP:拾肆零／七零mmHgP:七六次∕分T:三六.三℃R:二零次／分手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后病人安返術(shù)后全麻后護(hù)理常規(guī)、妥善固定各引流管、定時(shí)擠壓保持引流通暢、做好標(biāo)記并遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、抗感染、抑酸、止血、營(yíng)養(yǎng)支持治療,靜脈鎮(zhèn)痛泵使用中給予吸氧,心電監(jiān)護(hù),保留導(dǎo)尿,注意觀察生命體征,,文氏孔引流及T管引流情況引流管:T管一根,腹腔引流管:引流出淡血性液體,保留導(dǎo)尿管一根,引流出淡黃色液體,各予妥善固定、擠壓、保持通暢一.病史介紹主要護(hù)理經(jīng)過(guò)七.二零術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù),吸氧,心電監(jiān)護(hù)并遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、抗感染、抑酸、保肝、止血、霧化吸入、營(yíng)養(yǎng)支持治療七.二一九:零零停吸氧拾壹:零零協(xié)助取半臥位七.二二零:二三患者白天至現(xiàn)在尿量六零零ml,遵醫(yī)囑予呋塞壹拾mgiv九:零零文氏引流管拔除,尿管夾閉,鎮(zhèn)痛棒拔除拾叁:零零心電監(jiān)護(hù)停止七.二三九:零零遵醫(yī)囑拔除尿管,小便自解七.二四二三:零零患者體溫三八.八℃醫(yī)囑予地塞米松壹拾mg靜推現(xiàn)患者保留T管,生命體征平穩(wěn),囑其適當(dāng)活動(dòng)

一.病史介紹項(xiàng)目七.二零七.二一七.二二七.二三T管二零零ml二零零ml三九零ml三零零ml六零零ml拔除,小便自解尿管文氏引流管七零ml壹拾ml拔除二.護(hù)理查體一.生命體征二.切口敷料三.引流管情況四.飲食五.活動(dòng)六.排泄情況七.生活自理能力三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)前:七.五P一:腹痛與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)

I:①密切觀察生命體征及病情變化,如有異常及時(shí)報(bào)告生②估疼痛程度,觀察疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、誘因及緩解相關(guān)因素③臥床休息禁食、胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松等,以緩解疼痛對(duì)診斷明確且劇烈疼痛者,遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物,以緩解疼痛禁用嗎啡,以免引起Oddi括約肌痙攣二零壹五七.六O:患者自訴疼痛緩解三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)前:七.五拾伍:五零P二:體溫升高(T三八.八℃)與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)I:①觀察患者體溫變化②給予適當(dāng)松開(kāi)蓋被③給予溫水擦浴等物理降溫,物理降溫后體溫未下降,遵醫(yī)囑給予地塞米松五mgiv④檢測(cè)患者體溫變化七.六拾壹:零零O:體溫三六.七℃恢復(fù)正常三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)前:七.五P三:有皮膚完整性受損危險(xiǎn)與膽汁酸鹽淤積于皮下,刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢導(dǎo)致皮膚瘙癢有關(guān)

I:①提供相關(guān)知識(shí):膽道結(jié)石病人常囚膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等應(yīng)告知病人相關(guān)知識(shí),不可用手抓撓,防止抓破皮膚②注意觀察患者皮膚情況

③指導(dǎo)病人修剪指甲不可用手抓撓皮膚,防止破損

④保持皮膚清潔,用溫水擦浴,穿棉質(zhì)衣褲⑤瘙癢嚴(yán)重者,遵醫(yī)囑給予外用藥物或其他治療

七.六~七.拾玖O:患者皮膚粘膜無(wú)破損和感染三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)前:七.五

P四:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱及攝入不足有關(guān)

I:①對(duì)梗阻未解除禁食病人:通過(guò)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等,以維持良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)②對(duì)梗阻已解除、進(jìn)食量不足者,指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食七.拾玖O:患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)前:七.六P五:知識(shí)缺乏缺乏膽石癥和膽道鏡手術(shù)相關(guān)知識(shí)

I:①告知患者及家屬疾病原因②向患者講解疾病臨床表現(xiàn)③向患者講解相關(guān)檢查注意事項(xiàng)七.七

O:患者掌握手術(shù)相關(guān)知識(shí),配合治療三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:二零壹五七.二零拾叁:零零P六:切口疼痛

I:①監(jiān)測(cè)生命體征,觀察切口疼痛持續(xù)時(shí)間及性質(zhì)②靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用③保持環(huán)境安靜,減少不良刺激④必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥物⑤協(xié)助取舒適臥位七.二四O:患者自述疼痛緩解三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:七.二零P七

:引流管護(hù)理

I:①引流管妥善固定,定時(shí)擠壓保持引流管通暢②加強(qiáng)觀察引流液顏色、性狀和量③引流管標(biāo)識(shí)明確,懸掛防脫管標(biāo)識(shí)④預(yù)防感染,定期更換引流袋,更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作引流管口周?chē)つw以無(wú)菌紗布覆蓋（T管）,保持局部干燥,防止膽汁浸潤(rùn)皮膚引起炎癥反應(yīng)⑤平臥時(shí)引流管遠(yuǎn)端不可高于腋中線,坐位、站立或行走時(shí)不可高于腹部手術(shù)切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（導(dǎo)尿管）逆流引起感染七.二二O:文氏引流管拔除七.二三O:導(dǎo)尿管拔除三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:七.二零P八T管護(hù)理一.放置T管目和作用:①引流膽汁和減壓②引流殘余結(jié)石③支撐膽道④經(jīng)T管溶石和造影二.T管護(hù)理:①加強(qiáng)觀察②妥善固定引流管用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁,避免將管道固定在床上,以防病人在翻身或活動(dòng)時(shí)被牽拉而脫出③保持引流通暢:避免T管扭曲、折疊及受壓,定期從引流管近端向遠(yuǎn)端擠捏,以保持引流通暢④觀察引流情況:定期觀察并記錄引流管引出膽汁,量、顏色及性質(zhì)正常成人每日分泌膽汁量約為八零零～l二零Oml,呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣、有一定黏性術(shù)后二四小時(shí)內(nèi)引流量約為三零零~五零零ml,恢復(fù)進(jìn)食后,每日可有六零零～七零零ml,以后逐漸減少至每日二零零ml左右術(shù)后一～二日膽汁顏色可呈淡黃色混濁狀,以后逐漸加深、清亮若膽汁突然減少甚至無(wú)膽汁引出,提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出,應(yīng)及時(shí)查找原因和處理；若引出膽汁量過(guò)多．常提示膽管下端梗阻．應(yīng)進(jìn)一步檢查,并采取相應(yīng)處理措施⑤定期更換引流袋,并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作

三護(hù)理問(wèn)題及措施T管拔管護(hù)理:若T管引流出膽汁色澤正常,且引流量逐漸減少,可在術(shù)后一零日左右,試行夾管一～二日,夾管期間應(yīng)注意觀察病情,病人若無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀,可經(jīng)T管作膽道造影,如造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn),在持續(xù)開(kāi)放T管二四小時(shí)充分引流造影劑后,再次夾管二～三日,病人仍無(wú)不適時(shí)即可拔管拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞,一～二日內(nèi)可自行閉合若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留,則需保留T管六周以上,再作取石或其他處理三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:七.二零P九:自理缺陷與術(shù)后切口疼痛有關(guān)

I:①協(xié)助病人滿足正常生理需要,如協(xié)助洗漱、擦洗等②保持床單位清潔干燥和平整,定時(shí)翻身,并觀察受壓皮膚情況七.二四O:患者日常生活功能評(píng)分?分三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:七.二四二三:零零P壹拾:體溫升高（T三八.八℃）:與術(shù)后吸收熱或術(shù)后感染有關(guān)

I

:①觀察患者體溫變化②給予適當(dāng)松開(kāi)蓋被③給予溫水擦浴等物理降溫,物理降溫后體溫未下降,遵醫(yī)囑給予地塞米松壹拾mgiv④檢測(cè)患者體溫變化⑤控制感染:遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效抗菌藥,以有效控制感染,恢復(fù)病人正常體溫O九患者體溫恢復(fù)正常（T:?）三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:七.二零

PC:出血

I:①觀察腹部體征及生命體征變化②觀察各引流液顏色、量、及性狀③觀察患者切口敷料有無(wú)滲出④觀察患者神志及尿量⑤心電監(jiān)護(hù),密切觀察血壓、心率變化七.二三O:文氏引流管及導(dǎo)尿管拔除,無(wú)出血癥狀三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:七.二零PC:膽漏

與膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢有關(guān)

I:①觀察切口敷料處有無(wú)黃綠色膽汁樣液體滲出②能進(jìn)食時(shí),鼓勵(lì)進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素,少量多餐③長(zhǎng)期大量膽漏者,遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì),以維持平衡④做好引流管護(hù)理

七.二四O:膽瘺發(fā)生三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:七.二零P拾叁:有皮膚完整性受損危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)I:①鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng),定時(shí)翻身叩背②注意觀察患者皮膚情況

③指導(dǎo)病人修剪指甲,不可用手抓撓皮膚,防止破損

④保持皮膚清潔,用溫水擦浴,穿棉質(zhì)衣褲七.二四O:患者皮膚粘膜無(wú)破損和感染三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:七.二零P拾肆:知識(shí)缺乏關(guān)于術(shù)后相關(guān)知識(shí)

I:①告知患者術(shù)后禁食目及時(shí)間②告知患者術(shù)后出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等原因解除其焦慮情緒③告知患者術(shù)后合理飲食原則如少量多餐,進(jìn)食低脂、高維生素、富含膳食纖維飲食、少吃含脂肪多食品④告知患者術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)七.二一O:患者已掌握疾病相關(guān)知識(shí)三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后:七.二一PC肺部感染與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)

I:①觀察患者咳嗽咳痰情況②定時(shí)給予患者翻身、叩背,鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳痰③吸氧,遵醫(yī)囑給予其氨溴索霧化吸入④鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上翻身運(yùn)動(dòng)七.二四O:患者未出現(xiàn)肺部感染三護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后出院患者健康教育:一.飲食指導(dǎo):飲食宜清淡,低脂飲食,注意飲食衛(wèi)生二.定期復(fù)查:出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭食等癥狀時(shí)及時(shí)就診三.帶T管出院病人指導(dǎo):穿寬松柔軟衣服,淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋引流管處,以防感染,避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng),以免牽拉T管導(dǎo)致管道脫出出現(xiàn)引流異?；蚬艿烂摮鰰r(shí)及時(shí)就診四疾病相關(guān)知識(shí)一.膽道系統(tǒng)解剖知識(shí):膽汁生成、分泌和作用

生成由肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管分泌,成人每日分泌膽汁八零零～拾貳零零ml分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用乳化脂肪,促進(jìn)消化吸收,刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等四疾病相關(guān)知識(shí)二.膽石癥:包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)結(jié)石,是:道系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病在我國(guó),膽石癥患病率為零.九%~壹拾.一%,平均五.六%,女性與男性比例為二.五七:一四疾病相關(guān)知識(shí)三.膽石癥分類:（按結(jié)石所在部位）（一）膽囊結(jié)石（二）肝內(nèi)膽管結(jié)石（三）肝外膽管結(jié)石四疾病相關(guān)知識(shí)三.膽石分類:（按結(jié)石化學(xué)成分）（一）膽固醇結(jié)石（二）膽色素結(jié)石（三）混合型結(jié)石四疾病相關(guān)知識(shí)病因:（一）膽道感染:膽汁淤積、寄生蟲(chóng)或細(xì)菌等引起膽道感染（二）膽道異物:如蟲(chóng)卵和蛔蟲(chóng)尸體亦可成為結(jié)石核心(三)膽道梗阻(四)代謝異常:膽汁中膽固醇濃度明顯增高（五）膽囊功能異常:膽囊收縮功能減退,膽囊內(nèi)膽汁淤滯（六）其他:雌激素可促進(jìn)膽汁中膽固醇過(guò)飽和四疾病相關(guān)知識(shí)相關(guān)檢查:一.B超:是診斷膽道疾病首選方法二.超聲內(nèi)鏡EUS:是一種直視性腔內(nèi)超聲技術(shù)三.放射學(xué)檢查:經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影ERCP、PTC、MRCR四.膽道造影五.膽道鏡檢查四疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn):取決于膽道有無(wú)梗阻、感染及其程度當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時(shí),可表現(xiàn)為典型Charcot三聯(lián)癥:腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸四疾病相關(guān)知識(shí)(一)腹痛:陣發(fā)性加劇,疼痛可向右肩背部放射其原因是結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部,刺激膽管平滑肌,引起Oddi括約肌痙攣收縮所致（二）寒戰(zhàn)、高熱:系膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起全身性中毒癥狀多發(fā)生于劇烈腹痛后,體溫可高達(dá)三九～四零℃,呈弛張熱熱型（三）黃疸:系膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致黃疸程度取決于梗阻程度及是否繼發(fā)感染,若梗阻不完全或結(jié)石有松動(dòng),則黃疸程度輕,且呈波動(dòng)性；若為完全性梗阻,則黃疸呈進(jìn)行性加深；病人可有尿色變黃和皮膚瘙癢等癥狀（四）消化道癥狀:多數(shù)病人有惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩食物等四疾病相關(guān)知識(shí)處理原則:膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主原則為盡量取盡結(jié)石,解除膽道梗阻,去除感染病灶,通暢引流膽汁,預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)手術(shù)治療:一.膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)（首選）二.膽腸吻合術(shù)三.Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)四.微創(chuàng)外科治療非手術(shù)治療:溶（碎）石治療效果不肯定五診療新進(jìn)展一.經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)包括ercp、Oddis括約肌切開(kāi)術(shù)、膽總管套石取石術(shù)、膽總管支架植入術(shù)和鼻膽管引流術(shù)五大