《餐飲服務許可證》申請書（核準、變更、補發(fā)、延續(xù)、注銷）

餐飲服務許可申請書申請單位（申請人）：申請日期：佛山市南海區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請單位（申請人）”是指申請餐飲服務許可的單位或個人，按工商行政部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、經(jīng)營場所建筑面積，是指與食品制作供應直接或者間接相關的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。五、填寫“申請許可項目”，應在對應分類及備注欄勾選相應的申請項，如所申請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項，并填寫具體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。七、本申請書一式兩份。申請單位（申請人）地址辦理項目變更（□改建；□擴建；□變更單位名稱；□變更法人代表；□更正地址；）□新建；□延續(xù)；□補證；□注銷經(jīng)濟性質(zhì)固定資產(chǎn)(萬元)電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機負責人負責人手機食品安全管理員食品安全管理員手機委托代理人委托代理人手機應體檢人數(shù)實際體檢人數(shù)經(jīng)營場所建筑面積食品處理區(qū)面積申報最大供餐人數(shù)申請許可項目：類型：□特大型餐館；□大型餐館；□中型餐館；□小型餐館；□快餐店；□小吃店；□飲品店；□食堂；□集體用餐配送單位；□其他：備注：□單純火鍋；□單純燒烤；□全部使用半成品加工；□中餐類制售；□西餐類制售；□日餐類制售；□韓餐類制售；□工地食堂；□學校食堂；□幼兒園食堂；□企事業(yè)機關單位食堂；□含涼菜；□含裱花蛋糕；□含生食海產(chǎn)品；□含糕點；□含沙律；□含燒鹵熟肉；□冷熱飲品制售；□其他：附申報資料頁數(shù)編號資料名稱□1.工商行政管理部門出具的企業(yè)名稱預先核準證明（已從事其他經(jīng)營的可提供營業(yè)執(zhí)照）原件及復印件；□2.法定代表人（負責人或者業(yè)主）的身份證原件及復印件；□3.符合相關規(guī)定的食品安全管理人員培訓證明資料；□4.餐飲服務從業(yè)人員健康體檢合格證明及食品安全知識培訓情況說明；□5.餐飲服務場所合法使用的有關證明（房屋產(chǎn)權(quán)證及租賃協(xié)議等）；□6.餐飲服務經(jīng)營場所和設備布局、加工流程、衛(wèi)生設施等示意圖（含平面圖、功能分區(qū)圖、工藝流程圖和主要設備設施數(shù)量、位置圖，并應詳細標注粗加工間、烹調(diào)間、餐具洗消間、餐廳、餐位數(shù)、原料庫房、涼菜間、配餐間、裱花間、燒烤間、更衣間等場所及各場所應有的各種設備、設施，以及冷藏設施、防蠅、防鼠、防塵設施、廢棄物存放設施、通風設施等，并準確標注各場所面積的尺寸、出入口、門窗等）及說明；□7.保證食品安全的規(guī)章制度（包括食品采購索證及臺賬登記制度、庫房管理制度、添加劑的使用及管理制度、場所環(huán)境衛(wèi)生、設施設備衛(wèi)生管理、清洗消毒管理、人員衛(wèi)生管理、人員培訓管理、粗加工和烹調(diào)以及燒烤操作制度、涼菜間加工操作管理制度、投訴管理等制度）；□8.設置專（兼）職食品安全管理崗位及人員的證明資料；□9.關鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程，具體包括食品采購、貯存、加工制作及供餐等操作過程中污染控制措施，添加劑貯存和使用、專間操作及不符合要求食品處理等規(guī)程（特大型、大型餐館，供餐人數(shù)300人以上的學校、托幼機構(gòu)食堂，供餐人數(shù)500人及以上的機關、企事業(yè)單位食堂，集體用餐配送單位，連鎖經(jīng)營餐飲服務企業(yè)的總部提供）；□10.食品安全突發(fā)事件應急處置預案；□11.與規(guī)模相適應的配送設備設施（集體用餐配送中心、中央廚房提供）；□12.不屬于被限定人員的說明資料；□13.委托代理人的身份證復印件及委托書；□14.餐飲主店的《餐飲服務許可證》復印件（甜品站提供）；□15.餐飲主店配送管理制度、甜品站食品進貨查驗制度、甜品站環(huán)境及設施設備衛(wèi)生管理制度（甜品站提供）；□16.設置與加工制作的食品品種相適應的檢驗室的情況說明（包括檢驗項目、檢驗設施和檢驗人員）；□17.其他資料：序號名稱數(shù)量位置備注食品安全設施（廚房設施）：材料真實性保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負責人）（簽字）年月日不屬于被限定人員的說明我單位法定代表人（負責人）身份證號碼，食品安全管理員身份證號碼不屬于《餐飲服務許可管理辦法》第三十六、三十七條規(guī)定的在1年或3年內(nèi)不得再次申請《餐飲服務許可證》的情形。本人(本單位)無聘用不得從事餐飲服務管理工作的人員從事管理工作的行為，無因違法被吊銷《餐飲服務許可證》的情形。特此聲明！食品安全管理員簽名：法人代表人或負責人簽名：（公章）年月日食品安全管理員食品安全管理員身份證復印件法定代表人或負責人身份證復印件附：《餐飲服務食品安全管理辦法》相關條款第三十六條申請人隱瞞有關情況或者提供虛假材料的，食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)現(xiàn)后不予受理或者不予許可，并給予警告；該申請人在1年內(nèi)不得再次申請餐飲服務許可。

申請人以欺騙、賄賂等不正當手段取得《餐飲服務許可證》的，食品藥品監(jiān)督管理部門應當予以