接種疫苗委托書模板山西

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尊敬的疫苗接種機(jī)構(gòu)：

我，【您的全名】，性別【男/女】，身份證號(hào)【您的身份證號(hào)碼】，住址【您的居住地址】，在此正式委托【受托人全名】，性別【男/女】，身份證號(hào)【受托人身份證號(hào)碼】，住址【受托人居住地址】，代表我全權(quán)辦理山西省內(nèi)新冠疫苗的接種事宜。

鑒于當(dāng)前全球新冠病毒疫情形勢(shì)，我深知接種疫苗的重要性，但因個(gè)人原因，我將無(wú)法親自前往接種點(diǎn)完成全部接種流程。因此，我特此委托【受托人全名】代為辦理相關(guān)事宜，其具有我的充分信任，并有權(quán)依據(jù)本委托書內(nèi)容作出所有必要決定。

一、授權(quán)范圍

1.代為簽署疫苗接種同意書及相關(guān)文件。

2.代為預(yù)約接種時(shí)間，并按時(shí)陪同【受托人全名】前往接種點(diǎn)。

3.代為領(lǐng)取并保管我的疫苗接種證明。

4.如有必要，代表我同接種機(jī)構(gòu)溝通有關(guān)疫苗接種事宜。

二、接種信息

1.接種疫苗類型：新型冠狀病毒滅活疫苗/其他（以接種點(diǎn)提供的疫苗類型為準(zhǔn)）。

2.接種劑次：【預(yù)接種劑次】，具體以接種點(diǎn)安排為準(zhǔn)。

3.接種機(jī)構(gòu)：【山西省XX市XX區(qū)疫苗接種點(diǎn)】或經(jīng)雙方協(xié)商同意的其他接種點(diǎn)。

三、委托期限

本委托書自簽署之日起至【委托終止日期】止，逾期自動(dòng)失效。

四、受托人責(zé)任

1.【受托人全名】應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家關(guān)于疫苗接種的法律法規(guī)及接種點(diǎn)的相關(guān)規(guī)定。

2.【受托人全名】應(yīng)確保我所接種疫苗的真實(shí)性、有效性，并負(fù)責(zé)及時(shí)向我反饋接種情況。

3.【受托人全名】應(yīng)妥善保管與疫苗接種相關(guān)的所有資料和證明。

五、費(fèi)用承擔(dān)

因本次委托產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于交通費(fèi)、接種費(fèi)等，由我承擔(dān)。費(fèi)用支付方式及金額，由雙方另行協(xié)商確定。

六、其他約定

1.本委托書一經(jīng)簽署，即具有法律效力，雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守。

2.如遇特殊情況，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。

3.本委托書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

我已充分了解并同意上述委托事項(xiàng)，特此委托。

委托人：【您的全名】

身份證號(hào)：【您的身份證號(hào)碼】

聯(lián)系電話：【您的聯(lián)系電話】

簽署日期：【簽署日期】

受托人：【受托人全名】

身份證號(hào)：【受托人身份證號(hào)碼】

聯(lián)系電話：【受托人聯(lián)系電話】

簽署日期：【簽署日期】

特此證明，本委托書內(nèi)容真實(shí)、有效，敬請(qǐng)接種機(jī)構(gòu)予以協(xié)助。

（以下為留白處，可附疫苗接種同意書及其他相關(guān)文件）

注意：本委托書僅供