快速康復(fù)外科-ERAS

快速康復(fù)外科-ERAS單擊此處添加副標(biāo)題丹麥HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.ERAS是本世紀(jì)外科領(lǐng)域的新理念最早提出這個理念的是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，把它稱為“快通道外科”:FastTrackSurgery（FTS）2005年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會在FTS基礎(chǔ)上制訂了《Enhanced

Recovery

After

Surgery》（ERAS）：《術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)程序》共識快速康復(fù)的概念4快速康復(fù)是指圍手術(shù)期實(shí)施一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果：減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥減少生理及心理創(chuàng)傷和應(yīng)激加速病人術(shù)后的康復(fù)促進(jìn)病人早日出院減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激更全面地重視微創(chuàng)理念快速康復(fù)外科的組成內(nèi)容優(yōu)化輸液維持正常體溫局部麻醉短效阿片類藥物最小化侵入性手術(shù)氧療預(yù)防性抗生素治療血栓預(yù)防麻醉方法、肺、循環(huán)管理、血液、腦、感染等患者信息咨詢優(yōu)化器官功能戒煙和戒酒無腸道準(zhǔn)備碳水化合物負(fù)荷心理、胃腸道、血液、腦、感染多模式，減少阿片類藥物鎮(zhèn)痛預(yù)防惡心和嘔吐預(yù)防腸梗阻早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期代謝早期拔出引流管、導(dǎo)尿管和導(dǎo)管出院標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛、肺、胃腸、血液、腎、感染等術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS一個嶄新的概念縮短住院時間降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險降低患者再入院風(fēng)險降低患者死亡率快速康復(fù)外科需要多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)外科不僅包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、外科病房、康復(fù)科護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、營養(yǎng)師和物理治療師，也包括病人及家屬的積極參與麻醉醫(yī)師外科醫(yī)生康復(fù)室護(hù)士物理治療師手術(shù)室護(hù)士營養(yǎng)師多學(xué)科協(xié)作病人及家屬ERAS一個嶄新的概念外科醫(yī)師各科護(hù)士醫(yī)院管理者麻醉醫(yī)師患者社區(qū)全科醫(yī)師ERAS體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)精神促進(jìn)外科手術(shù)后快速康復(fù)的要素病人的教育優(yōu)化麻醉方法減少手術(shù)應(yīng)激控制惡心嘔吐及腸麻痹術(shù)后充分地止痛治療合理地使用鼻胃管、引流管及導(dǎo)尿管護(hù)理、營養(yǎng)及下床活動出院計(jì)劃及標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)快速康復(fù)外科處于迅速發(fā)展階段我國有關(guān)ERAS理念的報道和應(yīng)用多在近5年，主要集中在腹部外科手術(shù)，包括結(jié)直腸、小腸、胃癌、腹股溝疝等，發(fā)展較為迅速但仍然集中在少數(shù)醫(yī)院，并且處于初期經(jīng)驗(yàn)積累階段，術(shù)后住院時間往往在5-7d左右，與歐美國家3-5d出院的差距仍然較大麻醉醫(yī)師在快速康復(fù)中扮演著重要角色麻醉醫(yī)師了解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的機(jī)制和如何減弱這些反應(yīng)以防止副反應(yīng)(如，氧消耗量增加、心臟負(fù)擔(dān)增加、胃腸蠕動減少、疼痛)這意味著麻醉醫(yī)師必須參與快速康復(fù)策略的各個方面，從多模式鎮(zhèn)痛到圍手術(shù)期醫(yī)療管理，以保證體內(nèi)平衡和器官功能障礙最小化，從而促進(jìn)器官功能快速恢復(fù)，減少副作用等。麻醉醫(yī)師作為圍手術(shù)期的關(guān)鍵醫(yī)生，其決定對手術(shù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成功實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)外科計(jì)劃至關(guān)重要麻醉醫(yī)師的作用貫穿整個快速康復(fù)過程中除選擇的麻醉技術(shù)和麻醉藥物以及輸液管理方案外，麻醉師還參與術(shù)前評估、修訂禁食規(guī)則、使用預(yù)防藥物、選擇圍手術(shù)期護(hù)理等。術(shù)前評估減少焦慮和焦慮性并發(fā)癥優(yōu)化已存在的器官異常提高圍手術(shù)期血液動力學(xué)穩(wěn)定性，減少術(shù)后疼痛修訂禁食規(guī)則選擇麻醉藥物和技術(shù)選擇圍手術(shù)期護(hù)理選擇術(shù)前用藥使用預(yù)防藥物給予輔助藥物保持術(shù)中和術(shù)后主要器官系統(tǒng)功能減少副反應(yīng)(如疼痛、惡心和嘔吐、眩暈)ERAS是圍手術(shù)期一系列措施的綜合應(yīng)用·術(shù)前評估和優(yōu)化·貧血評估與治療

·預(yù)防性抗生素·術(shù)前疼痛評估·凝血功能優(yōu)化·術(shù)前宣教·麻醉前用藥·麻醉前禁食禁飲時間·麻醉方式·麻醉監(jiān)測·液體管理·術(shù)中保溫·血糖控制·術(shù)后評估優(yōu)化·疼痛管理·并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后惡心嘔吐和腸麻痹的預(yù)防術(shù)前評估優(yōu)化與宣教術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中措施術(shù)后管理1ERAS與術(shù)前評估及準(zhǔn)備術(shù)前宣教A術(shù)前戒煙、戒酒

B術(shù)前訪視與評估C術(shù)前營養(yǎng)支持治療

D術(shù)前腸道準(zhǔn)備E術(shù)前禁飲禁食F術(shù)前麻醉用藥

G術(shù)前部分精品一術(shù)前宣教

針對不同病人，采用卡片、多媒體、展板等形式重點(diǎn)介紹麻醉、手術(shù)、術(shù)后處理等圍手術(shù)期診療過程，緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒，使病人知曉自己在此計(jì)劃中所發(fā)揮的重要作用，獲得病人及其家屬的理解、配合，包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動等。

二術(shù)前戒煙、戒酒吸煙與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增加具有相關(guān)性，一項(xiàng)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，戒煙至少2周方可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。戒酒2周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時間，一般推薦術(shù)前戒酒4周。三術(shù)前訪視與評估術(shù)前將病人調(diào)整至最佳狀態(tài)，以降低圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率；麻醉科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問病人病史，進(jìn)行（ASA）分級、氣道及脊柱解剖的基本評估。以改良心臟風(fēng)險指數(shù)（RCRI）評價圍手術(shù)期嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的風(fēng)險，采用代謝當(dāng)量（MET）評級可預(yù)測術(shù)后心血管事件發(fā)生率，當(dāng)代謝當(dāng)量<4MET時提示心功能差，術(shù)后心血管事件發(fā)生率高。術(shù)前麻醉用藥術(shù)前不應(yīng)常規(guī)給予長效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物，老年病人術(shù)前應(yīng)慎用抗膽堿藥物及苯二氮卓類藥物，以降低術(shù)后譫妄的風(fēng)險。四五術(shù)前營養(yǎng)支持治療術(shù)前應(yīng)采用營養(yǎng)風(fēng)險評分2002（NRS2002）進(jìn)行全面的營養(yǎng)風(fēng)險評估。當(dāng)合并下述任一情況時應(yīng)視為存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險：6個月內(nèi)體重下降＞10%；疼痛數(shù)字評分（NRS）評分＞5分；BMI＜18.5；血清白蛋白＜30g/L，對該類病人應(yīng)進(jìn)行支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)口服不能滿足營養(yǎng)需要或合并十二指腸梗阻時可行靜脈營養(yǎng)支持治療。1、營養(yǎng)狀態(tài)良好的病人，RCT研究結(jié)果顯示術(shù)前營養(yǎng)支持治療并不能使病人獲益，術(shù)前營養(yǎng)支持治療時間一般為7~10d。2、嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險病人可能需要更長時間的營養(yǎng)支持，以改善病人營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

六術(shù)前腸道準(zhǔn)備

術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對于病人是應(yīng)激因素，特別是老年病人，可致脫水及電解質(zhì)失衡。不推薦對包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的腹部手術(shù)病人常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備僅適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的病人。針對左半結(jié)腸及直腸手術(shù)，根據(jù)情況可選擇性進(jìn)行短程的腸道準(zhǔn)備。術(shù)前禁食禁飲

禁飲時間延后至術(shù)前2h，之前可口服清飲料，包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精類飲品.禁食時間延后至術(shù)前6h，之前可進(jìn)食淀粉類固體食物（牛奶等乳制品的胃排空時間與固體食物相當(dāng)），但油炸、脂肪及肉類食物則需要更長的禁食時間。術(shù)前推薦口服含碳水化合物的飲品，通常是在術(shù)前10h予病人飲用碳水化合物（多糖，如麥芽糖糊精）飲品800mL，術(shù)前2h飲用≤400mL。

七ERAS術(shù)前評估及準(zhǔn)備常規(guī)檢查及針對性的心臟、肺部以及凝血功能方面的進(jìn)一步檢查術(shù)前檢查根據(jù)檢查結(jié)果及患者術(shù)前狀態(tài)，調(diào)整術(shù)前用藥，降壓藥、降糖藥物、抗凝藥物等使用優(yōu)化術(shù)前用藥戒煙、戒酒、減肥、鍛煉等，通過良好的醫(yī)患溝通減輕患者的恐懼心理，減低焦慮情緒，縮短住院時間調(diào)整最佳健康狀態(tài)ERAS術(shù)前評估及準(zhǔn)備禁食與營養(yǎng)支持術(shù)前6h禁食固體飲食術(shù)前2h禁食清流質(zhì)。無糖尿病史可推薦術(shù)前2h飲用5ml/kg碳水化合物的飲料術(shù)前12小時，應(yīng)避免使用長效鎮(zhèn)靜藥物，妨礙患者早期進(jìn)食和活動麻醉誘導(dǎo)前2h進(jìn)食高碳水化合物推薦無胃腸動力障礙患者飲清液(含碳水化合物，不超過400ml)至術(shù)前2-3h，仍推薦術(shù)前6h起禁食固體食物進(jìn)食高碳水化合物的作用減輕焦慮、饑餓和口渴的感覺減弱術(shù)后胰島素抵抗減少術(shù)后氮和蛋白質(zhì)損失維持肌力加速患者康復(fù)術(shù)前優(yōu)化與準(zhǔn)備貧血情況當(dāng)Hb≤70g/L時輸注紅細(xì)胞預(yù)防術(shù)后感染推薦術(shù)前切皮30min前輸注正確劑量的適宜抗生素術(shù)前疼痛評估非阿片類鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯凝血功能通過血漿制品、維生素K、人重組凝血因子Ⅶa預(yù)防圍術(shù)期急性出血術(shù)前優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備α2受體激動劑可減少阿片類藥物應(yīng)用β受體阻滯劑可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)可快速通透血腦屏障的NSAIDs抑制外周和中樞痛覺敏化麻醉前2h推薦所有非糖尿病患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)食碳水化合物，仍推薦術(shù)前6h起禁食固體食物預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個術(shù)中和術(shù)后是整體“多模式康復(fù)方案”的一個組成部分減輕或消除疼痛減少術(shù)后應(yīng)激和機(jī)體消耗，減輕負(fù)氮平衡促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素（依諾肝素20mg），并在住院期間持續(xù)使用。2術(shù)中與麻醉方式的選擇預(yù)防性抗生素的應(yīng)用A全身麻醉方法的選擇

B麻醉深度的監(jiān)測C氣道管理及肺保護(hù)性通氣策略D術(shù)中體溫管理E手術(shù)方式與手術(shù)質(zhì)量F術(shù)中輸液與循環(huán)系統(tǒng)管理

G術(shù)中部分鼻胃管留置腹腔引流導(dǎo)尿管留置G一預(yù)防性抗生素的使用預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于降低擇期腹部手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生率。使用原則（:1）預(yù)防用藥應(yīng)同時包括針對需氧菌及厭氧菌。（2）應(yīng)在切開皮膚前30min至1h輸注完畢。（3）單一劑量與多劑量方案具有同樣的效果，如果手術(shù)時間>3h或術(shù)中出血量>1000mL，可在術(shù)中重復(fù)使用1次。二全身麻醉方法的選擇選擇全身麻醉或聯(lián)合硬膜外阻滯，以滿足外科手術(shù)的需求并拮抗創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)。因此，短效鎮(zhèn)靜、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松藥可考慮羅庫溴胺、順式阿曲庫銨等。肌松監(jiān)測有助于精確的肌松管理。

開放手術(shù)基于其創(chuàng)傷強(qiáng)度，全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯技術(shù)及術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛可提供與創(chuàng)傷強(qiáng)度相匹配的抗應(yīng)激效應(yīng)，同時有助于術(shù)后疼痛控制及腸功能恢復(fù)。最新證據(jù)表明，全麻復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定===全麻復(fù)合中胸段硬膜外阻滯具有同等的抗應(yīng)激效果，可作為替代使用。

腹腔鏡手術(shù)基于其微創(chuàng)特征，全靜脈麻醉可滿足外科的創(chuàng)傷應(yīng)激。因右美托咪定還具有抗炎、免疫保護(hù)以及改善腸道微循環(huán)等效應(yīng)，對于創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長以及經(jīng)歷缺血-再灌注損傷的腹腔手術(shù)，可復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定。麻醉深度監(jiān)測以腦電雙頻指數(shù)（BIS40~60）指導(dǎo)麻醉深度維持，避免麻醉過深或麻醉過淺導(dǎo)致的術(shù)中知曉；對于老年病人，麻醉深度應(yīng)維持在較高一側(cè)，麻醉過深可致術(shù)后譫妄及潛在的遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害。三四氣道管理及肺保護(hù)性通氣策略

1、

采用低潮氣量（6~8mL/kg），PEEP5~8cmH2O，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）<60%，吸呼比為1:2.0~2.5，其中COPD病人可以調(diào)整吸呼比為1∶3~4。

2、間斷性肺復(fù)張性通氣為防止肺不張的有效方法，應(yīng)該至少在手術(shù)結(jié)束、拔管前實(shí)施1次。

3、

術(shù)中調(diào)整通氣頻率維持（PaCO2）在35~45mmHg。腹腔鏡手術(shù)時，測定動脈血?dú)?gt;呼吸末CO2五術(shù)中體溫管理腹部復(fù)雜手術(shù)中避免低體溫可以降低傷口感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率，降低出血和輸血需求，提高免疫功能，縮短麻醉后蘇醒時間。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測病人體溫直至術(shù)后，可以借助加溫床墊、加壓空氣加熱（暖風(fēng)機(jī)）或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等，維持病人中心體溫不低于36℃。手術(shù)方式與手術(shù)質(zhì)量

創(chuàng)傷是病人最為重要的應(yīng)激因素，而術(shù)后并發(fā)癥直接影響到術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)，術(shù)者尤應(yīng)注意保障手術(shù)質(zhì)量并通過減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間、避免術(shù)后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。六術(shù)中輸液及循環(huán)系統(tǒng)管理提倡以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的理念及措施指導(dǎo)液體治療。ERAS液體管理目標(biāo)為盡量減少機(jī)體體液量的改變。推薦適當(dāng)使用α腎上腺素能受體激動劑，維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓20%。對于無腎功能損害的病人，術(shù)中可以考慮給予膠體溶液。腹部手術(shù)給予羥乙基淀粉130/0.4溶液，在維持圍手術(shù)期體液零平衡、降低吻合口漏風(fēng)險方面可能具有潛在優(yōu)勢鼻胃管留置擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓，如果在氣管插管時有氣體進(jìn)入胃中，術(shù)中可留置鼻胃管以排出氣體，但麻醉清醒前拔除。腹腔引流不推薦對腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。對于存在吻合口漏的危險因素如血運(yùn)、張力、感染、吻合不滿意等情形時，建議留置腹腔引流管。導(dǎo)尿管的留置一般24h后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的病人可留置導(dǎo)尿管2d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。八七術(shù)中麻醉管理——麻醉方法的選擇應(yīng)用硬膜外麻醉，區(qū)域阻滯麻醉，甚至是全麻加硬膜外／區(qū)域麻醉，術(shù)后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻斷應(yīng)激信號的傳導(dǎo)，有效地減少應(yīng)激胸段硬膜外阻滯可改善冠狀動脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血腹部術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可改善腸道血流，有利于腸蠕動恢復(fù)和腸功能恢復(fù)術(shù)后下肢硬膜外鎮(zhèn)痛，能減少深靜脈血栓的形成ERAS麻醉方式的選擇聯(lián)合麻醉1423全身麻醉的為基礎(chǔ)基礎(chǔ)短效誘導(dǎo)藥物、短效阿片類藥物、短效肌松藥物及吸入麻醉藥物的使用。藥物輔助以各種局部麻醉及區(qū)域麻醉擴(kuò)展減少全麻藥物用量，減輕手術(shù)應(yīng)激，利于呼吸循環(huán)穩(wěn)定，保護(hù)免疫功能，促進(jìn)腸功能恢復(fù)優(yōu)勢ERAS術(shù)中液體治療治療方案ERAS管理強(qiáng)調(diào)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案終點(diǎn)液體管理以生理指標(biāo)為終點(diǎn)原則手術(shù)中晶體、膠體的輸注應(yīng)當(dāng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下以最佳心輸出量為原則。要點(diǎn)保證容量的情況下利用升壓藥維持平均動脈壓，保證腹腔臟器血供術(shù)中麻醉管理——液體管理補(bǔ)液量確定補(bǔ)液過少補(bǔ)液過多低血容量導(dǎo)致重要臟器低灌注，引起并發(fā)癥腸道水腫、增加肺間質(zhì)體液量，導(dǎo)致并發(fā)癥每搏變異量（SVV）動脈脈壓變異度（PPV）目標(biāo)導(dǎo)向容量治療液體選擇A晶體液與膠體液B平衡液與生理鹽水沒有臨床研究證據(jù)表明使用人工膠體在臨床轉(zhuǎn)歸方面優(yōu)于晶體液與平衡晶體液相比，輸注過量0.9%鹽水會導(dǎo)致腎水腫，降低腎動脈血流速、減少腎皮質(zhì)組織血流灌注，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率ERAS術(shù)中液體治療平均動脈壓每搏輸出量通過液體治療達(dá)到每搏輸出量最優(yōu)化通過血管緊張素治療維持目標(biāo)平均動脈壓心臟指數(shù)通過強(qiáng)心治療維持目標(biāo)心臟指數(shù)≥2.5L/(min·m2)EＲAS方案中，中心靜脈壓對液體反應(yīng)性的指導(dǎo)意義有限，除非需要中心靜脈通路使用藥物，否則不建議放置中心靜脈導(dǎo)管EＲAS血流動力學(xué)管理3個目標(biāo)ERAS與體溫監(jiān)控圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃ERAS體溫監(jiān)控圍術(shù)期體溫的影響預(yù)防措施低溫危害術(shù)前等候區(qū)使用熱風(fēng)毯保暖手術(shù)室溫度控制術(shù)中應(yīng)用加溫裝置，預(yù)熱輸液，預(yù)熱沖洗液增加切口感染率圍術(shù)期心律失常。凝血功能障礙及出血心肌缺血注意預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生3ERAS與術(shù)后管理術(shù)后疼痛管理A術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防與治療B術(shù)后飲食C出院基本標(biāo)準(zhǔn)D隨訪及結(jié)果評估E術(shù)后部分ERAS鎮(zhèn)痛的選擇多模式鎮(zhèn)痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛傷口浸潤滲透超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯術(shù)前超前非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛靜脈PCI硬膜外鎮(zhèn)痛一術(shù)后疼痛管理推薦采用多模式鎮(zhèn)痛（MMA）方案，目標(biāo)是：（1）有效的運(yùn)動痛控制［視覺模擬評分法（VAS）≤3分］。（2）較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。（3）加速病人術(shù)后早期的腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動。在控制切口疼痛方面，對于開放手術(shù)，推薦連續(xù)中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（PCEA）聯(lián)合非甾體類消炎藥（NSAIDs）。NSAIDs可使用至出院前，但應(yīng)根據(jù)病人年齡、術(shù)前并存疾?。ㄏ兰膊?、心血管疾病等）、手術(shù)類型、術(shù)前腎功能等狀況評價潛在吻合口漏、急性腎損傷等風(fēng)險。實(shí)施PCEA具有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險，應(yīng)密切監(jiān)測并加以預(yù)防。局麻藥傷口浸潤或連續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛、腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛（TAP）復(fù)合低劑量阿片類藥物的病人自控靜脈鎮(zhèn)痛+NSAIDs，可以作為PCEA的替代方案。局麻藥物可選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。對于腹腔鏡手術(shù)，推薦局麻藥傷口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類藥PCA+NSAIDs方案。以激動μ受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動κ受體為主的阿片類藥物引起腸麻痹及術(shù)后惡心、嘔吐相對較少，同時可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟痛。對于腸功能不全的病人，需優(yōu)化阿片類藥物的選擇，以確保有效鎮(zhèn)痛，并促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速康復(fù)、早期經(jīng)口進(jìn)食和下地活動。ERAS惡心嘔吐的防治使用5一經(jīng)色胺受體拮抗劑、地塞米松等有效，而胃復(fù)安常無效持續(xù)硬膜外止痛可以幫助控制腸麻痹多途徑控制比單一使用止吐藥更有效去除或減少阿片類藥物的使用使用作用于外周的阿片類受體拮抗劑術(shù)后康復(fù)——并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防是EARS的重要組成部分。術(shù)后惡心嘔吐（PONV）應(yīng)用局麻，避免全麻避免吸入麻醉藥靜脈麻醉藥首選丙泊酚適當(dāng)水化盡量限制使用阿片類藥物術(shù)后腸麻痹減少阿片類藥物用量實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后使用選擇性外周阿片類受體拮抗劑不插鼻飼管咀嚼口香糖早期進(jìn)食和下床活動常見并發(fā)癥推薦策略PONV是患者不滿意和延遲出院的首要原因，PONV的發(fā)生率約為25%-35%術(shù)后腸麻痹可延遲患者經(jīng)口進(jìn)食時間，導(dǎo)致患者不適，延長進(jìn)院時間危害二術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防與治療術(shù)后惡心、嘔吐（PONV）的風(fēng)險因素包括年齡（<50歲）、女性、非吸煙者、暈動病或PONV病史以及術(shù)后給予阿片類藥物。提倡使用兩種止吐藥以減少PONV。5-HT3受體拮抗劑為一線用藥，可以復(fù)合小劑量地塞米松（4~8mg）；二線用藥包括抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥物等，也可依據(jù)病人的高危因素使用其他措施降低PONV的風(fēng)險，包括使用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)和維持、避免使用揮發(fā)性麻醉藥、術(shù)中術(shù)后阿片類藥物用量最小化及避免液體過負(fù)荷等。術(shù)后飲食有研究顯示，擇期腹部手術(shù)術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水及早期口服輔助營養(yǎng)可促進(jìn)腸道運(yùn)動功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和異位，還可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時間。一旦病人恢復(fù)通氣可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流飲食，攝入量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加。當(dāng)經(jīng)口能量攝入少于正常量的60%時，應(yīng)鼓勵添加口服腸內(nèi)營養(yǎng)輔助制劑，出院后可繼續(xù)口服輔助營養(yǎng)物。三快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動對患者術(shù)后早期活動的推薦方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動2小時之后每天下床活動6小時術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重胰島素抵抗

↑肌肉萎縮

↑肌肉強(qiáng)度

↓肺功能

↓組織氧合

↓血栓栓塞

↑鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛隨訪及結(jié)果評估應(yīng)加強(qiáng)病人出院后的隨訪，建立明確的再入院的“綠色通道”。在病人出院后24~48h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行電話隨訪及指導(dǎo)；術(shù)后7~10d應(yīng)至門診進(jìn)行回訪，進(jìn)行傷口拆線、告知病理學(xué)檢查結(jié)果、討論進(jìn)一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS的臨床隨訪至少應(yīng)持續(xù)到術(shù)后30d。五出院基本標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)制定以保障病人安全為基礎(chǔ)的、可量化的、具有可操作性的出院標(biāo)準(zhǔn)，如恢復(fù)半流質(zhì)飲食或口服輔助營養(yǎng)制劑；無須靜脈輸液治療；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳，無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好，可自由活動；病人同意出院。四4ERAS在我們科室的應(yīng)用ERAS在我們科室的應(yīng)用超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉ERAS在我們科室的應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)阻滯ERAS在我們科室的應(yīng)用可視氣管插管超聲引導(dǎo)下疼痛治療1ERAS的理論基礎(chǔ)是（

）A.倫理醫(yī)學(xué)B.臨床醫(yī)學(xué)C.循證醫(yī)學(xué)D.分子生物學(xué)F.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)C2ERAS的核心理念（

）A.減少創(chuàng)傷及應(yīng)激B.合理充分的鎮(zhèn)痛藥物C.手術(shù)切口最小化D.防止低體溫A3丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授（

）年提出加速康復(fù)外科理念。A、1995B、1996C、1997D、1998C4ERAS對術(shù)前禁食要求中，術(shù)前（

）小時禁飲透明液體。A、1B、2C、3D、4B5ERAS對術(shù)前禁食要求中，術(shù)前（

）小時禁食固體食物。A、2B、4C、6D、8C6戒酒（

）周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時間，一般推薦術(shù)前戒酒（

）周。A.1、2B.2、4C.3、4D.4、5E.4、6C247術(shù)前營養(yǎng)支持治療時間一般為（

）A.3~4dB.4~5dC.5~7dD.7~10dE.6~7dD8術(shù)中患者中心體溫應(yīng)維持在()A、小于35.0攝氏度B、35.5-36攝氏度C、大于36.0攝氏度D、大于370.攝氏度C9預(yù)防性抗生素的使用可在術(shù)中重復(fù)使用(）次A.1B.2C.3D.4E.5A10提倡以（

）的理念及措施指導(dǎo)液體治療。A.生理導(dǎo)向液體治療B.目標(biāo)導(dǎo)向液體治療C.循環(huán)目標(biāo)液體治療D.機(jī)能需求液體治療E.手術(shù)需求液體治療B11（

）是病人最為重要的應(yīng)激因素A.創(chuàng)傷B.手術(shù)C.切口D.創(chuàng)面E.出血A12一般手術(shù)（

）后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。A.12hB.24hC.36hD.