醫(yī)學(xué)專題-冠狀動脈造影及支架植入基礎(chǔ)知識

冠狀動脈造影(zàoyǐng)及支架植入

基礎(chǔ)知識第一頁，共一百三十三頁。介入(jièrù)心臟病學(xué)簡介是通過經(jīng)皮導(dǎo)管技術(shù)進行心臟病診斷和治療的學(xué)科，為過去20多年臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)展最快學(xué)科之一。其突出的特點是大量新概念與新技術(shù)、新器械不斷涌現(xiàn)，并迅速廣泛和成功地應(yīng)用于臨床，成為與藥物治療，外科手術(shù)并駕齊驅(qū)的治療手段，使冠心病快速和緩慢性心律失常，心臟瓣膜病和先天性心臟病等主要(zhǔyào)病種的治療發(fā)生了革命性的變化。第二頁，共一百三十三頁。介入性心導(dǎo)管檢查(jiǎnchá)技術(shù)心導(dǎo)管檢查包括左、右心導(dǎo)管術(shù)兩種右心導(dǎo)管：1.測定右心腔及肺動脈壓力或連續(xù)測壓，獲得右心腔血流動力學(xué)變化的資料2.取血標(biāo)本了解心臟多部位的血氧含量，判明心臟內(nèi)或大血管(xuèguǎn)內(nèi)有無左向右或右向左分流3.某些畸形的存在，心導(dǎo)管進入異常通路第三頁，共一百三十三頁。介入性心導(dǎo)管檢查(jiǎnchá)技術(shù)4.Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測心臟血流動力學(xué)變化，心泵功能的評價5.探查(tànchá)電極導(dǎo)管：心臟電生理檢查左心導(dǎo)管

冠脈加左室造影，診斷冠心病、先心病、瓣膜病，確定手術(shù)指征和術(shù)后療效的考核等第四頁，共一百三十三頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影術(shù)的發(fā)展史第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術(shù)用豬尾導(dǎo)管采用主動脈根部造影，使左、右冠狀動脈同時(tóngshí)顯影；目前在特殊情況下臨床上仍然應(yīng)用；其局限是造影劑不能充分充盈整個冠狀動脈血管樹使之清晰顯影；

第五頁，共一百三十三頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影術(shù)的發(fā)展史第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術(shù)改進為主動脈竇（Valsalva）內(nèi)造影,分別顯示左、右冠狀動脈；造影結(jié)果優(yōu)于非選擇性造影，目前臨床上仍然應(yīng)用；該方法容易損傷到主動脈根部及瓣膜(bànmó)結(jié)構(gòu)第六頁，共一百三十三頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影術(shù)的發(fā)展史第三階段：選擇性冠狀動脈造影術(shù)1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導(dǎo)管，經(jīng)肱動脈逆行送入主動脈根部進行主動脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動脈內(nèi)使其清晰顯影；這一偶然(ǒurán)事件開創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)的新紀(jì)元。第七頁，共一百三十三頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影術(shù)的發(fā)展史1966年Amplatz、1967年Judkins進一步改進了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，結(jié)合(jiéhé)經(jīng)皮股動脈穿刺技術(shù)（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。第八頁，共一百三十三頁。國際(guójì)介入心臟病學(xué)的發(fā)展史第一次選擇性冠脈造影(zàoyǐng)：1959年，Sones第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等；第一次支架植入術(shù)：1986年3月Puels等；我院第一次冠脈造影及支架植入術(shù)：2005年我院在院內(nèi)第一次冠脈造影及支架植入術(shù)：2014年1月我院第一次永久起搏器植入術(shù)：2005年第九頁，共一百三十三頁。冠心病介入治療3個主要發(fā)展(fāzhǎn)階段階段(jiēduàn)一：單純球囊擴張術(shù)單純球囊擴張取得良好的臨床效果的同時，也存在許多尚未解決的問題。1992年以前，冠心病介入治療僅局限于單純球囊擴張尚待解決問題：球囊擴張后的急性血管閉塞，術(shù)后靶血管再狹窄率高達30%-50%，彌漫性血管病變、慢性完全閉塞病變、纖維化、鈣化病變手術(shù)成功率低。

第十頁，共一百三十三頁。

階段二：冠狀動脈支架術(shù)支架置入術(shù)拓寬了冠心病介入治療的適應(yīng)證，但不能從根本上防治再狹窄。使靶血管中遠期再狹窄率比單純(dānchún)球囊擴張術(shù)下降了15%。階段三：藥物洗脫支架（DES）的臨床應(yīng)用DES的臨床應(yīng)用成為冠心病介入治療的新的里程碑。藥物洗脫支架的臨床應(yīng)用取得了顯著效果第十一頁，共一百三十三頁。BMS與DES的選擇(xuǎnzé)≥3mm的大血管病變應(yīng)用廉價的裸金屬支架（BMS）<3mm的小血管病變、長病變、糖尿病患者藥物涂層支架(zhījià)（DES）左主干、多支病變，尤其伴糖尿病首先考慮搭橋手術(shù)（CABG）DES植入后，盡可能延長使用ASP和氯吡格雷的時間，從目前的9－12月療程延長到兩年。第十二頁，共一百三十三頁。冠狀動脈造影術(shù)是利用造影導(dǎo)管對冠狀動脈解剖即左、右冠狀動脈及其主要(zhǔyào)分支進行的放射性影像學(xué)檢查，屬介入性診斷技術(shù)定義第十三頁，共一百三十三頁。

目前，診斷性冠狀動脈造影術(shù)已成為心導(dǎo)管檢查(jiǎnchá)術(shù)中一種既常用又安全的臨床檢查(jiǎnchá)方法，是冠狀動脈疾患明確診斷的

金標(biāo)準(zhǔn)！然而，診斷性冠狀動脈造影術(shù)也有其嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證；在評估冠狀動脈病變時，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要！第十四頁，共一百三十三頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影的適應(yīng)癥和禁忌癥第十五頁，共一百三十三頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影的適應(yīng)癥以確立冠狀動脈疾患(jíhuàn)診斷為目的以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的第十六頁，共一百三十三頁。1、不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀包括胃、食道癥狀，臨床上難以(nányǐ)與心絞痛進行鑒別，為明確診斷者；確立冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)疾患診斷為目的第十七頁，共一百三十三頁。2、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如運動平板試驗、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；3、無創(chuàng)性檢查如動態(tài)(dòngtài)心電圖、運動平板試驗及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者；第十八頁，共一百三十三頁。4、不明原因的心律失常，如頑固性室性心律失常或新發(fā)傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯；5、不明原因的左心功能不全，主要見于擴張型心肌病或缺血性心肌病，進行鑒別；第十九頁，共一百三十三頁。6、冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛；7、無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機、警察、運動員及消防隊員(duìyuán)等或醫(yī)保需要；

第二十頁，共一百三十三頁。8、非冠狀動脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大(zhòngdà)手術(shù)前，其易合并有冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時進行干預(yù)：

第二十一頁，共一百三十三頁。1）風(fēng)濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術(shù)前，且年齡>40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術(shù)前；3）心室壁瘤手術(shù)前；4）特發(fā)性肥厚(féihòu)性主動脈瓣下狹窄術(shù)前；第二十二頁，共一百三十三頁。

5）先天性心臟病行矯正手術(shù)前，尤其法洛氏四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠狀動脈畸形者；6）其它非心血管疾病腫瘤或胸腹部大手術(shù)前須排外冠狀動脈病變(bìngbiàn)，了解冠狀動脈病變(bìngbiàn)情況以及評價左心室功能。第二十三頁，共一百三十三頁。以治療冠狀動脈疾病或評價(píngjià)治療效果為目的1、穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果(xiàoguǒ)不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活；2、不穩(wěn)定型心絞痛；3、原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評價，盡早干預(yù)；第二十四頁，共一百三十三頁。4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率高，一般不宜常規(guī)進行冠脈造影，但以下情況可行急診冠脈造影：發(fā)作6小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時以上(yǐshàng)仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；第二十五頁，共一百三十三頁。急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克(xiūkè)或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治療者；第二十六頁，共一百三十三頁。靜脈(jìngmài)溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復(fù)發(fā)者。第二十七頁，共一百三十三頁。5、陳舊性心肌梗死（OMI）OMI伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科(nèikē)藥物保守治療無效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；第二十八頁，共一百三十三頁。OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無創(chuàng)檢查提示(tíshì)與原梗死部位無關(guān)的缺血改變者；OMI為進一步明確冠狀動脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。第二十九頁，共一百三十三頁。6、其它高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿病等等(děnɡděnɡ)，為明確是否合并冠狀動脈疾患及選擇治療方案時。第三十頁，共一百三十三頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影的禁忌癥碘過敏或造影劑過敏；有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；未控制的嚴(yán)重心律失常(xīnlǜshīchánɡ)如室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)、快速房顫及室上性心動過速等；第三十一頁，共一百三十三頁。未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡(pínghéng)失調(diào)等；嚴(yán)重的肝腎功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者第三十二頁，共一百三十三頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影的禁忌癥病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者發(fā)熱(fārè)及重度感染性疾病其它原因第三十三頁，共一百三十三頁。二、冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前必需設(shè)備：放射性影像系統(tǒng)心電和壓力(yālì)監(jiān)護系統(tǒng)造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng)

第三十四頁，共一百三十三頁。急救設(shè)備：除顫器術(shù)前接通電源處于工作狀態(tài)；呼吸復(fù)蘇(fùsū)設(shè)備；供氧系統(tǒng)；主動脈內(nèi)球囊反搏裝置和導(dǎo)管；

第三十五頁，共一百三十三頁。

臨時(línshí)人工心臟起搏器：

特別術(shù)前有明顯緩慢型心律失常，如顯著竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、左心功能減退及急性下壁心梗，需準(zhǔn)備心臟臨時起搏器。各種急救藥品和輸液泵第三十六頁，共一百三十三頁。2、工作人員：至少4名工作人員即術(shù)者(shùzhě)和助手各1名、護士1名、放射線技術(shù)員1名第三十七頁，共一百三十三頁。3、完善(wánshàn)術(shù)前各種輔助檢查：血、尿常規(guī)檢查和血型；血生化全項了解肝功能、腎功能、血糖及電解質(zhì)；測定出凝血時間、凝血酶原時間及活動度；第三十八頁，共一百三十三頁。4、術(shù)前討論依據(jù)病人(bìngrén)臨床和輔助檢查結(jié)果，對冠脈病變作出評價，同時對造影劑的選擇、用量、術(shù)中可能出現(xiàn)問題及術(shù)前藥物準(zhǔn)備等予以評估和落實第三十九頁，共一百三十三頁。5、術(shù)前應(yīng)認真詢問(xúnwèn)病人過敏史包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過敏史、皮膚過敏及支氣管哮喘等病史6、術(shù)前行碘過敏試驗7、備齊術(shù)前和術(shù)中用藥第四十頁，共一百三十三頁。8、術(shù)前一日行雙側(cè)手腕、腹股溝和會陰部備皮9、經(jīng)橈動脈穿刺(chuāncì)者行ELLEN試驗10、術(shù)前檢查股動脈、雙側(cè)足背動脈搏動情況，以助手術(shù)并與術(shù)后對照第四十一頁，共一百三十三頁。11、對既往有過敏史者、碘過敏試驗陽性、心功能差及腎功能受損等病人(bìngrén)選用非離子型造影劑；術(shù)前給予地塞米松5-10mg或氫化可的松100mgiv；盡量減少造影劑用量。第四十二頁，共一百三十三頁。12、術(shù)前6小時禁食水，但常規(guī)口服藥可以服用13、術(shù)前應(yīng)糾正病人電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)14、穩(wěn)定(wěndìng)血壓、控制血糖等第四十三頁，共一百三十三頁。15、疑有冠狀動脈痙攣者，術(shù)前2－3天服用鈣拮抗劑和／或硝酸(xiāosuān)酯類藥物16、對于精神緊張者，術(shù)前給予少量鎮(zhèn)靜劑如安定等第四十四頁，共一百三十三頁。17、向病人(bìngrén)介紹冠脈造影檢查大致過程、有可能出現(xiàn)的情況及處理方法，消除其顧慮，以配合手術(shù)18、詳細了解病人病情，術(shù)前初步預(yù)測冠狀動脈的病變情況，以幫助術(shù)中選擇投照體位第四十五頁，共一百三十三頁。19、術(shù)前囑病人行平臥位排尿訓(xùn)練20、訓(xùn)練病人深吸氣、憋氣和咳嗽(késòu)動作21、簽訂術(shù)前協(xié)議書第四十六頁，共一百三十三頁。小結(jié)

詳細詢問病情，認真篩選，嚴(yán)格把握冠狀動脈造影術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證；結(jié)合病情和輔助檢查(jiǎnchá)，認真進行術(shù)前討論初步評估冠狀動脈病變的情況評價術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，落實造影劑的選擇和用量、及術(shù)前術(shù)中藥物準(zhǔn)備等

第四十七頁，共一百三十三頁。小結(jié)

完善的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，可以減少手術(shù)(shǒushù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥；充分的術(shù)前準(zhǔn)備是冠狀動脈造影手術(shù)成功的關(guān)鍵和前提！

第四十八頁，共一百三十三頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影術(shù)的操作技

巧及一些注意問題第四十九頁，共一百三十三頁。目的1診斷：檢查冠狀動脈血管樹的全部分支，了解其解剖的詳細情況－雖然有一定局限，但是仍然是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)2確定下一步如何治療：為介入治療或冠狀動脈搭橋術(shù)方案的選擇(xuǎnzé)奠定科學(xué)依據(jù)

第五十頁，共一百三十三頁。冠脈造影的穿刺(chuāncì)途徑橈動脈穿刺（最常用，逐漸增多）；股動脈穿刺（傳統(tǒng)(chuántǒng)方法）；第五十一頁，共一百三十三頁。經(jīng)股動脈(dòngmài)穿刺第五十二頁，共一百三十三頁。穿刺(chuāncì)方法穿刺點的選擇

穿刺點多選在股橫紋下方約1－2厘米，股動脈搏動(bódòng)的正下方；穿刺點過于靠近股橫紋可能使穿刺針越過腹股溝韌帶，術(shù)后無法止血。穿刺點過低，則因股動脈位置較深，且有動脈分支，不易成功；另有股靜脈走行于股動脈下方，易造成動靜脈瘺

第五十三頁，共一百三十三頁。穿刺(chuāncì)方法穿刺部位局部麻醉常用1％利多卡因進行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺針要經(jīng)過的路徑方向注入少量麻醉劑，至針頭完全進入(jìnrù)皮下或估計到達股動脈深度后在其周圍進行浸潤麻醉，每次注藥前注意先回抽注射器，證實無回血，再行注入，以避免將麻醉劑注入血管內(nèi)。一般注射5～8ml即可。注意麻醉劑不要注入過多，避免術(shù)后穿刺部位形成硬結(jié)第五十四頁，共一百三十三頁。穿刺(chuāncì)方法股動脈穿刺：充分局麻后，以左手三個手指（注意：三個手指應(yīng)在一條直線上）在穿刺點上方尋找(xúnzhǎo)股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成30～45角，穿刺針斜面向上進針，當(dāng)針尖有明顯動脈搏動感時，即可刺破血管，見線狀鮮紅血流噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當(dāng)調(diào)整穿刺針多可成功。導(dǎo)絲到位后，即可退出穿刺針第五十五頁，共一百三十三頁。穿刺(chuāncì)方法置入動脈鞘

輸送(shūsònɡ)動脈鞘管時應(yīng)緩慢、輕柔，若遇阻力可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)輸送(shūsònɡ)以減輕皮下組織的阻力，特別是對已經(jīng)進行過冠脈介入檢查或治療的患者，穿刺部位形成硬結(jié)往往增加送入動脈鞘管的阻力，此時切忌粗暴操作，避免使動脈鞘管打折、斷裂第五十六頁，共一百三十三頁。Seldinger’s穿刺(chuāncì)法第五十七頁，共一百三十三頁。穿刺(chuāncì)鞘管的一些知識標(biāo)準(zhǔn)穿刺鞘：11cm套管長度(chángdù)；(中等長CSI:23cm)用于小兒，肱動脈的短鞘：5.5cm和7.5cm4F-11Fsize；可使用is.035”和.038”的導(dǎo)絲6F直徑為2mm第五十八頁，共一百三十三頁。穿刺(chuāncì)注意事項和要點術(shù)前一定要看病人，了解股動脈搏動切口前一定要仔細尋找動脈搏動最強點，力爭做到一針見血腹股溝韌帶不是腹股溝皮紋，切忌過低過高穿刺到靜脈不要(bùyào)著急拔針沖水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一針禁止穿刺不順利時候穿刺針在真皮下作扇面運動尋找動脈第五十九頁，共一百三十三頁。穿刺(chuāncì)注意事項和要點在穿刺不順利時，不要輕易用針或者鞘作股動脈造影，容易使已經(jīng)形成的夾層變大，如果遇到任何阻力，均應(yīng)該重新穿刺；如果仍不順利，可以在透視下輕微打少許造影劑印證穿刺位置；因外周血管壁(ɡuǎnbì)神經(jīng)比較豐富，仔細詢問病人有無明顯加重疼痛感尤其重要第六十頁，共一百三十三頁。穿刺(chuāncì)注意事項和要點針尖一定斜面向上鋼絲盡量向遠端送如果不能確定是否為動脈，建議(jiànyì)用長鋼絲一直送到升主動脈，明確位置鋼絲上行不順利，并可見明顯外周動脈硬化，應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲如果近段血管極度扭曲，可在長鋼絲引導(dǎo)下更換長鞘，如果髂動脈水平上扭曲，建議穿刺對側(cè)第六十一頁，共一百三十三頁。穿刺(chuāncì)注意事項和要點穿刺時保持心態(tài)穩(wěn)定，多（建議(jiànyì)三針）針穿刺不到動脈，有比較熟練的助手，可換手，沒有助手可試穿刺對側(cè)穿刺回血時候避免任何不能確定因素（如回血不暢，血液顏色比較深等等）如果不能確實確定在動脈內(nèi)則重新穿刺靜脈動脈瘺多能壓迫閉合，但是增加栓塞機會，動脈靜脈瘺一般需外科手術(shù)第六十二頁，共一百三十三頁。經(jīng)橈動脈穿刺1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動脈進行冠狀動脈造影；1992年荷蘭(hélán)醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動脈進行PCI治療。第六十三頁，共一百三十三頁。橈動脈造影(zàoyǐng)的優(yōu)點1.引入了一條介入治療的新途徑；2.橈動脈表淺，易壓迫止血;3.局部無靜脈和神經(jīng)，并發(fā)癥少；避免了出血(chūxiě)、血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥，避免了輸血和外科修復(fù)外周血管;4.無需強制性臥床，減少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并發(fā)癥;5.術(shù)后護理觀察任務(wù)減輕；6.抗凝劑和抗血小板藥物可連續(xù)應(yīng)用;7.縮短了住院時間，降低了住院費用第六十四頁，共一百三十三頁。橈動脈穿刺(chuāncì)適應(yīng)癥l

橈動脈搏動好，Allen試驗陽性。l

腹主動脈以下(yǐxià)的血管病變（髂動脈、股動脈），如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等，使經(jīng)股動脈法困難或根本不可能。l

服用華發(fā)林等抗凝藥物，經(jīng)橈動脈法可減少出血并發(fā)癥。l

患者不能平臥，或不能很好配合者在門診行冠脈造影或PCI手術(shù)，患者當(dāng)日出院而無需臥床

患者強烈要求的第六十五頁，共一百三十三頁。禁忌癥絕對禁忌癥：無橈動脈搏動；腎透析的動靜脈短路

相對禁忌癥：

Allen試驗陰性，提示掌弓側(cè)枝循環(huán)不好；橈動脈搏動差或細小，尤其小個老年婦女；

既往有大血管異常的病史（主動脈根部異常或鎖骨下動脈異常等）；

用6F/7F鞘管不能完成的治療（如旋磨治療或其它需8F鞘管完成的技術(shù)(jìshù)）；不能用右橈動脈行左內(nèi)乳動脈的介入治療，也不能用左橈動脈行右內(nèi)乳動脈的介入治療

第六十六頁，共一百三十三頁。方法(fāngfǎ)Allen試驗所有患者于術(shù)前均應(yīng)做Allen試驗

穿刺點取碗橫紋近端3厘米左右為穿刺點，橈動脈表淺易觸及

麻醉在穿刺點上方(shànɡfānɡ)用1%利多卡因浸潤麻醉，麻藥不可過多，否則局部脹起不易摸清橈動脈搏動第六十七頁，共一百三十三頁。方法(fāngfǎ)穿刺

是橈動脈途徑的一個難點?；颊叩氖直圩匀煌馍?、外展置于臂托上，將腕部墊起以有利于穿刺；穿刺前應(yīng)首先摸清橈動脈的走行，選擇橈動脈搏動最強、走行直的部位穿刺。一般在橈骨莖突近心端1厘米處；如果該部位橈動脈迂曲，應(yīng)避開，再向近心端移1-2厘米。用1-2%的利多卡因1毫升局麻，針尖基本與皮膚平行，避開淺表靜脈，過深易傷及動脈。穿刺時，進針的方向應(yīng)與橈動脈走行方向一致，角度為30-60°，可以在橈動脈壁的上方直接穿刺前臂或穿透橈動脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。盡量第一針成功，反復(fù)試穿會引起痙攣。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，需按壓5分鐘或更長時間，再行(zàixínɡ)穿刺應(yīng)在第一次穿刺部位近心端的1-2厘米。第六十八頁，共一百三十三頁。方法(fāngfǎ)穿刺(chuāncì)成功后若鋼絲不能插入，可能系鋼絲頂在動脈的對側(cè)壁，稍微后撤穿刺(chuāncì)針即可，有時需將穿刺(chuāncì)針稍做旋轉(zhuǎn)。其它原因為血管彎曲、痙攣、橈動脈閉塞或狹窄、鋼絲在小的血管分支內(nèi)及肱動脈發(fā)出橈動脈的起源異常及鋼絲進入血管的內(nèi)膜下引起夾層。送鋼絲的動作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，后撤鋼絲并輕度旋轉(zhuǎn)再前進，如感覺鋼絲行走不暢，應(yīng)在透視下操作直到鋼絲超過尺骨鷹嘴水平第六十九頁，共一百三十三頁。常用(chánɡyònɡ)器械第七十頁，共一百三十三頁。橈動脈穿刺(chuāncì)注意事項術(shù)前仔細看病人，觸摸撓動脈搏動情況穿刺時回血一定要順利壓力要足夠送鋼絲不能有較大阻力，如果阻力大建議重新穿刺送入鞘管后建議給予一定量的抗痙攣(jìnɡluán)藥物一般為3－5毫克異搏定預(yù)計要搭橋患者盡量不用撓動脈，為外科保留選擇的權(quán)利痙攣后不用慌張，可稍等并再注入抗痙攣藥物如果導(dǎo)管在體內(nèi)而痙攣持續(xù)不緩解，則通過鞘管注入生理鹽水同時撤出鞘管第七十一頁，共一百三十三頁。第七十二頁，共一百三十三頁。第七十三頁，共一百三十三頁。冠脈解剖(jiěpōu)和造影常用投照體位第七十四頁，共一百三十三頁。冠狀動脈常用(chánɡyònɡ)縮寫左冠狀動脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干(zhǔgàn)（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）第七十五頁，共一百三十三頁。冠狀動脈血管(xuèguǎn)樹解剖示意圖第七十六頁，共一百三十三頁。左冠脈解剖(jiěpōu)第七十七頁，共一百三十三頁。左主干(zhǔgàn)(LM)

起源于主動脈根部(ɡēnbù)左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出中間支。第七十八頁，共一百三十三頁。左前降支（LAD）沿前室間溝走行，下行至(xínɡzhì)心尖或繞過心尖，止于膈面。供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細小。1217支。對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。第七十九頁，共一百三十三頁。左回旋(huíxuán)支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細。供應(yīng)左心房(xīnfáng)、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。第八十頁，共一百三十三頁。右冠脈解剖(jiěpōu)第八十一頁，共一百三十三頁。右冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)(RCA)起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應(yīng)右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一(dìyī)分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達肺動脈瓣。竇房結(jié)動脈：約50%的竇房結(jié)動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。第八十二頁，共一百三十三頁。右冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。遠端分為2支：a.后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；b.左室后支(PL)：進入心肌呈U型，然后(ránhòu)下行至心尖時發(fā)出1~2分支供應(yīng)左心室后部。第八十三頁，共一百三十三頁。冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角支16.房室結(jié)動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動脈22.左心房支第八十四頁，共一百三十三頁。冠狀動脈造影(zàoyǐng)的常用投照體位冠狀動脈造影時，投照體位以圖象增強器的位置(wèizhi)而定，即從圖象增強器位置(wèizhi)來觀察心臟，而不是根據(jù)X線束的方位來定位。第八十五頁，共一百三十三頁。冠狀動脈造影(zàoyǐng)的常用投照體位正位(AP)：圖象增強器直接(zhíjiē)對著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；第八十六頁，共一百三十三頁。冠狀動脈造影(zàoyǐng)的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測(guāncè)心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；第八十七頁，共一百三十三頁。第八十八頁，共一百三十三頁。LCALAO45°第八十九頁，共一百三十三頁。LCARAO30°第九十頁，共一百三十三頁。左冠狀動脈常用(chánɡyònɡ)投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：觀察(guānchá)LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM）全程第九十一頁，共一百三十三頁。右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）第九十二頁，共一百三十三頁。第九十三頁，共一百三十三頁。左冠狀動脈常用(chánɡyònɡ)投照體位LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛(zhīzhū)位）：觀察LM、LAD、LCX開口病變（三分叉），LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部第九十四頁，共一百三十三頁。左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、蜘蛛(zhīzhū)位）第九十五頁，共一百三十三頁。第九十六頁，共一百三十三頁。左冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)常用投照體位正位(zhènɡwèi)（AP）+頭位（Cra）

觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；觀察LM開口用于支架定位第九十七頁，共一百三十三頁。正位(zhènɡwèi)（AP）+頭位（Cra）第九十八頁，共一百三十三頁。第九十九頁，共一百三十三頁。左冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)常用投照體位左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o觀察LAD中、遠段和對角支開口(kāikǒu)和全程第一百頁，共一百三十三頁。左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o第一百零一頁，共一百三十三頁。第一百零二頁，共一百三十三頁。左冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）

觀察(guānchá)LAD中、遠段第一百零三頁，共一百三十三頁。右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）第一百零四頁，共一百三十三頁。第一百零五頁，共一百三十三頁。左冠狀動脈常用(chánɡyònɡ)投照體位后前位（AP）+足位（Cau）20o

觀察(guānchá)LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；第一百零六頁，共一百三十三頁。后前位（AP）+足位（Cau）20o第一百零七頁，共一百三十三頁。第一百零八頁，共一百三十三頁。左冠狀動脈常用(chánɡyònɡ)投照體位

左側(cè)(zuǒcè)位：

LAD，LCX近、中段；第一百零九頁，共一百三十三頁。左側(cè)(zuǒcè)位第一百一十頁，共一百三十三頁。左冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)常用投照體位第一百一十一頁，共一百三十三頁。RCALAO45°第一百一十二頁，共一百三十三頁。右冠狀動脈常用(chánɡyònɡ)投照體位左前斜（LAO）45o

右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口(kāikǒu)、起始部至后降支；第一百一十三頁，共一百三十三頁。左前斜（LAO）45o第一百一十四頁，共一百三十三頁。第一百一十五頁，共一百三十三頁。右冠狀動脈常用(chánɡyònɡ)投照體位后前位（AP）+頭位（Cra）20o

右冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況；第一百一十六頁，共一百三十三頁。后前位（AP）+頭位（Cra）20o第一百一十七頁，共一百三十三頁。第一百一十八頁，共一百三十三頁。冠狀動脈造影結(jié)果(jiēguǒ)的分析

血管及病變(bìngbiàn)部位的確定；狹窄程度的測定；冠脈病變形態(tài)學(xué)分類；冠狀動脈血流分級；第一百一十九頁，共一百三十三頁。經(jīng)皮冠狀動脈介入(jièrù)治療(PCI)適應(yīng)癥穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（UAP)急性心肌梗死（AMI）（STMI\NSTMI）單支病變(bìngbiàn)多支病變分叉病變左主干病變冠狀動脈旁路移植（CABG)術(shù)后第一百二十頁，共一百三十三頁。經(jīng)皮冠狀動脈球囊成型(chéngxíng)術(shù)、支架術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理圍手術(shù)期抗血栓治療主要器械：指引導(dǎo)管(dǎoguǎn)，指引