康復(fù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全制度

醫(yī)療核心及相關(guān)制度

首診負責制

第一條病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必

要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫各類醫(yī)療文書。

第二條提高急診分診質(zhì)量，要做到迅速、果斷、正確，有利于爭取搶救時機。有緊急

手術(shù)搶救指征的病人，應(yīng)立即直送手術(shù)室。對診斷一時不明的重危患者，應(yīng)先收急診觀察室

進行必要的檢查和初步搶救，不得因等待某種檢查而停留診斷室內(nèi)，以至延誤搶救時機。

第三條凡需入院的病人，按主要疾病以第一診斷為準收入院，如因門診診斷不清而延

誤收他科者，該科應(yīng)先作必要的處理，作好記錄，并請有關(guān)科室會診，應(yīng)邀科室接到會診通

知后，應(yīng)立即前往協(xié)助診療。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級

醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

第四條被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科

室醫(yī)師書面交待。

第五條首診醫(yī)師為住院醫(yī)師的，請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同

意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。

第六條兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。

若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決，醫(yī)務(wù)科根據(jù)病情

確定收治科室，當事科室不得推諉。

第七條復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診

科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得

擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。

第八條首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病員，須先搶救，杜絕院間、科室間和醫(yī)生之間相

互推諉病人。開辟急救病人綠色通道，各科室先搶救后補辦手續(xù)。藥房、放射科、檢驗科、

收費處、人院處等相關(guān)科室不得因強調(diào)掛號、收費等手續(xù)借故推諉拖延。

第九條首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、

設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情

允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責任醫(yī)師（必要時由醫(yī)務(wù)科和院總值班）先與接L攵醫(yī)院聯(lián)系，對病情記

錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

第十條首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。

第十一條對行政時間下班前半小時就診的病員開出的各種檢查，不能返回時，應(yīng)根據(jù)

病情開一些必要的藥物，并解釋清楚改時再診，如病情較重時，應(yīng)向急診醫(yī)生交班。

第十二條凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要

追究首診醫(yī)師、當事人和相關(guān)科室的責任。

三級醫(yī)師查房制度

第一條科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長

和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周一至二次，主治醫(yī)師查房每

天一次，查房一般在上午進行，住院醫(yī)師查房每天至少兩次（特殊情況除外），值班醫(yī)師接

班后必須巡視病房，夜間應(yīng)進行夜查房。

第二條對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、

科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）檢查病員。

第三條查房前醫(yī)護人員應(yīng)做好準備工作，如病歷、X光片等各項有關(guān)檢查報告及需要

的檢查器材等。查房時要自上而下嚴格要求，認真負責。經(jīng)治醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病

情及需要解決的問題，主治或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分

析，并作出肯定性指示。

第四條查房的內(nèi)容：

（一）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治

療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診

療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。

（二）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷

未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述;

檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑

執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

（三）住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，

同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當

天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主

動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。

第五條三級醫(yī)師查房必須做好記錄，每份病歷均應(yīng)有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)

師（副主任醫(yī)師）三級查房的內(nèi)容。查房記錄應(yīng)有需補充的病史、體征、診斷與鑒別診斷、

診療意見等，有具體的處理措施。經(jīng)管醫(yī)師不得編造上級醫(yī)師查房記錄。查房記錄應(yīng)由查房

者審簽。

醫(yī)師交接班制度

第一條康復(fù)科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。

第二條值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)

巡視病房，危重病員必須做好床旁交接。

第三條各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患

病員的病情和處理事項記入交接班本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對上述病員進行重點觀察,

做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班本。

第四條值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理及相應(yīng)記錄；對急診

入院病員及時檢查、書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。嚴禁不查看病人就開醫(yī)囑或只看病人

不進行相應(yīng)的體格檢杳等做法。

第五條值班醫(yī)師必須堅持早、中、晚三次查房，遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)

師，必要時與經(jīng)治醫(yī)師溝通或請經(jīng)治醫(yī)師到場共同處理。值班醫(yī)師每晚9：30以前.（特殊情

況除外），應(yīng)與值班護士共同完成病房巡視.

第六條值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，不得隨便找人頂替，確有特

殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。值班醫(yī)師若有醫(yī)療事務(wù)需暫時離開，必須向

值班護士說明去向。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。

第七條值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適

當補休。

第八條每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向全科交班，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情

況及尚待處理的工作。

二線醫(yī)師值班制度

第一條二線值班醫(yī)師應(yīng)由科主任或具有高年資主治醫(yī)師及其以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職

資格職稱的醫(yī)師擔任。

第二條二線值班醫(yī)師必須帶頭執(zhí)行并檢查科內(nèi)各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的

貫徹執(zhí)行，嚴防差錯事故的發(fā)生。

第三條必須執(zhí)行上下午及晚間三查房和巡視工作，掌握病員的病情變化。參加和指導(dǎo)

疑難危重病例的會診、搶救處理和特殊治療操作。對重大問題應(yīng)及時報告科主任。

第四條值班期間隨叫隨到，并在一線醫(yī)師因醫(yī)療事務(wù)造成空崗時及時填補到位。

疑難、危重病例討論制度

第一條凡遇危重病人、超過一周未確診或療效不佳的患者，需在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論。

入院診斷為“XX病待查”但大于兩周仍未確診、診斷明確但療效不佳或涉及多科疾病的疑

難危重病人，需及時上報醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)或院外會診討論。對情況危急的患者應(yīng)及時組織科

內(nèi)討論或全院會診。

第二條科內(nèi)討論由經(jīng)治醫(yī)生上報科主任，科主任安排進行。院級討論由科主任上報醫(yī)

務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織進行。討論前，各級各位醫(yī)師應(yīng)作好充分準備。

第三條討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集

有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例認真進行討論,盡早明確診斷，提出合理的檢查、

治療方案.

第四條討論意見，按照醫(yī)院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，記錄內(nèi)容包括參加

討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、討論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等；疑

難、危重病例討論記錄本上逐一記錄各位醫(yī)師的意見和議決的綜合意見。

死亡病例討論制度

第一條凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例、有醫(yī)療爭議的病例應(yīng)

及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。

第二條死亡病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主

持，由全科醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)療職能部門和有關(guān)專家參加。術(shù)后24時死亡病例必

須請麻醉科參加。

第三條討論內(nèi)容：患者診治經(jīng)過、搶救措施、死因分析、經(jīng)驗教訓(xùn)。

第四條討論意見，按照醫(yī)院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，記錄內(nèi)容包括參加

討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、討論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等；死

亡病例討論記錄本上逐一記錄各位醫(yī)師的意見和議決的綜合意見，死亡討論記錄原則上在病

人死亡一周內(nèi)完成。

會診制度

第一條凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

第二條科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，會診醫(yī)師應(yīng)具備主

治醫(yī)師職稱（急診除外）。應(yīng)邀醫(yī)師一般應(yīng)在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕

病員，可到?？茩z查。

第三條急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

第四條科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師向主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

第五條院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間和參加人員。一般

由申請科室科主任主持,醫(yī)務(wù)科派人參加。特殊情況應(yīng)向分管院長匯報。

第六條邀請院外會診：

（一）本院一時不能診治的疑難病例或者患者要求等原因需要邀請上級醫(yī)院會診的，經(jīng)

治科室應(yīng)當向患者說明會診、費用等情況，征得患者或代理人同意后，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)

務(wù)科同意，與有關(guān)單位聯(lián)系確定會診時間并發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容：擬會診患者病歷摘

要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診目的、理由、時間和費用等

情況，并加蓋醫(yī)務(wù)科章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當及時補辦書面手

續(xù)。

（二）有下列情形之一的，不得提出會診邀請：

1、會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；

2、本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；

3、會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

第七條科內(nèi)、院內(nèi)及邀請院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的

準備和會診記錄。會診中會診醫(yī)師要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認

真組織實施。

第八條會診意見科室經(jīng)治醫(yī)生要結(jié)合病人情況采納，不能采納的要說明理由。

第九條會診時，經(jīng)治醫(yī)師必須陪同會診醫(yī)師杳看病人并簡要介紹診療情況。

醫(yī)師外出會診管理制度

第一條醫(yī)師外出會診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核批準，不得擅自外出會診。特殊情況的會診須上

報分管院長批準。院外指導(dǎo)手術(shù)必須經(jīng)分管院長批準。擇期手術(shù)及平診手術(shù)不得派出。

第二條科室負貢人須按醫(yī)院規(guī)定派出相關(guān)人員。如涉及其他?？苹蛱厥馇闆r，則由相

關(guān)科室負責人、醫(yī)務(wù)科及分管院長三方根據(jù)情況共同決定。

第三條醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、

常規(guī)。詳細了解患者的病情，親自診查患者，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

第四條醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu),

并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以

保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。

第五條會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當在返回本單位2個工作日內(nèi)將外b會診的有關(guān)情況報告

所在科室負責人和醫(yī)務(wù)科。

第六條醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療事故

處理條例》的規(guī)定進行處理。

第七條會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。

第八條醫(yī)師外出會診要嚴守職業(yè)道德規(guī)范。未經(jīng)醫(yī)院批準私自外出會診、手術(shù)超出了

執(zhí)業(yè)范圍，其行為屬非法行醫(yī)。由此引起的醫(yī)療糾紛及法律責任一律由本人負責。中層領(lǐng)導(dǎo)

私自外出會診或手術(shù)一律停職，同時按宜院紀［2003102號《關(guān)于職業(yè)道德建設(shè)的有關(guān)規(guī)定》

第六條處理?？剖野纯剖胰毕莨芾硖幚?。派出不具備會診、手術(shù)資格的醫(yī)師外出會診、手術(shù)

的納入缺陷管理。

門診會診制度

第一條凡遇疑難病例，經(jīng)門診三次就診未能明確診斷者，應(yīng)及時申請會診。

第二條會診程序：

（一）首診科室經(jīng)治醫(yī)師提出申請，并整理病歷后交至門診辦公室。

（二）門診辦公室根據(jù)首診科室建議和征求患者意見，負責確定會診時間。

（三）門診辦公室召集相關(guān)專業(yè)科室會診醫(yī)師參加并做好會診討論記錄。

急危重病人搶救及報告制度

第一條凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急

診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、

昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管

醫(yī)師必須報告科主任，科主任根據(jù)情況及時報告醫(yī)務(wù)科或分管院領(lǐng)導(dǎo)。

第二條上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)

導(dǎo)，并負責組織安排專家會診討論。

第三條對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科

為協(xié)調(diào)搶救事宜第一責任人，相關(guān)科室無條件服從調(diào)配，特殊情況醫(yī)務(wù)科上報相關(guān)分管院領(lǐng)

導(dǎo)，協(xié)調(diào)搶救事宜，

第四條當事科室應(yīng)指派專人按醫(yī)務(wù)科確定的時間、內(nèi)容要求向醫(yī)務(wù)科提供搶救情況匯

報，并書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)務(wù)科的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告

病例情況。

第五條搶救程序：

（一）人員安排：

1、科室要建立完整的組織分工和制度，制定相應(yīng)的預(yù)案并不定期組織演練。

2、一般搶救由主治醫(yī)師及以上職稱人員負責組織搶救。重大搶救工作應(yīng)由科主任、護

士長組織和指揮。搶救時建立4?5人的搶救小組，各司其職，分別負責搶救實施、內(nèi)外協(xié)

調(diào)、醫(yī)患溝通、文書記錄等工作。

3、對重大搶救須根據(jù)病情訂出搶救方案，并立即報告醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法

律糾紛，要同時報告溝通辦和分管領(lǐng)導(dǎo)。

（二）保證搶救藥品及器材裝備的供應(yīng)

1、科室備齊各種常用搶救器材和藥品。搶救器材及藥品要定人保管，定位放置，定量

貯存，用后及時補充。

2、各級醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握各種器材、儀器性能及使用方法。

（三）嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、診療規(guī)范，搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，須

做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。

第六條上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到

人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。

第七條如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對

當事人追究責任。

手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度

第一條分級管理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。

第二條各科室實行手術(shù)分級管理范圍應(yīng)與其技術(shù)能力匹配，并符合我院已核準的相應(yīng)

診療科目。

第三條醫(yī)院手術(shù)管理職能牽頭部門為醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會負責制定和定期更新

各科室的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、

安全性、可行性等。

第四條各科室按照醫(yī)院制定的手術(shù)級別、準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分

類細則等相關(guān)規(guī)定開展工作，嚴格執(zhí)行重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)的

審批和申報程序。各類探查性（婦：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔。

第五條各科室必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)

資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施

和承擔的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別并報醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會審批授權(quán)。每三年醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會要組

織對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，授權(quán)根據(jù)實際能力提升而變，不隨職稱晉升而

變動。

第六條對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會對

其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。

第七條對于開展如人體器官移植等類的重大/特殊手術(shù)（診療技術(shù)），必須獲得省級衛(wèi)

生行政部門批準的資格后方可開展。

第八條嚴格執(zhí)行中等以上手術(shù)必須進行術(shù)前討論的管理措施,手術(shù)者及麻醉師須參加

討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險以及手

術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。

第九條各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或第一助手）向病人

（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進

行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認可。

第十條如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交

待并獲得簽字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得病人（或委托授權(quán)人）

及其家屬同意。

第十一條手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負責在術(shù)后24小時內(nèi)完

成書寫，詳細記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標本的采集與送檢等

情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者（或第一

助手）負責在術(shù)后8小時內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對術(shù)后并發(fā)癥

預(yù)防、標本去向等項內(nèi)容。

第十二條未按上述規(guī)定執(zhí)行，造成不良后果的按相關(guān)管理規(guī)定進行處理。

術(shù)前討論制度

第一條因患者病情較重或手術(shù)難度較大，疑難、毀損性、新開展、估計預(yù)后不良及潛

在隱患的手術(shù)，由科主任或科主任委托的副主任醫(yī)師以上職稱人員主持全科討論，必要時由

科主任上報醫(yī)務(wù)科或分管院長組織院內(nèi)外有關(guān)科室進行大會診討論決定。除上述情況外中等

以上手術(shù)由各診療小組自行討論。討論前，各級各位醫(yī)師應(yīng)作好充分準備。

第二條手術(shù)前在科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持下，由手

術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時科主任報請醫(yī)務(wù)科參加。

第三條討論內(nèi)容包括：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、擬實施手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外

及防范措施等。

第四條討論意見，按照醫(yī)院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，記錄的內(nèi)容包括參

加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、討論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等;

術(shù)前病例討論記錄本上逐一記錄各位醫(yī)師的意見。

第五條術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前完成。

重大手術(shù)報告審批制度

第一條重要臟器及肢體切除、各種器官毀損術(shù)、首次開展的新手術(shù)、疑難、危重、預(yù)

后不良、潛在隱患病人的重大、復(fù)雜手術(shù)等均需在手術(shù)前報告科主任。

第二條科內(nèi)充分討論，準備好相應(yīng)文書，由科主任將病歷等一并報分管院領(lǐng)導(dǎo)審批,

獲批準后方可開展手術(shù)。

第三條由科主任或副主任（主任）醫(yī)師擔任手術(shù)者或負責指導(dǎo)手術(shù)，必要時，邀請上

級醫(yī)院專家來我院指導(dǎo)手術(shù)。

擇期手術(shù)管理制度

第一條凡擇期手術(shù)治療的病人，應(yīng)做好各項術(shù)前準備，明確診斷，嚴格手術(shù)指征，并

征得病人、或家屬或單位簽字同意。

第二條較大、復(fù)雜手術(shù)均需進行術(shù)前討論，需請示報告的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并由科主

任或主任醫(yī)師擔任手術(shù)者或負責指導(dǎo)手術(shù)。

第三條擇期手術(shù)術(shù)前準備時間不超過3天（特殊情況例外）。

第四條術(shù)前1天，術(shù)者應(yīng)填寫好手術(shù)通知單送往手術(shù)室，通知單上要求寫好病室、床

位、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式及特殊要求，并由科主任簽字

（急診情況除外），開好術(shù)前醫(yī)囑，椅杳術(shù)前護理工作實施情況,做好杳對制度。

圍手術(shù)期管理制度

第一條術(shù)前管理

（一）凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準備

和必需的檢查。手術(shù)病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

（二）手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行

告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病

人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未

在醫(yī)院不能及時簽字時，醫(yī)院授權(quán)臨床科室主任為第一簽字人，主任（副主任）醫(yī)師職稱人

員為第二簽字人，醫(yī)務(wù)科負責人為第三簽字人，相關(guān)情況及時報告醫(yī)務(wù)科，特殊情況報告上

級主管部門，并在病歷中詳細記錄。

（三）主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊

病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)

前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)科備案。

（四）手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由

有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)科備案。

（五）擇期手術(shù)通知單于手術(shù)前一天12點前交手術(shù)室，星期一的手術(shù)必須在上周六上

午11點半前送達手術(shù)室。檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準各情況。所有醫(yī)療行為

應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。

（六）手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術(shù)部位的

標記。

第二條手術(shù)當日管理

（一）醫(yī)護人員要認真執(zhí)行查對制度。病人進手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保

管。

（二）當日參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡叵護士、其它相關(guān)人員）

應(yīng)提前進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術(shù)前討論制定的

手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。

（三）手術(shù)過程中術(shù)者對病人負有完全責任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)

現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。

（四）手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。

（五）手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重

耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告；并須再次征得患者

或家屬同意并簽字后實施。

（六）核查術(shù)中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單

的背面。

（七）術(shù)中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標本及

時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。

手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標本由手術(shù)室專人及時送病理科，病理報告由病理科專人送

達手術(shù)室（B區(qū)報告立即傳真至手術(shù)室）。

（八）凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保

護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸

血技術(shù)規(guī)范》。

第三條術(shù)后管理

（一）手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物

的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準

確、真實、全面地完成。

（二）麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻

醉科醫(yī)師應(yīng)嚴格依照全麻病人恢復(fù)標準確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護室）。

并對重點病人實行術(shù)后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接,

以病歷中簽字為準。

（三）凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后

24小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次

查房記錄。

第四條圍手術(shù)期醫(yī)囑管理

（一）手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。

（二）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

急診手術(shù)管理制度

第一條凡在非行政班時間急診入院病人，需手術(shù)者由急診科直送手術(shù)室，并通知相關(guān)

手術(shù)科室值班醫(yī)師到手術(shù)室查看病人。

第二條預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可直接施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險

手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，值班醫(yī)師應(yīng)緊急報告二線班醫(yī)生審批，必要時向

科主任報告，相關(guān)人員應(yīng)立即到場組織開展搶救。

第三條在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)

生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手

術(shù)，不得延誤搶救時機。

手術(shù)核對及手術(shù)后病人送往病房/ICU交接制度

第一條手術(shù)前接病員時應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、科

別、床號、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。

第二條手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉師應(yīng)再次查對病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻

醉方法及麻醉用藥。

第三條手術(shù)中切除病灶或器官時，應(yīng)再次核實，確認無誤后方可實施切除手術(shù)。

第四條術(shù)中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。

第五條凡進行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點所有輔料和器械數(shù)，由

手術(shù)護士簽字確認。

第六條術(shù)中切除或者留取的標本應(yīng)與標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、

年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標本的名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。

第七條術(shù)后病員送回病房/icu時，交接雙方應(yīng)再次對病員的基本信息、生命體征、

用藥情況進行查對交接。

科主任對擇期手術(shù)和二線對急診手術(shù)管理措施

第一條手術(shù)科室醫(yī)療組長必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任,醫(yī)療組長按醫(yī)師級別確

定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科討論的，至少提前1天交科主任組織全科會診

并審批。

第二條擇期常規(guī)手術(shù)，必須經(jīng)科主任審簽?？浦魅螌徟聘麽t(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者

和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準越級手術(shù)。特殊

情況下可以批準，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

第三條急診手術(shù)級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可直接施行手術(shù)，但同時要向二

線醫(yī)生報告，二線醫(yī)生要到場查看病人并指導(dǎo)手術(shù)。

第四條若屬高風(fēng)險手術(shù)或手術(shù)超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別時，值班醫(yī)師應(yīng)緊急報告二

線班醫(yī)生審批，必要時向科主任報告。二線醫(yī)生在接到值班醫(yī)生報告后，要立即查看病人并

組織開展手術(shù)。

查對制度

第一條臨床科室

（一）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員的診斷、姓名、性別、床號、住院號

（門診號）。

（二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：“三查”即擺藥后查，服藥、注射、處置前

查，服藥、注射處置后查?！捌邔Α奔磳Υ蔡?、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、

用法。

（三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求,

不得使用。

四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給

藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（五）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

第二條手術(shù)室

（一）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、

所帶的術(shù)中用藥和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

（二）實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，

在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

（三）手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、

手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。

（四）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

（五）除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。

（六）對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標示內(nèi)容與有效期的進行逐一核查。

第三條藥房

（一）嚴格做好四查十對工作。

（二）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。

（三）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）

與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法

及注意事項。

第四條輸血科

（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一

次。

（二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗

結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

第五條檢驗科

（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。

（五）發(fā)報告時，查對科別、病房。

第六條病理科

（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

（四）發(fā)報告時，查對單位。

第七條醫(yī)學(xué)影像科

（一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

（二）操作、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（三）使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏

（四）發(fā)報告時，查對科別、病房。

第八條康復(fù)醫(yī)學(xué)科及針灸治療室

（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

（三）高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

第九條供應(yīng)室

（-）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

（二）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

（三）收器械包時，查對數(shù)最、質(zhì)量、清潔處理情況。

（四）高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標。

第十條特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

（三）發(fā)報告時查對科別、病房。

第十一條其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

醫(yī)囑制度

第一條下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人

員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。

第二條醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須

準確，不得涂改。如須更改或撤俏時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士

交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

第三條醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要

時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，

護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一

個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

第四條護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總杳對一次。轉(zhuǎn)

抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。

第五條手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單

和各項執(zhí)行單上。

第六條凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

第七條無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急

情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治

醫(yī)師報告。

病歷書寫制度

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、

切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理

等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍

或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體

征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句

通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、

可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的

字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人

員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情

同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法

簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時

簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親

屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無

法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷

記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、

婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏

史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性

體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查

和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄

觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，

應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)

容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、

麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、

醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲

得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次

入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入

出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡無錄應(yīng)當于患者死亡

后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入

院時間、記錄時間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時

間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病

后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰

性資料等。

L發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性

質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與

治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（"”）以示區(qū)

別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、

體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段

予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病

史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職

業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患

者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、

痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾

向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，

一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、

心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢

查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢

查號。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初

步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療

機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥

狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行

小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包

括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、

診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入

院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)

性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師

查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理

由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記

錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診

斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。

1.病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后

寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；

對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治

醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書

寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根

據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患

者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前

治疔措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓

名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓

名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括

查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格

的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括

討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見

等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對

患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完

成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入

院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診

療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收

后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記

錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室

醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，

轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、

目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總

結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院

情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，

未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注

明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)

職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作

（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、

操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)

后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機

構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容

包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情

況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)

師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10

分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后