口腔醫(yī)院核心制度

口腔醫(yī)院核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

（一）、患者首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對患者進(jìn)行必

要的檢查，作出初步診斷與處理，對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)

責(zé)，并認(rèn)真書寫病歷。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理；如遇疑難病人診治

困難，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師指導(dǎo)。

（二）、診斷為非本科疾患，或者同時(shí)存在其它專科疾病，應(yīng)及時(shí)請求會(huì)診，除參加會(huì)

診的科室同意轉(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對患者繼續(xù)進(jìn)行處理。若屬危重?fù)尵然颊撸自\醫(yī)

師必須及時(shí)搶救患者，同時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。

（三）、掛錯(cuò)號與本科毫無關(guān)系的病人，可通過掛號室換號轉(zhuǎn)他科就診，首診醫(yī)師必須

做好耐心解釋，不得推之不問。

（四）、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見必須向邀請科

室醫(yī)師書面交代。

（五）、首診醫(yī)師請其他科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看患者并同意。被邀科室

須由主治醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。

（六）、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任

。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門協(xié)調(diào)解決，不得

推諉。

（七）、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診

科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶教制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得

擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。

（八）、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號和

繳費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、繳費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。如收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)療管

理部門報(bào)告，由醫(yī)療管理部門協(xié)調(diào)處理。

（九）、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備

和技術(shù)條件所限，須由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院

而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)師（必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班）先與接收醫(yī)院

聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均需做好交代和妥善安排。

（十）、首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

（十一）、病人病情變化或需要進(jìn)行特殊檢查治療時(shí)，醫(yī)生必須盡到告知義務(wù)。

（十二）、臨床醫(yī)師在接診需會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病人后，如果不書寫首診病歷或讓病人

退號，都視作推諉病人，違反院規(guī)處理。發(fā)生不良后果的需按規(guī)定予以行政、經(jīng)濟(jì)處罰，情

況嚴(yán)重的追究法律責(zé)任。

二、會(huì)診制度

對于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會(huì)診者，應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診。醫(yī)

療會(huì)診包括：科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、急診會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

（一）、科內(nèi)會(huì)診

1.凡遇疑難病例，經(jīng)治醫(yī)生可申請會(huì)診。

2.會(huì)診由主治醫(yī)生或主治醫(yī)生以上醫(yī)師進(jìn)行。

3.會(huì)診時(shí)由經(jīng)治醫(yī)生提供所需資料包括詳細(xì)病歷，各項(xiàng)檢直報(bào)告單等。會(huì)診時(shí)由經(jīng)

治醫(yī)生匯報(bào)病例及會(huì)診目的。

4.會(huì)診人員應(yīng)認(rèn)真檢查病人，并提出明確檢查意見。

5.經(jīng)治醫(yī)生將會(huì)診意見記入病歷并執(zhí)行治療方案。

6.科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病

例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由

科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求

會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

（二）、科間會(huì)診

1.凡遇其他科會(huì)診的疑難病例，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生提出，由主治醫(yī)生或主治醫(yī)生以上醫(yī)

師同意，填寫會(huì)診單，請其他科醫(yī)師來本科會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)生要準(zhǔn)確記錄會(huì)診意見。

2.本科室每天安排一位主治醫(yī)生或副主任醫(yī)師值班參加會(huì)診。

3.一般會(huì)診,應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，并按規(guī)定書寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診

的輕病員,可到?？茩z杳,會(huì)診醫(yī)生應(yīng)填寫會(huì)診意見。

（三）、急診會(huì)診

可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到

位。

（四）、全院會(huì)診：

1.病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些

特殊患者等應(yīng)申請全院會(huì)診。

2.由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員（科主任或有副

高職稱以上人員）參加。醫(yī)務(wù)處應(yīng)在向業(yè)務(wù)副院長匯報(bào)后，參加并主持會(huì)診。

（五）、院外會(huì)診：邀請外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診。

1.由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員（科主任或有副

高職稱以上人員）參加。醫(yī)務(wù)處應(yīng)在向業(yè)務(wù)副院長匯報(bào)后，參加并主持會(huì)診。

2.對于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會(huì)診；也可將病歷資料寄發(fā)

有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診，

3.院外會(huì)診的有關(guān)要求應(yīng)按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42

號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

上述各項(xiàng)會(huì)診，均應(yīng)由申請會(huì)診科室主任或其指定的醫(yī)務(wù)人員做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工

作，詳盡報(bào)告病史及診治經(jīng)過，并全程陪同，做好會(huì)診記錄。應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師要深入了解病

史、詳細(xì)體格檢查，在此基礎(chǔ)上，明確提出會(huì)診意見。申請會(huì)診科室主任要認(rèn)真組織實(shí)施

會(huì)診意見。

三、某某大學(xué)口腔醫(yī)院疑難、危重病歷會(huì)診討論制度

（一）、對疑難患者

1.各病區(qū)對入院三天內(nèi)確診困難或療效不確切、病情嚴(yán)重等的患者，應(yīng)在科主任或

副主任以上醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項(xiàng)檢查，組織會(huì)診討論

2.全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病歷討論，以最

終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，召集相關(guān)人員參加，術(shù)者

必須參加，認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷，提出治療方案。

3.主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

4.主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容

包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論日的、參加人員發(fā)

3.凡進(jìn)行體腔或深出組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

（三）藥房

1.配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方

內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意

事項(xiàng)。

（四）放射科

1.檢查時(shí)，查對科別、姓名、年齡、片號、部位、目的.

2.治療時(shí)，查對科別、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、姓名、部位。

（五）技工室

1.接印模時(shí)，查對科別、醫(yī)生的姓名、印模的質(zhì)量。

2.發(fā)石膏模型時(shí)，查對科別、醫(yī)生的姓名、石膏模型的質(zhì)量。

3.接收設(shè)計(jì)單時(shí)，查對科別、醫(yī)生的姓名、石膏模型的質(zhì)量，并詳細(xì)登記。

4.接收工件時(shí)，查對科別、醫(yī)生的姓名、患者的姓名、缺牙部位，設(shè)計(jì)與制作是否相符

、工件的質(zhì)量、加工單位的名稱。

（六）消毒供應(yīng)室

1.準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2.發(fā)器械時(shí)，查對名稱、消毒日期。

3.收器械時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

（七）檢驗(yàn)科

1.采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2.收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。所采標(biāo)本是否符合檢驗(yàn)要求，不

符合要求的標(biāo)本立即與科室聯(lián)系重新留取。

4.檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果看是否有漏項(xiàng)，對特殊結(jié)果，及時(shí)復(fù)查或與臨床聯(lián)系。

5.送報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

五、護(hù)理分級管理制度

醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理，并根據(jù)患者

的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級

護(hù)理。

(一)、特級護(hù)理

1.指征：

(1)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

(2)重癥監(jiān)護(hù)患者；

(3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

(4)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

(5)其他有生命危險(xiǎn)需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

2.護(hù)理要求：

(D嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

(2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確洌量出入量：

(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理

及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

(5)保持患者的舒適和功能體位；

(6)實(shí)施床旁交接班，

(二)、I級護(hù)理

1.指征：

(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

(2)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

(3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

(4)生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者.

2.護(hù)理要求:

(1)每小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化；

(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理

及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

(三)、II級護(hù)理

1.指征：

(1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

(2)生活部分自理的患者。

2.護(hù)理要求：

(1)每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

(4)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

(5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

(四)、HI級護(hù)理

1.指征：

(1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

(2)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2.護(hù)理要求：

(1)每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

(2)根據(jù)患者病情，測量生命體征；

(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

(4)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

六、某某大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)生交接班制度

(一)、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有一、二線和三線值班人員。一線值班人員

為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為

主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

（二）、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情

況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，做好交接班記錄。

（三）、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病

情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)

間。

（四）、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危

、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)

及時(shí)請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)

請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極

配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。

（五）、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要

處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士

說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時(shí)應(yīng)在

10分鐘內(nèi)到崗。

（六）、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但

在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。

（七）、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告

知危重患者情況及尚待公理的問題。

七、臨床用血審核制度

（一）、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用

血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。

（二）、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購進(jìn)血液，不得使用無血

站（庫）名稱和許可證標(biāo)記的血液。

（三）、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。

（四）、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，值班護(hù)

士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住

院號、于輸血前一天送血庫（急癥例外）。

（五）、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，

保證臨床用血量，不得有誤。

（六）、血庫工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血.

（七）、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時(shí)

觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

（八）、血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操昨規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查

血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。

（九）、取血護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)

果、儲血號和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無誤后方可將血液拿出

血庫。

（十）、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原

因。

（十一）、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)

院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。

八、三級醫(yī)師查房制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住

院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履

行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療

水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度。

（一）、查房頻次及時(shí)限

1.主任、副主任醫(yī)師查房主任醫(yī)師每周至少1次，副主任醫(yī)師每周至少兩次，每

次查房應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加。住院期間,

對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成。對危重患者，副主任醫(yī)

師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。

2.主治醫(yī)師查房對一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參

加，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。對危重患者應(yīng)陵時(shí)查房，但至少不少于每日兩次

。并參加科室值班。

3.住院醫(yī)師住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，對一般患者每日至少查房

兩次，危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，

及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)

師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。

（二）、查房基本規(guī)范

1.查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對

查房時(shí)間加以控制，避免故此失彼。

2.下級醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)

檢查報(bào)告、所需檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果

及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確

的指示。

3.查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接

耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。

4.查房時(shí)各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于

主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對；護(hù)士長站立于床尾；其余相

關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。

5.進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人

同意方可進(jìn)行。

（三）、查房內(nèi)容要求

1.科主任、主任醫(yī)師查房應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國

內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃，決定患

者出院、轉(zhuǎn)院等審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對各

級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑、病歷、

醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。

2.主治醫(yī)師查房要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、

分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取住院醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳

述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病

程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3.住院醫(yī)師查房要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時(shí)有

計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或/和治療

的意見。核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對

治療和生活方面的意見并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好

新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)

真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患

者隨時(shí)檢查并記錄。

九、手術(shù)分級管理制度

(一)、手術(shù)分級

依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級：

四級手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

一級手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

(二)、手術(shù)醫(yī)師分級

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)

醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1.住院醫(yī)師

(1)低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3生以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住

院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

(2)高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3總以上者，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)

業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2.主治醫(yī)師

(1)低年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3生以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事

主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

(2)高年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3金以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事

主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3.副主任醫(yī)師

(1)低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi),或有博士后學(xué)歷、從事

副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(2)高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4.主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

(三)、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

1.低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。

2.高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步

開展二級手術(shù)。

3.低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。

4.高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

5.低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)

O

6.高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可

主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

7.主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高

風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

8.資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手

術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

9.任何級別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍

O

(四)、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)

限。

1.常規(guī)手術(shù)

(1)四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

(2)三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

(3)二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

(4)一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。

2.高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級別的手術(shù)(合70

歲以上高齡患者的手術(shù))。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字司意后報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人

審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽

發(fā)手術(shù)通知單。

3.急診手術(shù)

擬作手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手

術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)室規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時(shí)再

逐級上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救生命的情況

下，而上級醫(yī)生又暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生

口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救

時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請示。

4.新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

(1)一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫

“術(shù)前小結(jié)及審批表”，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，并由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人審批或提交

業(yè)務(wù)副院長或院長審批。

(2)高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)參照科字(2004)143號文《應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)

、新業(yè)務(wù)管理辦法》執(zhí)行。

5.其他特殊手術(shù)

(1)被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護(hù)照的人員。

(2)被手術(shù)者系特殊保薦對象、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負(fù)責(zé)人。

(3)70歲以上的高齡病人的手術(shù)。

(4)器官摘除手術(shù)。

(5)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

(6)已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。

(7)在本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

(8)外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的(異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第42號令《醫(yī)

師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行)。

(9)大器官移植手術(shù),

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書》，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處備

案，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽

發(fā)手術(shù)通知單。

6.外出會(huì)診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部令

第42號《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得

超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。

7.外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。

（五）、行政管理

1.各科室和各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。

2.在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)工如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)

時(shí),在不影響病人安金的前提下,應(yīng)請示匕級醫(yī)師.如有必要應(yīng)報(bào)科主任及醫(yī)務(wù)處,術(shù)畢

一周內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

3.對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造

成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)

療安全，維護(hù)病人權(quán)益的有力措施，各臨床科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

附：

手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)（暫行）

四級手術(shù)：

（1）頒面部巨大組織缺損即刻修復(fù)器官再造術(shù)；（2）唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù)：（3）

巨大面部、頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)；（4）面神經(jīng)手術(shù)；（5）涎腺痿修補(bǔ)導(dǎo)管吻合術(shù)；（6）潁

頜關(guān)節(jié)成形術(shù)；（7）須胸瘢痕松解術(shù)；（8）腭腫物擴(kuò)大切除術(shù)；（9）頒成形術(shù)；（10）頸淋巴結(jié)

清除術(shù)；（11）上下頜前竇矯正術(shù)；（12）三叉神經(jīng)周圍撕脫.術(shù)。

三級手術(shù)：

（1）腮裂囊腫切除術(shù)；（2）上下頜骨各種手術(shù)；（3）腭裂修復(fù)術(shù)；（4）頜下腺摘除術(shù)；（5）

腮腺腫瘤及腮腺切除術(shù)；（6）頜面部腫物切除術(shù)；（7）鼻皆畸形矯治術(shù)；（8）甲狀舌骨囊腫

切除術(shù)；（9）除甲類以外的頜面部整形手術(shù)；（10）額弓臂折復(fù)位術(shù)；（11）疑難的阻生齒拔

除術(shù)；（12）牙齒再植術(shù)、移植術(shù)。

二級手術(shù)：

（1）口腔軟組織腫物切除術(shù)；（2）舌下腺摘除術(shù)；（3）頜下腺囊腫摘除術(shù)；（4）須下,頜

下囊腫摘除術(shù)；（5）舌系帶手術(shù)；（6）面部小瘢痕整復(fù)術(shù)；（7）面部黑痣手術(shù)；（8）上頜竇疼

管孔修補(bǔ)術(shù)；（9）腭裂修補(bǔ)術(shù)；（10）口腔頜面部炎癥；（11）牙槽外科手術(shù)。

一級手術(shù)：

（1）牙外傷結(jié)扎頜間固定術(shù)；（2）舌部外傷縫合術(shù)；（3）牙槽突整形術(shù)；（4）口外膿腫切

開術(shù)；（5）頜面部一般性軟組織外傷處理；（6）上下頜骨簡單骨折的固定；（7）牙齒拔除

術(shù)；（8）殘根斷根拔除術(shù)。

十、術(shù)前討論制度

（一）、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師主持。對擬進(jìn)行的危

重、疑難、致殘、新開展手術(shù)及70歲以上患者，應(yīng)組織全科醫(yī)生參加術(shù)前討論，科室負(fù)責(zé)

人、手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。

（二）、術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好必要的檢查資料，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出

自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索相關(guān)資料。

（三）、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式；要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)

可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院

主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇；手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項(xiàng)；患者思想

情況與要求；術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況等，討論內(nèi)容及結(jié)果記入病歷。

（四）、各級醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。

（五）、科主任最后指導(dǎo)制定、完善治療方案。

（六）、各級醫(yī)師必須遵守、落實(shí)討論制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于病歷中。

如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須請示上級醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同

意后方可進(jìn)行。

（七）、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻

醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

十一、死亡病例討論制度

（一）、患者入院24小時(shí)后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小

時(shí)死亡者，也應(yīng)討論。

（二）、死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況立即討論）在科內(nèi)進(jìn)行，由各

病區(qū)主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。

（三）、死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。

（四）、發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報(bào)病史及搶救經(jīng)過，各級醫(yī)師發(fā)言要重點(diǎn)突出，應(yīng)

涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。

（五）、應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應(yīng)包括對死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)

瞼教訓(xùn)。

（六）、死亡病例討論，各級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容記入《死亡討論記錄本》，死亡討論綜合

意見記入病歷。

十二、危重病人搶救制度

（一）、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范。

（二）、臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、主任或副主任醫(yī)師、護(hù)

士長負(fù)責(zé)組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任感，全力以赴、緊密配合開展

搶救。正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如

主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部

或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

（三）、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救

時(shí)）或書面告知病危并簽字。

搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管理，定位放置，定量儲存，用后及時(shí)補(bǔ)充。醫(yī)

護(hù)人員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。

參加搶救的醫(yī)護(hù)人員，必須堅(jiān)守崗位，在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)

案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶

救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、

配血、止血等，并及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)，以便進(jìn)一步采取有效的診療手段。

加密觀察病情變化，詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時(shí)間，對病情復(fù)雜、搶救效果不

佳的患者應(yīng)向醫(yī)務(wù)部（節(jié)假日向總值班）匯報(bào)，必要時(shí)請外院有關(guān)專業(yè)人員會(huì)診救治.

嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，24小時(shí)有專人負(fù)責(zé)，對病情、搶救經(jīng)過及各種用

藥要詳細(xì)交待并做好記錄。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達(dá)口

頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員執(zhí)行時(shí)，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記

醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯(cuò)事故，

各種搶救器材、藥品用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。

及時(shí)向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義務(wù)，以取得家屬或代理人的理

解配合。

搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。

十三、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

（一）、口腔門診病歷書寫規(guī)范：

1.病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診

斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)

資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平

和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要

依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷。

2.一般使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色

圓珠筆。

3.病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用

外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時(shí)方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964

年中國文字改革委員會(huì)、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不

得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。

4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，文字工整，字跡

清晰，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法

掩蓋或去除原來的字跡。

5.要簡明扼要，病歷首頁要認(rèn)真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或住址

、聯(lián)系電話、藥物過敏史。

6.病案必須包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性伍征和與鑒別診斷密切相關(guān)的陰性

體征、診斷或初步診斷、治療處理意見等，并由醫(yī)師簽全名。

7.凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的

名稱。無藥物過敏者，應(yīng)在內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。

8.初診必須系統(tǒng)進(jìn)行體格檢查，間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者，一般

都應(yīng)當(dāng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當(dāng)寫明“初診”字樣，病情如有變化

可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。

主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱。

9.每次診查，均應(yīng)當(dāng)填寫日期。

10.每次診療完畢作出初步診斷，診查兩次仍不能確診時(shí)應(yīng)及時(shí)提請上級醫(yī)師會(huì)診

或科內(nèi)會(huì)診，并詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診療計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。

11.請求他科會(huì)診，應(yīng)當(dāng)將請求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

12.被邀請的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請求會(huì)診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽

字。

13.所作輔助檢查結(jié)果必須載入病歷中。

14.病歷副頁及各種化驗(yàn)單、檢查單上患者的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥要逐

項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不得書寫“成”字代替。

15.根據(jù)患病情出具診斷證明書時(shí)病歷上要記載其主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治

病人，醫(yī)師不得開具診斷書。

16.計(jì)量單位：

17.具體要求如下：

17.1病史病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各

項(xiàng)：

17.1.1兒童時(shí)期的營養(yǎng)狀及有關(guān)不良習(xí)慣。

17.1.2口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術(shù)史及治療經(jīng)過。

17.1.3家族史詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結(jié)核病，先天性畸形

等疾病。

17.2體格檢查應(yīng)洋述專科檢查，即口腔及頜面部情況，應(yīng)分述：

17.2.1牙齒

17.2.1.1牙齒部位的記錄符號

以十字形線條將上二左右四區(qū)的牙齒，依照牙位琲列順序，自前至后，用數(shù)字代表，

分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。

17.2.1.2形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置

注意牙齒形態(tài)、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、

錯(cuò)位、傾斜、阻生等情況。

17.2.1.3松動(dòng)度

正常生理性松動(dòng)度不計(jì)度數(shù)，大于生理性松動(dòng)度而不超過1mm者為【。，松動(dòng)度相

當(dāng)于r2nlm者為【I°,松動(dòng)度大于2mm者為川°,異常松動(dòng)至上下浮動(dòng)者為IV。。

17.2.1.4牙體缺損及病變。

記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時(shí)進(jìn)行溫度、電活力或局部麻醉試臉，以查

明病變部位及性質(zhì)。

17.2.1.5修復(fù)情況有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼

發(fā)性病變。

17.2.1.6咬合關(guān)系記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復(fù)、對刃、開及低間隙等。

17.2.1.7缺牙情況缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。

17.2.2牙齦

17.2.2.1形態(tài)、色澤及堅(jiān)韌度注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘦管，

色澤是否正常，是否易出血。

17.2.2.2盲袋情況盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部

位及范圍，并測量其深度，以所計(jì)算，盲袋內(nèi)有無分泌物。

17.2.2.3牙石分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量

（+）,中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

17.2.3.唇及粘膜注意有無色澤、形態(tài)異常，有無皰疹、皺裂、脫屑、角化、充血、

出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。

17.2.4.舌注意舌體大小、顏色，有無硬結(jié)、潰瘍、腫塊、跡，是否松軟、腫脹，

有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運(yùn)動(dòng)及感覺功能有無

障礙，舌系帶是否過短。

17.2.5.腭注意有無櫻管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運(yùn)動(dòng)有無障

礙。

17.2.6涎腺及其導(dǎo)管有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外痿等。

17.2.7淋巴結(jié)注意耳前、耳后、頰、須下、頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、

硬度、活動(dòng)度、壓痛等。

17.2.8面部觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、媛管、顏色

改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡圖說明）。

17.2.9頜骨分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)是否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺

損及不連接等，注意咬合及開口情況。

17.2.10顆下頜關(guān)節(jié)注意形態(tài)及運(yùn)動(dòng)情況，有無壓痛、彈響，并以兩側(cè)作對比。張口

受限時(shí)，其程度以張口時(shí)上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表明。

17.3檢驗(yàn)

除一般常規(guī)檢驗(yàn)規(guī)定者外，尚應(yīng)注意下列事項(xiàng)：

17.3.1凡頜面急性炎癥患者，應(yīng)測體溫、脈搏，并作白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)。

17.3.2門診須行手術(shù)的患者，根據(jù)過去史及全身情況，測定出血、血凝時(shí)間及白細(xì)

胞計(jì)數(shù)。如有需要，術(shù)前應(yīng)測體溫、脈搏、血壓等。

17.3.3疑有血液病的患者，應(yīng)作出血、血凝時(shí)間及血常規(guī)檢查。

17.3.4口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作活檢或涂片檢查。

17.4X線及其他檢查醫(yī).學(xué).全.在.線

口腔頜面部X線檢查，對口腔頜面部疾病的診斷窄重要作用。

17.4.1口內(nèi)X線攝片及透視

17.4.1.1牙體、牙周及尖周病變的檢查、診斷、治療效果，采用口內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)片（約

3X4cm）,兒童則采用兒童片（約2X3cm）,病變范圍較大時(shí)，可采用咬合片（6X8cm）。

17.4.1.2攝片時(shí)，應(yīng)注意X線中心射線的投射角度，務(wù)使所攝牙齒的大小、長度適

合，牙體及牙根周圍的骨質(zhì)，均清晰可辨。

17.4.2.口外X線攝片

17.4.2.1頜骨、涎臟、歌下頜關(guān)節(jié)等病變，以及頜面部異物定位，均須用口外X線攝

片。

17.4.2.2口外X線攝片方法較多，如側(cè)位、前后位、鼻須位、盧頁頂位等，應(yīng)根據(jù)檢查

目的不同，選擇不同的攝片方法。

17.4.2.3必要時(shí)可采用全口體層攝片，用以觀察上下頜骨及牙齒、上頜竇、顆下頜

關(guān)節(jié)等處病變的部位、范圍與周圍組織的相互關(guān)系。

17.4.3X線造影

慢性涎腺炎癥、涎掇、結(jié)石（應(yīng)先作平片檢查）及涎腺腫瘤等，必要時(shí)可行涎腺造影。

急性炎癥期禁忌造影。

17.4.4.CT及MRI檢查對于翼腭凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、異物的診斷與骨折

的定位等，具有應(yīng)用價(jià)值。

18.門診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和

初步診斷，記錄力求詳盡，

19.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

20.門診病歷實(shí)行患者負(fù)責(zé)保管制度；門診病歷應(yīng)明確告知患者保管須知或者注意

事項(xiàng)；患者住院時(shí)門診病歷應(yīng)附住院病歷之后，出院時(shí)連同出院小結(jié)交患者保管住患者

死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一管理。

（二）、住院病歷書寫規(guī)范：

1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、

輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查

報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，

并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐簾o錄、再次或多次入院記錄、24小

時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入出

院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24

小時(shí)內(nèi)完成。

3.入院記錄的要求及內(nèi)容.

3.1患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、

記錄時(shí)間、病史陳述者。

3.2主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

3.3現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順

序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)

過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。包

括：

3.3.1發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

3.3.2主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、

性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.3.3伴隨癥狀"己錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

3.3.4發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與

治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（"”）以示區(qū)別。

3.3.5發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體

重等情況。

3.3.6與本次疾病員無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起

一段予以記錄。

3.4既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、

傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

3.5個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

3.5.1個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)

與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

3.5.2婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者

記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育

等情況。

3.5.3家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的

疾病。

3.6體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般

情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），

腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

3.7專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

3.8輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢

查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查

號。

3.9初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初

步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

3.10書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

4.再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書

寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）

及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再

書寫本次入院的現(xiàn)病史。

5.患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓

名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情

況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

6.患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者

姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救

經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

7.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和畛療過程所選的連續(xù)性記錄。內(nèi)容

包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意

見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬

告知的重要事項(xiàng)等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

7.1首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，

應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)

及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。

7.1.1病歷特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后

寫出本病歷特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

7.1.2擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù);

對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

7.1.3診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

7.2日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)

師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常

病程記