伴左室擴(kuò)大和低射血分?jǐn)?shù)的重度主動(dòng)脈瓣狹窄之診療策略

伴左室擴(kuò)大和低射血分?jǐn)?shù)的

重度主動(dòng)脈瓣狹窄之診療策略江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院心血管病研究所李東野主動(dòng)脈瓣狹窄

AorticStenosis

先天性：二葉畸形較常見獲得性：退行性、風(fēng)濕性病變較多見EuroHeartSurveyonValvularHeartDisease

國(guó)內(nèi)尚無(wú)大樣本資料報(bào)道TypeofValvularHeartDiseaseIungetal.EurHeartJ2003;24:1244-53EtiologyofValvularHeartDiseaseIungetal.EurHeartJ2003;24:1244-53病理生理AS早期:左室心肌肥厚，順應(yīng)性降低，左室舒張末壓增高，機(jī)體通過(guò)左房收縮增強(qiáng)以維持左室充盈和心排血量病情發(fā)展:左室通過(guò)心肌進(jìn)一步肥厚適應(yīng)壓力負(fù)荷過(guò)重維持心腔正常大小，使左室收縮期室壁應(yīng)力、后負(fù)荷和EF保持正常無(wú)癥狀期時(shí)間長(zhǎng)，左室形態(tài)學(xué)改變往往早于臨床癥狀病理生理AorticStenosis:NaturalHistory（4-5年）（1-2年）（2-3年）重度AS診斷標(biāo)準(zhǔn)

AS病變的評(píng)估超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管檢查射流速度5.5m/s壓差121mmHG病情發(fā)展

低壓差-低射血分?jǐn)?shù)小瓣口面積：≤1.0cm2低壓力階差：主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓力階差≤40mmHg低EF：≤40%心排血量：心指數(shù)≤3.0L·min

-1·m2-1

低壓差-低射血分?jǐn)?shù)的鑒別低壓差-低射血分?jǐn)?shù)的鑒別Dobutamine狀態(tài)下：真性重度AS：主動(dòng)脈峰值流速和跨瓣壓差明顯增加，而瓣口面積基本不變。假性重度AS：心搏出量增加，低流量狀態(tài)得以改善，主動(dòng)脈瓣瓣口面積較用藥前增加0.2cm2以上，而主動(dòng)脈峰值流速和跨瓣壓差基本不變。DSE可進(jìn)行危險(xiǎn)分層Jean-LucMonin,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,2620–2626DSE可進(jìn)行危險(xiǎn)分層Jean-LucMonin,etal.Circulation.2003;108:319-324GROUPⅠ：CR+GROUPⅡ：CR-Bonow,R.O.etal.JAmCollCardiol2008;52:e1-e142ManagementStrategyforPatientsWithSevereAorticStenosis藥物治療無(wú)癥狀的AS患者并無(wú)特殊內(nèi)科治療，無(wú)證據(jù)表明藥物能延緩主動(dòng)脈瓣葉的疾病進(jìn)展。

SEAS（辛伐他汀+依折麥布強(qiáng)化降脂治療主動(dòng)脈瓣狹窄患者的研究）結(jié)果表明，降低膽固醇不能延緩?fù)诵行灾鲃?dòng)脈狹窄的進(jìn)展。AorticValveEventsYearsinStudyPlaceboEZ/Simva10/40mgNo.atRisk9148367326355589581472561158IntentiontoTreatPopulationEZ/Simva10/40mgPlacebo01234501020304050Hazardratio:0.97,p=0.732PercentageofPatientsWithFirstEvent藥物治療不恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熡锌赡芗又夭∏椋貉軘U(kuò)張劑：慎用。酸酯制劑、ACEI等，前負(fù)荷降低致心輸出量減少，引起低血壓、暈厥。β受體阻滯劑：僅用于房顫并快速室率或竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)。洋地黃制劑：僅用于房顫并快速室率或左室收縮力下降時(shí)。在應(yīng)用藥物過(guò)程中，可行心電和血壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)實(shí)施有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。介入治療TAVR合適患者標(biāo)準(zhǔn)EuroHeartJ.2008:1463–1470Circulation.2008;117:1750-1767.)Edwards

PercutaneousHeartValveSYSTEMCoreValveReValvingTMSystem

4ComponentsCoreValve2008CoreValve2005MechanicalValve外科治療PorcineValve外科治療EuroSCOREEuroSCORE過(guò)高估計(jì)30天死亡率在“高風(fēng)險(xiǎn)”患者，不適合評(píng)估AVR的風(fēng)險(xiǎn)

EurHeartJ

2009

，30(1):74-80

應(yīng)結(jié)