Integral Theory 盆底動(dòng)力解剖與盆底重建手術(shù)-課件幻燈

羅來敏上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2010年4月整體理論的解剖觀點(diǎn)

盆底存在肌性－彈力系統(tǒng)

筋膜－－加強(qiáng)和支持器官韌帶－－懸吊器官、錨定肌肉肌力－－牽拉使器官獲得形狀、形態(tài)和強(qiáng)度

盆底動(dòng)力和功能形成的機(jī)制結(jié)締組織最易損傷恥骨尿道韌帶（PUL）－懸吊結(jié)構(gòu)起源于恥骨聯(lián)合背面的下端，呈扇形下降，其中間部分附著在尿道中段，側(cè)方與恥骨尾骨肌和陰道壁附著與壓力性尿失禁最相關(guān)的結(jié)構(gòu)盆腱弓筋膜（ATFP）－懸吊結(jié)構(gòu)陰道側(cè)方缺陷將陰道懸吊于骨盆側(cè)壁，提供側(cè)方支持起源于恥骨聯(lián)合處PUL的正上方止于坐骨棘對(duì)陰道頂及前壁提供被動(dòng)支持膀胱膨出直腸陰道筋膜（RVF）－支持結(jié)構(gòu)對(duì)陰道頂及后壁提供被動(dòng)支持PB腸膨出、直腸膨出

會(huì)陰體、會(huì)陰隔膜及其相關(guān)肌肉肛門外括約肌（EAS）固定結(jié)構(gòu)RVF維持尿道、陰道和肛門末端的穩(wěn)定

陰道的筋膜連接－整體性地對(duì)器官提供足夠的支持前方－與PUL相連接側(cè)方－與ATFP相連接后方－與CL/USL復(fù)合體相連接下方－與PB及其張肌EAS相連接陰道借助于筋膜和韌帶與膀胱和直腸緊密地附著對(duì)陰道頂提供被動(dòng)支持

向后

向下

三種定向肌力對(duì)應(yīng)于韌帶牽拉使器官獲得形狀和張力

－盆底動(dòng)力形成

向前盆底動(dòng)力形成的肌性－彈力理論肌肉牽拉使陰道獲得張力使器官獲得形狀

盆底靜力解剖學(xué)

盆底動(dòng)力解剖學(xué)

盆底功能解剖學(xué)閉合排尿肌性－彈力理論解釋了盆底解剖的演變整體理論關(guān)于盆底重建的理念

使用聚丙烯吊帶修補(bǔ)損傷的結(jié)締組織重塑盆底結(jié)構(gòu)的力學(xué)平衡

恢復(fù)功能

用于治療壓力性尿失禁

恥骨尿道韌帶(PUL)是控制SUI最重要的結(jié)構(gòu)

修補(bǔ)陰道前部損傷的方法重建強(qiáng)大的膠原韌帶代替已損傷的恥骨尿道韌帶，恢復(fù)對(duì)尿道的支持緊固松弛的陰道吊床通過縮短松弛的尿道外韌帶固定尿道外口若存在括約肌內(nèi)在缺陷（腹壓漏尿點(diǎn)壓<60mmH2O），則同時(shí)修補(bǔ)吊床和尿道外韌帶是很關(guān)鍵的

1995年P(guān)etros

IVS1995年Ulmsten

TVT1998年MayoClinicSPARC2001年DelormeMonarc2003年deLeval

TVT-O

經(jīng)陰道中線經(jīng)閉孔經(jīng)恥骨上TVT（目前治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn)）retropubictapeTransobturatortapeTVT－O（婦產(chǎn)科醫(yī)生最適合）治療：膀胱膨出排空異常急迫癥狀中部有三種類型的損傷中心陰道旁修補(bǔ)陰道中部損傷的方法

（TVM）GYNECAREPROLIFT*系統(tǒng)前部植入

修補(bǔ)三種缺陷U形懸吊－修補(bǔ)中心和陰道旁缺陷

錨定和抬高陰道前壁

膀胱膨出的雙排鈕扣式修補(bǔ)膀胱膨出的雙排鈕扣式修補(bǔ)后部的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)

3個(gè)平面平面1平面2平面3平面1陰道頂部正常的筋膜支持修補(bǔ)陰道后部損傷的方法

（TVM）

GYNECAREPROLIFT*系統(tǒng)后部植入

修補(bǔ)直腸膨出、頂部脫垂后部懸吊帶（P-IVS）固定陰道頂部UsuallyneedtodissectadherentanalmucosaoffthePerinealBody(PB).B=vaginalbridge.會(huì)陰體修補(bǔ)（約占陰道后壁的1/2）調(diào)整、固定分離、切開再分離穿刺、安放

重建筋膜連接

修補(bǔ)復(fù)雜脫垂

前部的相關(guān)解剖

閉孔

位置、血管分布、肌肉、安全區(qū)域、表面的穿刺點(diǎn)

盆腱弓筋膜

部位、長(zhǎng)度、兩個(gè)穿刺點(diǎn)

陰部管的血管、神經(jīng)

閉孔位置閉孔緣血管、神經(jīng)走向

閉孔肌肉

閉孔穿刺的安全區(qū)域

閉孔表面的穿刺點(diǎn)ATFP的解剖部位與全長(zhǎng)ATFP上的第二穿刺點(diǎn)ATFP上的第一穿刺點(diǎn)ATFP上二個(gè)穿刺點(diǎn)間的距離5cm

后部的相關(guān)解剖

骶棘韌帶骶棘韌帶上的穿刺點(diǎn)

坐骨直腸窩肛提肌臀部的穿刺點(diǎn)

陰部神經(jīng)、血管坐骨直腸窩肛提肌陰部神經(jīng)和血管骶棘韌帶臀部的穿刺點(diǎn)骶棘韌帶上的穿刺點(diǎn)前盆腔網(wǎng)片后翼路徑前盆腔網(wǎng)片后翼路徑2.當(dāng)針尖穿過短收肌后，將穿過閉孔膜使穿刺針在坐骨上方走行，越過坐骨后向下用力,直至穿刺針到達(dá)閉孔膜前盆腔網(wǎng)片后翼路徑

前盆腔網(wǎng)片后翼4.一旦進(jìn)入真骨盆，向后旋轉(zhuǎn)手柄使針尖越過坐骨棘。向下用力使針尖貼近骨盆壁，停留在閉孔內(nèi)肌后。穿刺針軌跡位于坐骨棘的腹上側(cè)注意：如果穿刺針沒有貼近骨盆壁，它會(huì)過早進(jìn)入骨盆并穿過閉孔內(nèi)肌前盆腔網(wǎng)片后翼5.一旦穿刺針在坐骨棘平面穿過盆筋膜腱弓，將穿刺針從導(dǎo)管中取出，手指固定導(dǎo)管避免移位。將回收導(dǎo)絲從導(dǎo)管中穿出，用手指將回收導(dǎo)絲從陰道壁切口中取出，套在導(dǎo)管末端。MeshAdjustment1.Onceallcannulaeareinplace,thevaginalincision(s)areclosedpriortofinalmeshadjustment.2.Meshadjustmentoccursbydistendingthevaginatoitsmaximallength,andallowingthemesharmstoretractthroughthecannula.3.Afterthevaginaisdistended,keepfingerinplaceatthejunctureofthecannula,andremovethecannulaleavingjustthemesharminplace.MeshAdju