2024壓瘡培訓(xùn)：壓瘡護(hù)理

最新壓瘡的預(yù)防及護(hù)理門診部

劉靜2024.6第1章壓瘡護(hù)理新動態(tài)第2章壓瘡的基礎(chǔ)知識第3章壓瘡的護(hù)理第4章壓力的預(yù)防CONTENTS目錄一、壓瘡護(hù)理最新動態(tài)定義壓力性損傷壓瘡是指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚或軟組織局部損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈或長期存在壓力或者聯(lián)合剪切力導(dǎo)致，軟組織對壓力和剪切力耐受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥等情況影響?；仡櫽傺t潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期深度潰瘍期Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡不可分期可疑深部組織損傷期壓瘡分期：2009版指南分期2014版指南分期壓力性損傷

2019版最新壓力性損傷分期

骨隆突處醫(yī)療器械處1期2期3期4期深部組織損傷不可分期醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷黏膜壓力性損傷醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷可用國際分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，黏膜壓力性損傷尚無分期系統(tǒng)指由于使用診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致，損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷，由于這些損傷組織的解剖特點，損傷無法進(jìn)行分期。粘膜壓力性損傷壓瘡護(hù)理動態(tài)二、壓瘡的基礎(chǔ)知識引起壓瘡的原因內(nèi)在因素外在因素壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、大小便刺激局部皮膚年老體弱、截癱喪失知覺、營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏導(dǎo)致皮膚水腫、發(fā)熱病人、貧血壓瘡易發(fā)部位及人群

壓瘡可以發(fā)生在身體受壓的各個部位，但95%以上的壓瘡發(fā)生于下半身的骨隆突處。髖部及臀部周圍壓瘡發(fā)生率為67%。（一）部位（二）壓瘡的易患人群老年人或肥胖者；瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血和糖尿病患者；意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；大小便失禁患者；因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動受限者。壓瘡風(fēng)險評估項目1分2分3分4分1感覺完全受限非常受限輕微受限無受限2潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3營養(yǎng)非常缺乏可能缺乏充足營養(yǎng)豐富4活動力臥床座位偶爾行走經(jīng)常行走5移動力完全不自在非常受限輕微受限不受限6摩擦力、剪切力有問題他潛在問題無問題注：患者入院8小時以內(nèi)評估。15-18分低危，13-14分中危，≦12分高危，≦9分，極高危三、壓瘡的分期與護(hù)理Ⅰ期：指壓不變白紅斑，皮膚完整---壓紅臨床表現(xiàn)：局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白紅斑，深部皮膚表現(xiàn)可能不同，指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部組織損傷。護(hù)理措施：避免身體局部繼續(xù)受壓，減少摩擦，根據(jù)病人皮膚情況定時翻身，翻身時避免拖拉拽，也可使用賽膚潤、水膠體等改善壓紅、瘀斑。壓力性損傷分期---1期指壓不變白紅斑，皮膚完整關(guān)鍵特點：皮膚完整皮膚發(fā)紅指壓發(fā)紅皮膚，移開手指后皮膚不變白無時間限定（沒有30分鐘恢復(fù)的說法）Ⅱ期：部分皮層缺失伴真皮層暴露---水泡臨床表現(xiàn)：表皮或部分真皮缺損，表現(xiàn)為無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或已破潰的含血清的水皰。Ⅱ期壓瘡護(hù)理措施水泡未破處理方法：直徑小于0.5cm，避免摩擦，防破裂自行吸收。>直徑大于0.5cm，消毒---注射器抽液---局部加壓。水泡已破處理方法：用生理鹽水清洗傷口，去除殘留在傷口上破損表皮組織用無菌紗布蘸干貼水體膠敷料，5-7天更換一次，若水體膠發(fā)白變薄，隨時更換。壓力性損傷分期---2期部分皮層缺失，可見真皮層：創(chuàng)面有活性、呈粉色或紅色、濕潤狀態(tài)，也可表現(xiàn)為漿液性水皰（完整或破損）關(guān)鍵特點：部分皮層破損，深度＜2㎜可為完整/破損的漿液性水皰無腐肉與淤傷與其它類型傷口區(qū)分Ⅲ期：壓力性損傷---淺潰瘍臨床表現(xiàn)：全層皮膚缺失、可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷，有腐肉或焦痂。不同解剖位置組織損傷深度存在差異。脂肪豐富區(qū)域發(fā)展成深部傷口，可出現(xiàn)潛行或竇道。無筋膜、肌肉肌腱、韌帶、軟骨或骨暴露。護(hù)理措施：用生理鹽水清洗傷口和周圍皮膚，去除傷口上的污物，余藥和壞死組織用無菌紗布蘸干，傷口有污染用銀離子抗感染，再用紗布包扎，5-7換藥一次，如果敷料浸濕75%，立即更換。壓力性損傷分期---3期全皮層皮膚缺失關(guān)鍵特點：全皮層破損可見皮下脂肪、肉芽組織可能存在腐肉，但腐肉不掩蓋組織缺失深度無肌肉、肌腱、骨骼外露可有竇道、潛行Ⅳ期：全層皮膚和組織缺失---深潰瘍臨床表現(xiàn)：全層皮膚和組織缺失，可見或觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶軟骨或者骨頭?？梢姼饣蚪桂?，常有邊緣內(nèi)卷，竇道或潛行。不同解剖位置組織損傷深度有差異。護(hù)理措施：1.清除壞死組織：自溶性、外科、機(jī)械性、生物性及化學(xué)性清創(chuàng)。2.控制感染：消毒液清洗再用生理鹽水清潔，傷口使用銀離子抗菌敷料。3.傷口滲液處理：進(jìn)行傷口滲液的管理，達(dá)到傷口液體平衡，細(xì)胞不發(fā)生脫水，也不會腫脹。4.傷口潛行和竇道的處理：根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流。壓力性損傷分期---4期全皮層皮膚和組織缺失：可見或直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭關(guān)鍵特點：全皮層破損筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭外露可有腐肉，腐肉不掩蓋組織缺失深度可有竇道、潛行不可分期：全層皮膚和組織缺失---損傷程度被掩蓋臨床表現(xiàn)：全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟穩(wěn)定型焦痂不應(yīng)去除。護(hù)理措施：用生理鹽水清洗傷口和周圍皮膚，去除傷口上的污物和部分壞死組織,用無菌紗布蘸干，取分泌物培養(yǎng)，間隙填入清創(chuàng)膠，透明薄膜封閉棉墊包敷，保護(hù)，預(yù)防薄膜脫落。壓力性損傷分期---不可分期全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度關(guān)鍵特點：腐肉或焦痂掩蓋創(chuàng)面無法判斷實際深度清除腐肉或焦痂后，可判斷處于3期還是4期深部組織損傷期---局部皮膚持續(xù)受壓不褪色，出現(xiàn)深紅色、粟色或紫色改變臨床表現(xiàn)：由于持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色變色完整或非完整的皮膚局部出現(xiàn)局部持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色變色或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水泡。護(hù)理措施：注意保持正確的體位擺放，避免皮膚與床面產(chǎn)生剪切力和摩擦力。使用溫水清洗皮膚，避免使用刺激性清潔劑。對于未破損的皮膚需進(jìn)行清創(chuàng)處理，根據(jù)滲液選擇泡沫敷料、藻酸鹽敷料等。應(yīng)攝入高蛋白、高熱量、高維生素的食物，以增強(qiáng)皮膚彈性和免疫力。壓力性損傷分期---深部組織損傷

完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實際程度（即使最佳照護(hù)），也可能緩解而不出現(xiàn)組織缺失如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)之前分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。護(hù)理措施：檢查受壓部位皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及有無紅腫、破潰等。根據(jù)醫(yī)療器械的類型和患者具體情況，調(diào)整變換體位的頻率和方式。使用氣墊床、水墊、凝膠墊等減壓裝置，減輕醫(yī)療器械對皮膚的直接壓力，對于易受損傷的部位，可涂抹適量皮膚保護(hù)劑，對于已經(jīng)發(fā)生的損傷，應(yīng)選擇合適的敷料進(jìn)行保護(hù)，防止感染和促進(jìn)愈合。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷粘膜壓力性損傷由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進(jìn)行分期。護(hù)理措施：根據(jù)患者的病情變化、粘膜狀況及治療效果等因素，適時調(diào)整醫(yī)療器械的使用方式和固定方法。保持粘膜表面的清潔，定期用溫和的清潔，注意輕柔操作。制定個性化的飲食計劃，對于無法經(jīng)口進(jìn)食的患者應(yīng)給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。對于出現(xiàn)粘膜壓力性損傷的患者，應(yīng)及時調(diào)整治療方案和護(hù)理措施。粘膜壓力性損傷使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷，由于這些損傷組織的解剖特點，損傷無法進(jìn)行分期。四、壓瘡的預(yù)防結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估1.盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估（不超過入院后8小時）。2.根據(jù)患者的敏感度需要盡可能多次地進(jìn)行風(fēng)險評估。3.若患者情況有顯著變化，則進(jìn)行再次評估。4.進(jìn)行全面的皮膚檢查，以評價完好的皮膚是否有任何變化。5.記錄下所有的風(fēng)險評估工作。6.經(jīng)確認(rèn)有發(fā)生壓瘡風(fēng)險的患者，制定并執(zhí)行以風(fēng)險為基準(zhǔn)的預(yù)防計劃。風(fēng)險評估工具1.盡當(dāng)使用風(fēng)險評估工具時，認(rèn)識到有其他的風(fēng)險因素，并使用臨床判斷警告：評估患者的壓瘡風(fēng)險時，不可僅依賴風(fēng)險評估工具的結(jié)果。2.使用風(fēng)險評估工具時，選擇的工具應(yīng)該適用于該人群，是有效而可靠的。進(jìn)行皮膚及組織評估1.對于存在壓瘡風(fēng)險的患者，進(jìn)行全面的皮膚評估：入院后8小時內(nèi)盡快評估，根據(jù)臨床條件和患者風(fēng)險程度，持續(xù)進(jìn)行評估患者出院前評估。2.經(jīng)確認(rèn)有壓瘡風(fēng)險的患者，檢查其皮膚有無紅斑。3.每次皮膚評估時要納入如下要素：皮溫、水腫、受檢組織相對于周圍組織的組織一致性的改變。4.對醫(yī)療器械之下和周圍的皮膚進(jìn)行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關(guān)的損傷。體位的安置和變換1.1-2h定時翻身，側(cè)臥位時使用30°體位墊或枕頭支撐。2.注意力學(xué)原理不同的體位采取不同的防護(hù)方法。3.病情危重不宜翻身者，應(yīng)每1-2h用軟墊墊于其肩胛部、腰骶部、足跟部等，減輕受壓部位的壓力或定時協(xié)助進(jìn)行抬臀運動。4.氣墊床、軟枕、翻身墊、泡沫墊、減壓貼、水墊、輪椅坐墊等等，可保護(hù)骨隆突部位，避免局部長期受壓。5.指導(dǎo)患者半臥位最好不超過30度，或時間不超過30分鐘。6.如果患者因病情需要取半臥位，要在患者的臀下給予必要的支撐，以避免患者因向下滑而產(chǎn)生剪切力。加強(qiáng)皮膚的防護(hù)1.保持皮膚清潔，清洗后給予潤膚霜或潤膚膏外涂，盡量避免皮膚暴露在因汗液、失禁及傷口引流液引起的潮濕環(huán)境中。2.保持床單位、衣物的清潔、平整；正確擺放管道，預(yù)防管道壓迫。積極采取營養(yǎng)支持/患者及家屬健康教育1.對于壓瘡高?；颊呒皶r提供營養(yǎng)支持，保持健康均衡飲食和適當(dāng)液體攝入量，保證足夠的營養(yǎng)。2.指導(dǎo)壓瘡防護(hù)目的及方法。3.指導(dǎo)翻身、肢體活動及防護(hù)用品的應(yīng)用。微環(huán)境控制1.選擇支撐面時，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力。2.不要將熱裝置（如熱水瓶，熱墊，電褥子）直接放皮膚表面上或壓瘡上。預(yù)防性敷料的使用1.在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防。2.選擇預(yù)防性敷料時要考慮敷料控制微環(huán)境的能力；貼敷及去除的容易程度；可定期打開評估檢查皮膚的特性；敷料形態(tài)符合貼敷的解剖部位及尺寸。3