慢性腹瀉的診治

慢性腹瀉匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)腹瀉是一種癥狀，可以出現(xiàn)在很多疾病，指排便次數(shù)增多（＞3次/日），或糞便量增加（＞200g/d）伴排便性狀和次數(shù)改變，或糞質(zhì)稀?。ê浚?5%）。臨床上根據(jù)病程可分為急性和慢性腹瀉兩大類，病程短于4周者為急性腹瀉、≥4周或長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作者為慢性腹瀉（chronicdiarrhea）。除病程長(zhǎng)短外，病史、大便特點(diǎn)、病理生理改變、內(nèi)鏡、活檢等都是腹瀉分類、診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)。慢性腹瀉概述根據(jù)病理生理機(jī)制，腹瀉可分為以下4種。但在臨床上，不少腹瀉往往并非由單一機(jī)制引起，而是多種機(jī)制并存，共同作用下發(fā)生。1.?滲透性腹瀉（osmoticdiarrhea）2.?分泌性腹瀉（secretorydiarrhea）3.?滲出性腹瀉（exudativediarrhea）4.?動(dòng)力異常性腹瀉（motility-relateddiarrhea）慢性腹瀉腹瀉類型1.?滲透性腹瀉（osmoticdiarrhea）滲透性腹瀉是由于腸腔內(nèi)存在高滲食物或藥物，導(dǎo)致腸腔內(nèi)滲透壓升高，體液水分大量進(jìn)入腸腔所致。臨床特點(diǎn)是禁食或停用藥物后腹瀉減輕或停止，常見于器質(zhì)性消化不良、服入難以消化吸收的食物、食物不耐受及黏膜轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制障礙導(dǎo)致的高滲性腹瀉。慢性腹瀉腹瀉類型2.?分泌性腹瀉（secretorydiarrhea）分泌性腹瀉是由于腸黏膜受到刺激而致水、電解質(zhì)分泌過多，導(dǎo)致分泌、吸收失衡，而引起的腹瀉。分泌性腹瀉具有如下特點(diǎn)：①每日大便量＞1L（可多達(dá)10L）；②大便為水樣，無膿血；③糞便的pH多為中性或堿性；④禁食48小時(shí)后腹瀉仍持續(xù)存在，大便量仍大于500ml/d。慢性腹瀉腹瀉類型3.?滲出性腹瀉（exudativediarrhea）腸黏膜發(fā)生炎癥、潰瘍等病變時(shí)，導(dǎo)致腸黏膜完整性受到破壞，大量體液滲出到腸腔，引起腹瀉，亦稱炎癥性腹瀉。炎癥引起的腸道吸收不良、動(dòng)力紊亂、腸腔內(nèi)微生態(tài)改變等病理生理異常在炎性腹瀉中亦起到重要作用。通?？煞譃楦腥拘院头歉腥拘詢深?，前者多見于細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌等的病原體感染引起；后者多見于自身免疫病、腫瘤、放療、營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致腸黏膜壞死、滲出。滲出性腹瀉的特點(diǎn)是糞便含有滲出液或血液成分，甚至血液。肉眼膿血便常見于左半結(jié)腸或全結(jié)腸病變。小腸病變引起的滲出及出血，常與糞質(zhì)均勻地混在一起，除非有大量滲出或蠕動(dòng)過快，一般無肉眼膿血，需顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)。慢性腹瀉腹瀉類型4.?動(dòng)力異常性腹瀉（motility-relateddiarrhea）腸道蠕動(dòng)過快，腸內(nèi)容物快速通過腸腔，與腸黏膜接觸時(shí)間過短，影響消化與吸收，導(dǎo)致水、電解質(zhì)吸收減少，發(fā)生腹瀉。動(dòng)力異常性腹瀉的特點(diǎn)是便急、糞便不成型或水樣便，糞便不帶滲出物和血液，往往伴有腸鳴音亢進(jìn)或腹痛。引起腸道蠕動(dòng)過快的原因有：①物理刺激，如腹部或腸道受到寒冷刺激；②藥物，如莫沙必利、新斯的明等；③精神神經(jīng)因素，如精神心理應(yīng)激、甲狀腺素、5-羥色胺、P物質(zhì)、血管活性腸肽異常增多等；④腸神經(jīng)病變，如糖尿病；⑤胃腸道手術(shù)，食物過多進(jìn)入遠(yuǎn)端腸道慢性腹瀉腹瀉類型慢性腹瀉的診斷旨在明確病因。由于胃腸、肝膽胰及全身諸多疾病都可導(dǎo)致腹瀉，可從年齡、性別、起病方式、病程、腹瀉次數(shù)及糞便特點(diǎn)、腹瀉與腹痛的關(guān)系、伴隨癥狀和體征、緩解與加重因素等病史方面收集臨床資料，初步判斷腹瀉病因，并結(jié)合體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)資料建立診斷。慢性腹瀉診斷與鑒別診斷癥狀小腸性腹瀉結(jié)腸性腹瀉腹痛臍周下腹部或左下腹糞便常常量多，多為稀便，可含脂肪，黏液少見，味臭量少，肉眼可見膿、血，有黏液大便次數(shù)2~10次/日次數(shù)可以更多里急后重?zé)o可有體重減輕常見可見慢性腹瀉應(yīng)與大便失禁區(qū)別，后者為不自主排便，一般由支配肛門直腸的神經(jīng)肌肉性疾病或盆底疾病所致。輔助檢查有助于診斷與鑒別診斷。慢性腹瀉診斷與鑒別診斷慢性腹瀉的診斷與鑒別診斷查

體腹部體征壓痛、腹脹臟器腫大腹部包塊直腸肛門腫塊壓痛瘺管一般情況脫水、發(fā)熱營(yíng)養(yǎng)、皮疹實(shí)

驗(yàn)

室

檢

查血液血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)肝腎功、HIV內(nèi)

鏡腸鏡+活檢膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡大便常規(guī)、蘇丹III染色、培養(yǎng)滲透壓、病原體抗原影像超聲、CT/MRI小腸造影病

史大便性狀水樣便、脂肪瀉膿血便、血便流行病學(xué)食物、水源共餐者、旅行史伴隨癥狀腹痛、嘔吐藥物史瀉劑新斯的明病程急起、漸起持續(xù)、間歇系統(tǒng)疾病艾滋病、尿毒癥、肝硬化甲

亢、糖尿病……緩解/加重因素食物、藥物水樣瀉分

類炎癥性腹瀉脂肪瀉分泌性滲透性（一）?實(shí)驗(yàn)室檢查1.?糞便檢查：包括大便隱血試驗(yàn)，涂片查白細(xì)胞、紅細(xì)胞、未消化的食物、寄生蟲及蟲卵，蘇丹Ⅲ染色檢測(cè)大便脂肪，涂片查糞便細(xì)菌、真菌，大便細(xì)菌培養(yǎng)等。2.?血液檢查：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治龅葯z測(cè)有助于慢性腹瀉的診斷與鑒別診斷。血胃腸激素或多肽測(cè)定對(duì)于診斷和鑒別胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤引起的分泌性腹瀉有重要診斷價(jià)值。3.?小腸功能檢查：右旋木糖吸收試驗(yàn)、維生素B12吸收試驗(yàn)、小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)檢測(cè)等有助于了解小腸的吸收功能。慢性腹瀉輔助檢查（二）?影像及內(nèi)鏡檢查1.?影像學(xué)：超聲可了解有無肝膽胰疾病。腹部平片、鋇餐、鋇灌腸、CT以及選擇性血管造影，有助于觀察胃腸道腸壁、腸腔形態(tài)、血液供應(yīng)及發(fā)現(xiàn)胃腸道腫瘤、評(píng)估胃腸運(yùn)動(dòng)等。螺旋CT仿真內(nèi)鏡有助于提高腸道病變的檢出率和準(zhǔn)確性。PET-CT有助于發(fā)現(xiàn)高代謝病灶。腸道磁共振成像有助于觀察腸壁、腸腔形態(tài)。MRCP對(duì)診斷胰膽管、膽囊病變有很高的診斷價(jià)值。慢性腹瀉輔助檢查（二）?影像及內(nèi)鏡檢查2.?內(nèi)鏡：胃腸鏡對(duì)上消化道、結(jié)腸腫瘤和炎癥等病變引起的慢性腹瀉具有重要診斷價(jià)值。膠囊內(nèi)鏡對(duì)診斷小腸病變有重要價(jià)值，可作為小腸疾病首選方法。推進(jìn)式小腸鏡可觀察十二指腸和空腸上段，氣囊小腸鏡可觀察整個(gè)小腸，并可進(jìn)行小腸活檢及吸取空腸液作實(shí)驗(yàn)室檢查和培養(yǎng)，有助于乳糜瀉（又名麥膠性腸?。?、熱帶口炎性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、某些寄生蟲感染、克羅恩病、小腸淋巴瘤、非特異性潰瘍等疾病的診斷。ERCP對(duì)膽、胰疾病相關(guān)的慢性腹瀉有重要診斷及治療意義。慢性腹瀉輔助檢查針對(duì)病因治療，但相當(dāng)部分的慢性腹瀉需根據(jù)其病理生理特點(diǎn)給予對(duì)癥和支持治療。（一）?病因治療：感染性腹瀉需針對(duì)病原體進(jìn)行治療?？股叵嚓P(guān)腹瀉須停止抗生素或調(diào)整原來使用的抗生素，可加用益生菌。糞菌移植是治療腸道難辨梭狀芽胞桿菌感染性腹瀉的有效手段。乳糖不耐受和麥膠性腸病需分別剔除食物中的乳糖或麥膠成分。過敏或藥物相關(guān)性腹瀉應(yīng)避免接觸變應(yīng)原和停用有關(guān)藥物。高滲性腹瀉應(yīng)停止服用高滲的藥物或飲食。膽鹽重吸收障礙引起的腹瀉可用考來烯胺吸附膽汁酸而止瀉。慢性胰腺炎可補(bǔ)充胰酶等消化酶。炎癥性腸病可選用氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等治療。消化道腫瘤應(yīng)手術(shù)切除或化療，生長(zhǎng)抑素及其類似物可用于類癌綜合征及胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的輔助治療。慢性腹瀉治療（二）?對(duì)癥治療1.?維持水、電解質(zhì)平衡：糾正腹瀉所引起的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。2.?營(yíng)養(yǎng)支持治療：對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。谷氨酰胺是體內(nèi)氨基酸池中含量最多的氨基酸，它雖為非必需氨基酸，但它是生長(zhǎng)迅速的腸黏膜細(xì)胞所需的氨基酸，與腸黏膜免疫功能、蛋白質(zhì)合成有關(guān)。對(duì)彌漫性腸黏膜受損或腸黏膜萎縮者，谷氨酰胺是黏膜修復(fù)的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可補(bǔ)充谷氨酰胺輔助治療。3.?止瀉：在針對(duì)病因治療同時(shí)，可根據(jù)病人腹瀉的病理生理特點(diǎn)，酌