鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療的目標(biāo)

鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療的目標(biāo)內(nèi)容

目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理障礙因素護(hù)士主導(dǎo)的目標(biāo)性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不同患者對應(yīng)用于不同鎮(zhèn)靜劑量藥效學(xué)和藥動學(xué)的差別，鎮(zhèn)靜用藥并沒有明確的劑量參考，再加上鎮(zhèn)靜效果不同于其他生理參數(shù)得以量化評估對不同ICU機(jī)械通氣的患者，確定并達(dá)到適度鎮(zhèn)靜水平，嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確的鎮(zhèn)靜評估對臨床工作人員仍是一項挑戰(zhàn)SessterCN，GrapMJ，RamsayMA．Evaluatingandmonitoringanalgesiaandsedationintheintensivecareunit[J1．CritCare，2008，12(Suppl3)：s2．鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是ICU治療的重要組成部分程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（PSA）：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜方案的設(shè)計鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測與評估每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過深鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（EGDS）2013年革命性意義的鎮(zhèn)靜策略，淺鎮(zhèn)靜的時間最大化體現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療：最小化的醫(yī)源性損害、最低化的醫(yī)療資源耗費去獲得最大化的病患效益研究EGDS鎮(zhèn)靜醫(yī)生開醫(yī)囑，護(hù)士滴定劑量。右旋美托咪定沒有負(fù)荷量從1μg/kg/h開始，不能靜脈推注（防止嚴(yán)重的心動過緩或心動停止），0-1.5μg/kg/h之間調(diào)節(jié)，達(dá)到被要求的鎮(zhèn)靜深度的最小劑量；及時控制突發(fā)的騷動可以使用丙泊酚標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜丙泊酚或咪唑達(dá)倫可以維持、推注或中斷停止，

達(dá)到需要的鎮(zhèn)靜水平可行的，安全的，實現(xiàn)了早期淺鎮(zhèn)靜，更早達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。安全性指標(biāo)如血管活性藥使用，意外拔管發(fā)生率并無不同，需要身體約束和譫妄發(fā)生則明顯減少。減少了苯二氮唑類和異丙酚劑量。鎮(zhèn)靜目標(biāo)盡可能早地使患者達(dá)到設(shè)定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，RASS-2到＋1鎮(zhèn)靜藥物使用盡量減少苯二氮唑類藥物使用EGDS內(nèi)涵限于藥物的特點和患者的具體情況，兩組病例數(shù)均較少（EGDS：21，SS：16）另外，RASS評分為1分的描述是：不安焦慮，身體有輕微移動，這在臨床上通常被認(rèn)為鎮(zhèn)靜過淺研究結(jié)果研究局限性2018版鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南一大創(chuàng)新與亮點：提出根據(jù)病人的器官功能狀態(tài)和儲備能力進(jìn)行個體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療----實施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略(弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量)應(yīng)結(jié)合病人病情及器官功能狀態(tài)，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療方案，避免發(fā)生不良事件鎮(zhèn)靜評估的重要性是優(yōu)化鎮(zhèn)靜管理的必要發(fā)展步驟，其對動態(tài)鎮(zhèn)靜目標(biāo)的確立，促進(jìn)臨床ICU多學(xué)科團(tuán)隊之間信息準(zhǔn)確溝通交流具有重要意義有利于護(hù)士更為恰當(dāng)和準(zhǔn)確地管理和控制鎮(zhèn)靜藥泵速調(diào)整BarrJ，F(xiàn)raserGI，PuntilloK，eta1．Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitation，anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit[J]．CritCareMed，2013，41(1)：278—280．常規(guī)疼痛評估靜息時每班4次加操作時病人能自我報告NRS病人不能自我表述CPOT疼痛評分的解讀疼痛管理非阿片類鎮(zhèn)痛藥非藥物策略疼痛管理

阿片類或非阿片類鎮(zhèn)痛藥非藥物策略疼痛再評估Painassessmentinthecriticallyilladult:Recentevidenceandnewtrends.IntensiveandCriticalCareNursing(2016)34,1-11ICU疼痛目標(biāo)管理流程急性疼痛：疼痛強(qiáng)度評分≤3分，24小時內(nèi)突發(fā)疼痛次數(shù)≤3次，24小時內(nèi)需要解救藥的次數(shù)≤3次疼痛控制目標(biāo)JCI第六版標(biāo)準(zhǔn)eCASH理念下的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理earlyComfortusingAnalgesia,minimalSedativesandmaximalHumanecare早期舒適化使用鎮(zhèn)痛最小化鎮(zhèn)靜最大化人文關(guān)懷以最低的鎮(zhèn)靜劑量維持安靜、舒適、合作的理想鎮(zhèn)靜水平疼痛評分0分為目標(biāo)實現(xiàn)患者基本無痛優(yōu)先瑞芬太尼鎮(zhèn)痛右美托咪定為主，滴定式評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)，逐步撤離鎮(zhèn)靜藥物，以最小鎮(zhèn)靜劑量達(dá)到患者最大舒適度，Q30分或Q1hRASS評分維持0～-1分舒適護(hù)理人文關(guān)懷早期活動讓ICU患者與家庭成員積極交流中國護(hù)理管理2018年4月15日第18卷第4期內(nèi)容目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理障礙因素護(hù)士主導(dǎo)的目標(biāo)性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀醫(yī)院鎮(zhèn)靜普遍是由醫(yī)生開具醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行并將鎮(zhèn)靜評分結(jié)果匯報給醫(yī)生，再根據(jù)醫(yī)生指令調(diào)節(jié)藥物劑量，護(hù)士在過程中被動執(zhí)行，不利于鎮(zhèn)靜連續(xù)性評估與觀測護(hù)理障礙因素政策層面我國的《護(hù)士條例》中雖明確指出護(hù)士對醫(yī)生開具的處方有監(jiān)督和報告的權(quán)利，并且在緊急情況下護(hù)士有義務(wù)對患者進(jìn)行緊急用藥，但是從法律上而言，護(hù)士沒有開具處方的權(quán)利關(guān)于護(hù)士處方：協(xié)議醫(yī)囑沒有在全國范圍內(nèi)實施護(hù)理障礙因素組織層面缺乏規(guī)范的流程（評估時間、頻次、藥物調(diào)整規(guī)范）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛結(jié)果醫(yī)生不關(guān)注，或不調(diào)整治療方案，護(hù)士的管理缺少反饋護(hù)理管理者自身對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的了解和重視程度不夠，正向引導(dǎo)和強(qiáng)化不充分

過度強(qiáng)調(diào)不良事件的懲罰，目標(biāo)形同虛設(shè)

護(hù)理障礙因素護(hù)士資質(zhì)與教育：鎮(zhèn)靜知識缺乏，學(xué)習(xí)形式單一問題（上海）學(xué)校教育、崗前培訓(xùn)、在職繼續(xù)教育均顯不足多學(xué)科參與的示教培訓(xùn)和反饋評估，可以明顯減少過度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)靜不足的狀況藥劑師對護(hù)士進(jìn)行包括負(fù)荷劑量與維持劑量等藥物使用相關(guān)知識培訓(xùn)，可以使護(hù)士執(zhí)行方案依從性提高，過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率明顯降低陶然，陳利群，吳俊梅，等．上海市三級甲等醫(yī)院ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜護(hù)理實踐的現(xiàn)狀調(diào)查[J1．護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(24)：13—16．

缺乏評估培訓(xùn)絕大多數(shù)ICU護(hù)士在學(xué)校從未接觸鎮(zhèn)靜知識。相關(guān)培訓(xùn)往往忽略了測量工具的解讀ICU護(hù)士在進(jìn)行鎮(zhèn)靜評估過程中，大量加入主觀理解判斷，影響了鎮(zhèn)靜評估結(jié)果的客觀性及準(zhǔn)確性

銀杏,成守珍,林春喜,等.

ICU護(hù)士鎮(zhèn)靜評估行為現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)報,2016,23(9):42-46.機(jī)械通氣等輔助治療時需要重新評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平,并及時調(diào)整與機(jī)械通氣相關(guān)的治療，如吸痰、翻身、拍背會顯著影響患者的睡眠，導(dǎo)致焦慮和疼痛等不適體驗黃英姿,楊毅,劉松橋,等.重癥監(jiān)護(hù)病房患者不適體驗及影響因素的臨床調(diào)查研究[J].中華老年多器官疾病雜志,2009,8(3):254-258.護(hù)理障礙因素護(hù)士人力配備：護(hù)患比例是影響護(hù)士工作負(fù)荷，從而干擾鎮(zhèn)靜工作的重要因素人員配備不足有發(fā)生鎮(zhèn)靜不足和過度鎮(zhèn)靜的傾向在護(hù)士不足的情況下，實施護(hù)士主導(dǎo)鎮(zhèn)靜方案是不恰當(dāng)?shù)模存?zhèn)靜實施效果與護(hù)士配備人數(shù)呈正相關(guān)葛向煜，胡雁，徐建鳴，等．護(hù)士主導(dǎo)程序性鎮(zhèn)靜對鎮(zhèn)靜效果及機(jī)械通氣結(jié)局影響的系統(tǒng)評價[J]．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2015，15(4)：445—451．

醫(yī)護(hù)評估目標(biāo)不一致醫(yī)護(hù)常常因為不同意對方的鎮(zhèn)靜目標(biāo)而產(chǎn)生分歧與誤解護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生想要減輕鎮(zhèn)靜，以早日脫機(jī)拔管醫(yī)生則認(rèn)為護(hù)士想維持深鎮(zhèn)靜，因為深鎮(zhèn)靜可以確保病人舒適，讓護(hù)理更容易護(hù)士們說，醫(yī)生經(jīng)常不能清楚地記錄下鎮(zhèn)靜的目標(biāo)，且“誤解是很有可能的”

PunBT,

DunnJ.Thesedationofcriticallyilladults:Part1:

Assessment.Thefirstinatwo-partseriesfocusesonassessingsedatedpatientsintheICU[J].AmJNurs,2007Jul;107(7):40-8;quiz49.鎮(zhèn)靜治療主要目的包括病人的舒適和遺忘，和預(yù)防病人的自我傷害行為。當(dāng)缺乏明確的和共同的目標(biāo)時，醫(yī)生和護(hù)士之間的沖突就出現(xiàn)了WeinertCR,etal.Sedatingcriticallyillpatients:factorsaffectingnurses’deliveryofsedativetherapy[J].AmJCritCare2001;10(3):156-65.護(hù)理障礙因素醫(yī)生與護(hù)士關(guān)系權(quán)利不平等所造成護(hù)士貢獻(xiàn)不被認(rèn)可和被忽視護(hù)士與醫(yī)生共同參與討論制定鎮(zhèn)靜管理方案，更加強(qiáng)調(diào)了知識共享與責(zé)任共擔(dān)的過程平等自主、相互尊重的醫(yī)護(hù)關(guān)系對鎮(zhèn)靜安全管理具有優(yōu)勢作用聯(lián)合實踐管理、多學(xué)科定期會議、患者綜合記錄、床邊聯(lián)合查房、書面合作支持等具體措施，可以提升醫(yī)護(hù)之間合作關(guān)系，改善患者預(yù)后馮潔惠，徐建寧，方強(qiáng)，等．醫(yī)護(hù)合作策略在1CU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜安全管理中的應(yīng)用[J]．中華護(hù)理雜志，2014，49(1)：44—48．內(nèi)容目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理障礙因素

護(hù)士主導(dǎo)的目標(biāo)性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀鑒于工作制度等原因，醫(yī)生與藥劑師不能24h于床旁輔助藥物的調(diào)節(jié)與監(jiān)控鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與譫妄管理中，護(hù)士涉及工作量最大，與病人聯(lián)系最緊密，護(hù)士對病人的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與譫妄狀況最清楚護(hù)士主導(dǎo)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與譫妄管理更符合臨床需要ReinakerTS，F(xiàn)rockKM．Impactofnursingeducationbyapharmacistonsedationpracticeinatraumasurgicalintensivecareunit[J1．JTraumaNurs，2015，22(2)：93—98．IntensiveCritCareNurs.2006;22(6):338-345.

護(hù)士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用，所起作用的大小與護(hù)士對自己所掌握的知識和技能的信心及應(yīng)用經(jīng)歷相關(guān)護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜方案一是運用高效鎮(zhèn)靜評估工具進(jìn)行反復(fù)觀察評估；二是根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整藥物滴速，實現(xiàn)鎮(zhèn)靜監(jiān)測與藥物調(diào)節(jié)同步，保持目標(biāo)鎮(zhèn)靜最優(yōu)狀態(tài)葛向煜，胡雁，徐建鳴，等．護(hù)士主導(dǎo)程序性鎮(zhèn)靜對鎮(zhèn)靜效果及機(jī)械通氣結(jié)局影響的系統(tǒng)評價[J]．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2015，15(4)：445—451．作為管理者和實施者更能明確工作任務(wù)重點與難點護(hù)士在鎮(zhèn)靜管理中起重要作用提高累積拔管成功率，降低單日及鎮(zhèn)靜藥物總需使用劑量，護(hù)士工作量并沒有顯著差別護(hù)士執(zhí)行的鎮(zhèn)靜方案明顯降低VAP發(fā)生率并縮短MV時間Arias—RiveraS，DelMarSanchez—SdnchezM，Santos—DiazR，eta1．Effectofanursing—implementedsedationprotocolonweaningoutcome[J]．CritCareMed，2008，36(7)：2054-2060．Jean-PierreQuenot,MD,etal.Effectofanurse-implementedsedationprotocolontheincidenceofventilator-associatedpneumonia.CritCareMed2007,35（9）:2031-2036成功要素成功實施護(hù)士主導(dǎo)鎮(zhèn)靜方案包括以下決定要素：

設(shè)置目標(biāo)鎮(zhèn)靜