急診科臨床診療指南技術(shù)操作規(guī)范

急診科臨床診療指南技術(shù)操作規(guī)范 目錄第一部分臨床診療指南急性顱腦損傷出血性休克第三章過敏性休克第四章急性呼吸衰竭第五章急性左心衰竭第六章急性腎功能衰竭第七章急性心梗及并發(fā)癥第八章AMI溶栓治療常規(guī)第九章心律失常第十章糖尿病酮癥酸中毒第十一章腦出血第十二章上消化道出血第十三章癲癇持續(xù)狀態(tài)第十四章小兒高熱驚厥第十五章急性中毒的診療原則第十六章急性酒精中毒第十七章急性巴比妥類中毒第十八章急性苯二氮卓類中毒第十九章滅鼠藥中毒第二十章有機(jī)磷農(nóng)藥中毒第二十一章急腹癥第二十二章創(chuàng)傷診療常規(guī)第二十三章多發(fā)傷的診療常規(guī)第二十四章心肺復(fù)蘇術(shù)CPR第二十五章腦復(fù)蘇第二部分技術(shù)操作規(guī)范一、氣管插管二、機(jī)械通氣三、電除顫四、雙氣囊三腔管壓迫術(shù)五、清創(chuàng)縫合術(shù)六、晚期感染傷口處理第一部分臨床診療指南第一章急性顱腦損傷急性顱腦損傷的現(xiàn)場(chǎng)急救處理一初步檢查

1.頭部傷情:有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動(dòng)性出血、腦脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折;2.生命體征：1呼吸功能：觀察有無發(fā)紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情況;

2循環(huán)功能：有無脈搏細(xì)速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象;

3．其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷：如胸腹部及肢體的損傷;二傷情判斷：除呼吸循環(huán)功能外,在顱腦損傷現(xiàn)場(chǎng)的傷情判斷目前主要是采用臨床分級(jí)結(jié)合格拉斯哥昏迷評(píng)分法GlasgowComaScale,GCS,將顱腦損傷分為3級(jí);三現(xiàn)場(chǎng)搶救：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關(guān)鍵,在于急救人員能否進(jìn)行正確和及時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)搶救,急救人員應(yīng)在快速、簡(jiǎn)潔地了解患者的受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因及過程后,立即對(duì)頭部和全身情況的迅速認(rèn)真的檢查,在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始現(xiàn)場(chǎng)急救;現(xiàn)場(chǎng)急救的重點(diǎn)是呼吸與循環(huán)功能的支持,及時(shí)糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定;現(xiàn)場(chǎng)急救順序?yàn)椋?/p>

1．保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識(shí)障礙而失去主動(dòng)清除分泌物的能力,可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難,甚至窒息;故應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物,調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰,必要時(shí)就地氣管內(nèi)插管或氣管切開,以保持呼吸道的通暢,若呼吸停止或通氣不足,應(yīng)連接簡(jiǎn)易呼吸器作輔助呼吸;

2．制止活動(dòng)性外出血：頭皮血運(yùn)極豐富,單純頭皮裂傷有時(shí)即可引起致死性外出血,開放性顱腦損傷可累計(jì)頭皮的大小動(dòng)脈,顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇,同時(shí)顱腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性休克,而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭;因此制止活動(dòng)性外出血,維持循環(huán)功能極為重要;現(xiàn)場(chǎng)急救處理包括：

1對(duì)可見的較粗動(dòng)脈的搏動(dòng)性噴血可用止血鉗將血管夾閉;

2對(duì)頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時(shí)減少出血;在條件不允許時(shí),可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合,到達(dá)醫(yī)院后需進(jìn)一步處理時(shí)再拆開;

3靜脈竇出血現(xiàn)場(chǎng)處理比較困難,在情況許可時(shí)最好使傷員頭高位或半坐位轉(zhuǎn)送到醫(yī)院再做進(jìn)一步處理;

4對(duì)已暴露腦組織的開放性創(chuàng)面出血可用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋,包扎不宜過緊,以免加重腦組織損傷;3．維持有效的循環(huán)功能：?jiǎn)渭冿B腦損傷的病人很少出現(xiàn)休克,往往是因?yàn)楹喜⑵渌K器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或外出血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰竭;但在急性顱腦損傷時(shí)為防止加重腦水腫而不宜補(bǔ)充大量液體或生理鹽水,因此及時(shí)有效的制血,快速地輸血或血漿是防止休克,避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法;

4．局部創(chuàng)面的處理：以防止傷口再污染、預(yù)防感染、減少或制止出血為原則,可在簡(jiǎn)單清除創(chuàng)面的異物后用生理鹽水或涼開水沖洗后用無菌敷料覆蓋包扎,并及早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素;

5．防止和處理腦疝：當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大,則是顱腦損傷嚴(yán)重的表現(xiàn),瞳孔擴(kuò)大側(cè)通常是顱內(nèi)血腫側(cè),應(yīng)靜推或快速靜脈點(diǎn)滴15--30分鐘內(nèi)20%甘露醇250毫升,同時(shí)用速尿40毫克靜推后立即轉(zhuǎn)送,并注意在用藥后患者意識(shí)和瞳孔的變化;轉(zhuǎn)送一轉(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備：1．強(qiáng)調(diào)“急”“快”“救”的原則,特別是對(duì)成批傷員的情況;2．確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救器材的齊全和功能完好性,及搶救藥品的足夠;3．轉(zhuǎn)送前對(duì)病情做正確的評(píng)估,對(duì)途中可能發(fā)生的變化應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí),和變化時(shí)的應(yīng)急措施;4．確保良好的通訊設(shè)施,途中與目的地醫(yī)院保持聯(lián)系,將病情和搶救信息提前告知,以便目的地醫(yī)院提前做好搶救準(zhǔn)備;二在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)遵循以下原則：1．對(duì)有嚴(yán)重休克或呼吸困難疑有梗阻者應(yīng)就地就近搶救,待病情有所穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)送,切忌倉促搬動(dòng)及遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)送;2．轉(zhuǎn)送過程中,為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、腦脊液引起窒息,應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè),對(duì)確認(rèn)無頸椎骨折者可托起頸部,另一只手壓前額使之盡量后仰;必要時(shí)先行氣管插管后再轉(zhuǎn)送;并注意途中隨時(shí)清除口腔和呼吸道的分泌物;3．對(duì)于煩躁不安者,可予以適當(dāng)?shù)乃闹s束,在引起煩躁的原因未解除前,慎用鎮(zhèn)靜劑;4．四肢和脊柱有骨折的病人應(yīng)用硬板擔(dān)架運(yùn)送,在轉(zhuǎn)送前應(yīng)做適當(dāng)固定,以免在搬運(yùn)過程中加重?fù)p傷;5．陪送的醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)密切注意病人的呼吸、脈搏及意識(shí)的變化,情況緊急時(shí)隨時(shí)停車搶救處理;6．到達(dá)目的醫(yī)院后,陪送的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向接受單位的醫(yī)護(hù)人員分別詳細(xì)地將所了解的受傷時(shí)間、原因、初步的體檢及診斷、現(xiàn)場(chǎng)和途中的病情變化以及處理情況;急診室處理一處理原則：應(yīng)本著先救命后治病的原則,特別是在傷員集中送達(dá)時(shí),應(yīng)分輕重緩急;二開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達(dá)急診科后20分鐘以內(nèi)需完成以下任務(wù)：

1．接診護(hù)士：當(dāng)病人到達(dá)急診科時(shí),急診接診護(hù)士通過分診并初步對(duì)病情做出判斷,疑有腦疝形成時(shí)立即通知神經(jīng)外科醫(yī)生,同時(shí)通知檢驗(yàn)科、輸血科等有關(guān)科室;

2．神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生：迅速完成采集病史、體征、書寫病歷并根據(jù)患者的病情迅速下達(dá)醫(yī)囑;

3．護(hù)士在通知醫(yī)生及有關(guān)科室后,完成測(cè)血壓、脈搏、呼吸及建立靜脈通道,在建立靜脈通道時(shí)同時(shí)留取足夠的血液標(biāo)本分別送檢驗(yàn)科、血庫查血常規(guī)、血型及血交叉、電解質(zhì)、腎功能、血糖等;當(dāng)有休克體征時(shí),應(yīng)盡快建立深靜脈通道并進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓監(jiān)測(cè),深靜脈通道應(yīng)首選鎖骨下靜脈,因其粗大15--20毫米且不會(huì)因血容量不足而塌陷,一般情況下不需要剃毛備皮可節(jié)約時(shí)間;

4．檢驗(yàn)科：當(dāng)接到標(biāo)本后立即做出結(jié)果并報(bào)告醫(yī)生;

5．輸血科：查出血型并交叉配血準(zhǔn)備血源備用;

6．理發(fā)員：5分鐘內(nèi)完成理發(fā)任務(wù);

7．護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)有顱內(nèi)高壓患者快速輸入20%甘露醇250--500毫升以降顱內(nèi)壓；通知放射科或CT室作好檢查準(zhǔn)備；通知麻醉科和手術(shù)室作好手術(shù)準(zhǔn)備;若系三無患者無家屬及親友、無姓名、無單位,則應(yīng)通知醫(yī)院有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo);三神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生任務(wù)：1．采集病史：簡(jiǎn)明扼要地將受傷時(shí)間、原因、外力作用的部位、傷后的意識(shí)改變、瞳孔的變化、有無嘔吐、誤吸,曾做何種急救處理,既往的重要病史等;

2．重點(diǎn)體格檢查和損傷分級(jí)：

1頭部外傷情況：有無活動(dòng)性出血、顱骨骨折、腦脊液漏；

2胸腹部有無壓痛、出血、呼吸困難；

3脊柱、四肢有無骨折；

4神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢體活動(dòng)、錐體束征等；

5綜合以上檢查做出損傷分級(jí);

3．在10--20分鐘內(nèi)完成采集病史、體征、書寫病歷并根據(jù)患者的病情迅速下達(dá)醫(yī)囑,決定患者的去向;四急診處理要求：

1．輕型I級(jí)

1留急診室觀察24小時(shí)；

2觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；

3顱骨X線攝片,必要時(shí)CT檢查；

4對(duì)癥處理；

5向家屬交待有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能;

2．中型II級(jí)

1意識(shí)清楚者留急診室或住院觀察48~72小時(shí),有意識(shí)障礙者必須住院；

2觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；

3顱骨X線攝片,頭部CT檢查；

4對(duì)癥處理；

5有病情變化時(shí)頭部CT復(fù)查,作好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備工作;

3．重型III級(jí)

1須住院或重癥監(jiān)護(hù)病房；

2觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；

3顱腦CT；4積極處理高熱、躁動(dòng)、癲癇等,有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者,給予脫水等治療,維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓；5注重昏迷的護(hù)理與治療,首先保證呼吸道通暢；6有手術(shù)指征者盡早手術(shù),已有腦疝時(shí),先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克靜脈推注,立即手術(shù);第二章出血性休克診斷一、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：1、有原發(fā)病的相應(yīng)病史和體征;2、出血征象：根據(jù)不同病因表現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或內(nèi)出血外傷;3、有休克征象和急性貧血的臨床表現(xiàn),且與出血量成正比;二、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查特點(diǎn)：血紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容在短期內(nèi)急劇降低;治療1、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等;2、止血：按照不同病因,采取不同止血方法,必要時(shí)緊急手術(shù)治療,以期達(dá)到有效止血目的;肺源性大咯血可用垂體后葉素10～20u,置于5%葡萄糖液500ml中靜滴,消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴;對(duì)肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧,加于5%葡萄糖液20~40ml中靜注,每日2次;3、補(bǔ)充血容量：快速補(bǔ)充等張液體,驗(yàn)血型配同型血備用,失血量大者應(yīng)補(bǔ)液與輸血雙管齊下;第三章過敏性休克診斷一、臨床表現(xiàn)1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等;2、循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等;3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安,大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等;二、診斷要點(diǎn)：1、明確的用藥史,或毒蟲刺咬史等;2、具有上述的臨床表現(xiàn);3、過敏實(shí)驗(yàn)：在過敏性休克康復(fù)后,可作皮膚試驗(yàn)以明確致敏原;治療一、一般治療1、立即停用或清除引起過敏性反應(yīng)的物質(zhì),由皮膚試驗(yàn)引起的,用止血帶結(jié)扎注射部位的上臂;2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素,最好在原來注射藥物的部位注射,以減緩致敏藥物的擴(kuò)散;用量：%溶液,成人每次～1ml,小兒每次～kg,肌注;嚴(yán)重病例可用肌注量的1/2～2/3,稀釋于50%葡萄糖液40～50ml中靜注;如心跳停止,立即進(jìn)行胸外心臟按壓;腎上腺素作用短暫,如注射首次劑量后不見效,可于3min后復(fù)注射;也可以1～2mg,加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴;3、吸氧和維持呼吸道通暢,常規(guī)吸氧,必要時(shí)可作氣管內(nèi)插管可進(jìn)行人工通氣;4、補(bǔ)充血容量：恢復(fù)和維持足夠的血容量,是搶救過敏性休克重要的一個(gè)環(huán)節(jié);必要時(shí)可作靜脈切開,但輸液速度不宜過快,過多,以免誘發(fā)肺水腫;5、腎上腺皮質(zhì)激素：可增強(qiáng)腎上腺素的作用,克服β受體阻斷,在高濃度時(shí)可阻止CAMP分解;成人可用琥珀酸氫化可的松100mg,或相當(dāng)劑量的地塞米松,以50%葡萄糖液40～50ml稀釋后靜注,必要時(shí)重復(fù)注射;6、血管活性藥物：間羥胺50～100mg,加入500ml液體中靜滴;7、針刺療法：雙側(cè)內(nèi)關(guān),合谷及人中穴;二、特殊方法：1、治療青霉素過敏性反應(yīng),可用青霉素酶80萬u肌注1次;2、鏈霉素過敏反應(yīng),10%葡萄糖酸鈣溶液,成人一次用量10～20ml,緩慢靜注;三、休克恢復(fù)期的治療：應(yīng)用血管收縮藥靜滴的病例,在休克控制后,可逐漸減慢其滴速,在嚴(yán)密觀察下逐漸停藥,停藥后24小時(shí)血仍無波動(dòng)者,可認(rèn)為休克治愈,對(duì)注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長(zhǎng)效青霉素制劑所引起的休克,尤須注意觀察;第四章急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)1.呼吸困難呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變;2.發(fā)紺中央性發(fā)紺;3.精神神經(jīng)癥狀精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷及抽搐;4.循環(huán)系統(tǒng)改變心動(dòng)過速、周圍循環(huán)衰竭、心律失常、心搏停止;5.消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應(yīng)激性潰瘍;診斷要點(diǎn)1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實(shí)質(zhì)性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾病;2.急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)3.主要依據(jù)血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、?biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下,PaO2<60mmHg,伴或不伴PaO2>50mmHg;單純PaO2<60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭,伴PaO2>50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭;治療1.保持呼吸道通暢開放氣道,使用支氣管擴(kuò)張劑;2.氧療原則保證PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下,盡量減低吸入氧濃度;Ⅰ型呼吸衰竭高濃度,Ⅱ型呼吸衰竭低濃度;鼻導(dǎo)管、面罩氧療;3.增加通氣量,改善潴留呼吸興奮劑、機(jī)械通氣;4.病因治療;5.一般支持療法糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、各種對(duì)癥治療、預(yù)防和治療各種肺動(dòng)脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙,特別注意多器官功能障礙綜合征;第五章急性左心衰竭診斷要點(diǎn)1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史;2、突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,呈端坐呼吸,常于夜間陣發(fā)性發(fā)作,大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰,嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫及休克;3、心界可擴(kuò)大,心率快,奔馬律,兩肺布滿濕羅音及哮鳴音;4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴(kuò)展;鑒別診斷支氣管哮喘：多見于青少年,有過敏史,癥狀發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音,咳出白色粘痰后呼吸困難?？删徑?急救處理1、半臥位或坐位,下垂雙腿;2、鼻導(dǎo)管或面罩高流量給氧;3、嗎啡5～10mg靜滴緩注,可使患者鎮(zhèn)靜,同時(shí)可減輕心臟負(fù)荷;4、快速利尿：呋塞米20～40mg靜注,于2分鐘內(nèi)推完,10分鐘起效,可持續(xù)3～4小時(shí),4小時(shí)后可重復(fù);除利尿外,還可擴(kuò)張靜脈,減輕肺水腫;5、血管擴(kuò)張劑：①硝普納：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑,劑量～25ug/min滴入,維持收縮壓100mmHg左右;②硝酸甘油：對(duì)本藥的耐受量個(gè)體差異大,先以10ug/min開始,根據(jù)病情調(diào)整劑量;③酚妥拉明：α-受體阻滯劑,靜脈滴注以min,最大可增至～mg/min,并監(jiān)測(cè)血壓;6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者,首劑：～+25%葡萄糖20ml緩慢靜推,必要時(shí)2～4小時(shí)后可再給～;7、氨茶堿：對(duì)一時(shí)尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者,可用氨茶堿+5%葡萄糖20ml,緩慢靜注10～15分鐘或靜滴;第六章急性腎功能衰竭急性腎衰竭ARF是一個(gè)由多種病因引起的臨床綜合征,表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn),體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留,水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;臨床表現(xiàn)一、少尿期：1.大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12－24小時(shí)后開始出現(xiàn)少尿每日尿量50－400ml或無尿;一般持續(xù)2－4周;2.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐;3.代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高;出現(xiàn)代謝性酸中毒;4.電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等;尤其是高鉀血癥;嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停;5.水平衡失調(diào),易產(chǎn)生過多的水潴溜；嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭,肺水腫或腦水腫;6.易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染;二、多尿期：少尿期后尿量逐漸增加,當(dāng)每日尿量超過500ml時(shí),即進(jìn)入多尿期;此后,尿量逐日成倍增加,最高尿量每日3000－6000ml,甚至可達(dá)到10000ml以上;在多尿期初始,尿量雖增多,但腎臟清除率仍低,體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在;約4－5天后,血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降,尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn);鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫水,應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈外浹Y;此期持續(xù)1－3周;三、恢復(fù)期：尿量逐漸恢復(fù)正常,3－12個(gè)月腎功能逐漸復(fù)原,大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平,只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭;診斷引起急性腎功能衰竭的原因腎前性、腎性、腎后性一、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)二、急性腎衰竭可根據(jù)數(shù)日至數(shù)周內(nèi)腎小球?yàn)V過功能呈進(jìn)行性急劇下降,血肌酐每日升高～L～dl或24～72h內(nèi)血肌酐相對(duì)升高25%～100%診斷;急性腎小管壞死可以根據(jù)原發(fā)病史,少尿和尿改變的特點(diǎn)作出診斷;治療早期一、治療原發(fā)病二、盡早適用利尿劑維持尿量：1.甘露醇～25g靜滴,觀察2小時(shí),無效重復(fù)使用一次;2.速尿240mg靜脈注射,觀察2小時(shí);無效加倍使用一次;三、血管擴(kuò)張劑：多巴胺10～20mg,酚妥拉明5～10mg,加入10%葡萄糖300ml靜滴,15滴/分;四、上述治療無效,急性腎衰確立,按少尿期處理;少尿期一、限制入水量二、高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食三、糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂四、保守療法不理想時(shí)盡早透析,透析指征：1.血鉀>L；2.血尿素氮>L,或血肌酐>L;3.二氧化碳結(jié)合力<15mmol/L；4.少尿期>72小時(shí)；5.明顯水鈉潴留表現(xiàn)；6.明顯尿毒癥表現(xiàn);多尿期一、根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食,遞增蛋白質(zhì)攝入量;二、調(diào)整補(bǔ)充水、電解質(zhì);第七章急性心梗及并發(fā)癥診斷要點(diǎn)1、了解發(fā)病誘因和先兆癥狀,不穩(wěn)定性心絞痛是常見的梗死前癥狀;2、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛,可放射至上肢或下頜,持續(xù)半小時(shí)以上,休息或服用硝酸甘油五緩解;3、老年人癥狀不典型,以呼吸困難、心衰最多見,還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等;4、心電圖改變導(dǎo)聯(lián)描記1S-T段抬高型；①典型改變：ST段抬高弓背向上,病理性Q波,T波早期高聳,后漸降至倒置;②動(dòng)態(tài)變化：a：數(shù)小時(shí)內(nèi)可尚無異常,或出現(xiàn)異常高大、兩肢不對(duì)稱的T波；b：數(shù)小時(shí)后ST段明顯抬高,弓背向上,與直立T波連接,數(shù)小時(shí)至2日出向病理性Q波,同時(shí)R波減低;2非S-T段抬高型；①典型改變：a：無病理性Q波,S-T段壓低≥但aVR導(dǎo)聯(lián)可有V1ST段抬高,或有對(duì)稱性T波倒置,為心內(nèi)膜下心肌梗死；b：無病理性Q波,也可無S-T改變,僅有T波倒置;②動(dòng)態(tài)變化：a：先是ST段普遍壓低,繼而T波倒置加深呈對(duì)稱型,不出現(xiàn)Q波,ST段和T波數(shù)日或數(shù)周恢復(fù)；b：T波改變1～6月內(nèi)恢復(fù);3定位：前間壁：V1V2V3；前側(cè)壁：V4V5V6；廣泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高側(cè)壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸導(dǎo)聯(lián)V4R等ST段抬高可供參考;5、心肌酶譜改變：1肌紅蛋白起病后2h升高,12h達(dá)高峰,24～48h內(nèi)恢復(fù)正常,敏感度高,特異性不強(qiáng);2肌鈣蛋白I或T起病后3～4h升高,CTnI于11～24h達(dá)高峰,7～10天降至正常；CTnT24～48h達(dá)高峰敏感指標(biāo),10~14天降至正常;3CK-MB升高,4h內(nèi)升高,16～24h達(dá)高峰,對(duì)早期<4hAMI診斷有較重要的價(jià)值,CK-MB增高的程度可反映梗死的程度;鑒別診斷1、心絞痛：胸痛持續(xù)1～5分鐘或15分鐘內(nèi),疼痛發(fā)作頻繁,含服硝酸甘油可緩解,血壓或高或無顯著改變,無心肌壞死標(biāo)記物,心電圖無改變或暫時(shí)性ST-T段和T波變化;2、急性心包炎：胸痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn),呼吸和咳嗽是加重,可聞及心包磨擦音,心電圖除avR外;其余有ST段弓背向下型抬高,T波倒置,無異常Q波;3、急性肺動(dòng)脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克,有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn),如發(fā)紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫;心電圖：Ⅰ導(dǎo)S波加深,Ⅲ導(dǎo)Q波顯著,T波倒置;4、急腹癥：均有腹痛,需仔細(xì)詢問病史及體格檢查排除之;5、主A夾層：胸痛明顯,放射至背、肋、腹、腰及下肢,兩上肢血壓搏動(dòng)有明顯差別,無心肌壞死標(biāo)記物升高,可行超聲、X線或核磁共振檢查;并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：多見于下壁心梗,心臟聽診可出現(xiàn)收縮中期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音,嚴(yán)重者可發(fā)生心衰及肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡;2、心臟破裂：比較少見,多起病后1周內(nèi)出現(xiàn),多為心室游離壁破裂,造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死;3、栓塞：多見于起病后1～2周,為心室壁或靜脈血栓脫落所致;4、心室壁瘤：見于左心室,體檢見心界擴(kuò)大,可聞及收縮期雜音;心電圖ST段持續(xù)抬高;X線、B超及左心室造影可見局部心緣突出;5、心肌梗死后綜合癥：可反復(fù)發(fā)生,表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎、有發(fā)熱胸痛等癥狀;治療急救處理1、絕對(duì)平臥休息：可給安定5～10mg,肌注；吸氧3～6L/min,迅速建立靜脈通道;2、止痛：首選嗎啡5～10mg,肌注,胸痛緩解即刻停藥,心動(dòng)過緩者給阿托品,靜注;3、監(jiān)測(cè)：心電、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化;備除顫儀;4、硝酸甘油早期應(yīng)用：適用于收縮壓≥90mmHg,用量5mg入5%葡萄糖500ml,8～10滴/分,靜滴,下壁心梗可致低血壓和心動(dòng)過緩;5、在起病早期使用美托洛爾等β-受體阻滯劑;美托洛爾25mg,口服,2次/日,Ⅱ°Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、P-R間期>秒,聽診有哮鳴音或羅音超過1/3肺野,心率<50次/分,收縮壓<者不用;6、糾正心律失常：①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50～100mg,靜注,每5～10分鐘可重復(fù)50mg,直至發(fā)作終止或總量達(dá)300mg,繼以1～4mg/分的速度維持靜滴,無效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中靜注,5～10分中推完,20分鐘可重復(fù)一次,總量<300mg;②緩慢性心律失常：竇緩心率<50次/分,給阿托品,靜注;③房性心律失常：陣發(fā)性室上速：1異搏定5mg+5%葡萄糖20ml,緩慢靜注；2心律平70mg+5%葡萄糖20ml,緩慢靜注,無效時(shí)20分鐘后重復(fù)一次；3陣發(fā)性房顫和房撲：西地蘭+25%葡萄糖20ml,緩慢靜注,2～4h后可再給,總量<,洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者可用異搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml,緩慢靜注;7、控制休克：根據(jù)休克純屬心源性,抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素,而分別處理;1補(bǔ)充血容量：低右5%～10%葡萄糖靜滴;2升壓藥：多巴胺3～5ug/kg/min,靜滴,或去甲腎上腺素2～8ug/min,亦可用多巴酚丁胺,起始劑量3～10ug/kg/min;3血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升,而PCWP增高,心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí),硝普納15ug/min開始,每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min開始,每5～10分鐘增加5～10ug/min,直至左室充盈壓下降;4其他：糾酸、避免腦缺血、保護(hù)腎功能等;8、再灌注治療：1介入治療：1、PTCA；2、支架置入術(shù);2溶栓療法：祥見‘AMI溶栓治療常規(guī)’;3緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABG;第八章AMI溶栓治療常規(guī)適應(yīng)癥1、持續(xù)性胸痛超過半小時(shí)以上,經(jīng)休息和含服硝酸甘油癥狀不能緩解；2、相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>,同時(shí)伴有對(duì)應(yīng)性ST段壓低而無寬大Q波出現(xiàn)者；3、持續(xù)心絞痛發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)者,或者發(fā)作超過6小時(shí)以上,但患者仍有劇烈胸痛,同時(shí)伴有明顯的ECG上ST段抬高,無明顯Q波出現(xiàn)者;4、年齡<70歲；5、無溶栓及抗凝治療禁忌癥者;溶栓治療的禁忌癥一、絕對(duì)禁忌癥：1、近期內(nèi)2周內(nèi)有活動(dòng)性出血胃腸等消化道潰瘍出血、膽道出血、咳血、痔瘡出血等患者;2、近期內(nèi)2周內(nèi)做過手術(shù)、活檢、流產(chǎn)、有外傷史者及不能實(shí)施壓迫的血管穿刺手術(shù)者;3、近期內(nèi)2周內(nèi)有心肺復(fù)蘇體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管;4、經(jīng)藥物仍不能控制的高血壓,血壓仍>180/110mmHg;5、證實(shí)患者有夾層動(dòng)脈瘤者;6、有腦血管病腦膜瘤、有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中包括TIA病史者;7、對(duì)擴(kuò)容及升壓藥物無反應(yīng)的休克;8、妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷疑左心腔內(nèi)有血栓者;9、糖尿病合并有視網(wǎng)膜出血性病變者;10、出血性疾病或有出血傾向者;11、有明顯的肝腎功能障礙及進(jìn)展性疾病如惡性腫瘤;二、相對(duì)禁忌癥：1、血小板<100×109/L10萬/mm3;2、患者已服用抗凝藥物如華法令等,但凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)不超過正常值3s者;3、體質(zhì)過度衰弱者;治療方法及步驟一、溶栓術(shù)前處理常規(guī)：1、描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖;2、檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血型、配血;3、抽取酶學(xué)血樣,檢查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白;4、抽血測(cè)凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間;5、建立靜脈通道,輸入極化液加2～4mg硝酸甘油靜滴;6、口服阿司匹林、硝苯吡啶10mg、肝素鈣7500u靜注;7、有明顯心動(dòng)過緩、AVB的患者,應(yīng)準(zhǔn)備好臨時(shí)起搏器;8、備好起搏器、除顫儀以備應(yīng)急使用;9、對(duì)冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)溶栓者,術(shù)前做碘過敏試驗(yàn),麻醉藥過敏試驗(yàn)及抗生素過敏試驗(yàn);二、給藥法：1靜脈法：1尿激酶UK：生理鹽水100～150ml+UK100萬u在10～15min內(nèi)快速注入;注入溶栓劑后密切觀察和監(jiān)測(cè)患者心率、節(jié)律、ECG變化,隨時(shí)詢問和記錄患者胸痛改善程度及變化;半小時(shí)后追加首次劑量的1/2,即50萬u+生理鹽水100～150ml,10min內(nèi)注入;2鏈激酶：與尿激酶用量大致相同;3組織型纖溶酶原激活劑t-PA：以kg,靜滴90min或80~120mg加入液體中靜滴3h;2、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)給藥法：在充分術(shù)前準(zhǔn)備的條件下,生理鹽水50ml+UK24萬u或SK25萬u于10min內(nèi)緩慢注入冠脈內(nèi),如果再通應(yīng)追加一次;溶栓治療后的常規(guī)處理1、術(shù)后立即送入CCU病房,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)72h;2、每30min記錄全導(dǎo)心電圖一次,連續(xù)4次后改為每日一次,3天后改為每周一次;3、心肌酶譜：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h測(cè)定CK-MB及CPK共9次;4、觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無淤血點(diǎn)、有無血尿等;5、藥物治療：①術(shù)后肝素抗凝5天,一般用肝素800～1000u/h靜滴,或用肝素鈣7500u,皮下注射,每12h一次;使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)為正常對(duì)照值的2倍;5天后改為新抗凝治療或口服華法令治療3個(gè)月,同時(shí)服用阿司匹林半年以上;②術(shù)后起每日口服心痛定10mg,4次/日,消心痛10mg,4次/日;維持半年以上;冠脈再通的指標(biāo)采用血液灌注分級(jí)評(píng)判和無創(chuàng)評(píng)定;1、血液灌注的分級(jí)TIMI分級(jí)：0級(jí)：無灌注或梗死遠(yuǎn)端無血流;Ⅰ級(jí)：造影劑部分穿過梗死區(qū),梗死相關(guān)血管中充盈不完全;Ⅱ級(jí)：部分灌注,造影劑能充盈整段遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈,但造影劑進(jìn)入或清除的速度均較完全正常的動(dòng)脈緩慢;Ⅲ級(jí)：完全灌注,造影劑充盈/清除速度均正常;凡達(dá)到TIMIⅡ級(jí)或Ⅲ級(jí)者,可評(píng)定為冠脈再通;2、無創(chuàng)評(píng)定指標(biāo)：1胸痛在溶栓過程中迅速緩解或完全消失;2ECG抬高的ST段迅速回降,下降幅度≥50%;3出現(xiàn)在灌注心律紊亂,在輸注溶栓劑的2h之內(nèi)短暫的加速性自主心律、房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失,甚至室顫,在右冠狀動(dòng)脈閉塞后的再灌注過程中可出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩,竇房阻滯或低血壓狀態(tài);4血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病的14h內(nèi);第九章心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn)1有突發(fā)、突止的心動(dòng)過速的反復(fù)發(fā)作史,約2/3見于無器質(zhì)性心臟病者;2感心悸、胸悶,發(fā)作較久者可有暈厥,血壓下降;3心率在160～220次/分,勻齊,刺激迷走神經(jīng)多可立即終止;4心電圖：①出現(xiàn)160～220次/分的P-QRS-T波群,節(jié)律規(guī)則,P波多數(shù)難以辨認(rèn);②QRS波群形態(tài)一般正常;急救處理1吸氧、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù);2刺激迷走神經(jīng)法：①乏氏動(dòng)作深呼吸后屏住氣,用力作呼氣動(dòng)作；②刺激咽喉引吐；③按摩頸動(dòng)脈竇先右后左,各按10～30s,不可同時(shí)按摩兩側(cè);3異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注,心動(dòng)過速終止即停注在心電監(jiān)護(hù)下注射;4心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注,無效時(shí)20分鐘后可重復(fù)一次;5升壓藥阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴,使收縮壓升至160mmHg;6伴心衰者,首選西地蘭+25%葡萄糖20ml緩慢靜注,無效時(shí)2小時(shí)后重復(fù);7預(yù)激綜合癥西地蘭禁用;8上述方法無效時(shí)用同步電復(fù)律;心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)診斷要點(diǎn)1有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時(shí)可伴有心衰;2多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病;3房顫心律絕對(duì)不齊,心音強(qiáng)弱不等；房撲心律規(guī)則或不規(guī)則,頸靜脈可見撲動(dòng)波;4心電圖特征：①房顫：a：P波消失,代以不規(guī)則的f波頻率350～600次/分；b：QRS波群形態(tài)正常,R-R絕對(duì)不齊；c：心室率120～160次/分;②房撲：a：P波消失,代以形態(tài)、間距、振幅相似的鋸齒形F波；b：QRS波群形態(tài)正常,R-R勻齊或不齊;急救處理1吸氧、鎮(zhèn)靜、治療原發(fā)病;2伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房顫發(fā)作頻繁、每次歷時(shí)半小時(shí)以上,一般用西地蘭+25%葡萄糖20ml緩慢靜注,必要時(shí)2～4小時(shí)再給～,總量<;洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者,可用維拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴,或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注,在心電監(jiān)護(hù)下使用;3藥物治療無效是用同步直流電復(fù)律;4慢性房顫、不宜復(fù)律而心室律快者,用西地蘭+25%葡萄糖20ml緩慢靜注,心室率在100次/分左右改用地高辛口服,心室率<50次/分可用阿托品提高心率;5服抗凝藥;陣發(fā)性室性心動(dòng)過速診斷要點(diǎn)1多發(fā)生于嚴(yán)重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等;2有突發(fā)突止的特點(diǎn),發(fā)作時(shí)有胸悶,心前區(qū)疼痛,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者可出現(xiàn)暈厥、休克、心衰;3心率150～200次/分,心音可以強(qiáng)弱不等,刺激迷走神經(jīng)無影響;4心電圖：a：連續(xù)3個(gè)以上快而寬大畸形的QRS波群,頻率150～200次/分,節(jié)律規(guī)則或稍有不齊；b：P波與QRS波群無關(guān),可見心室奪獲或室性融合波；c：扭轉(zhuǎn)型室速;急救處理1吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù),建立靜脈通道,做好除顫及心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備;2有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速須立即行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)50～150J,恢復(fù)竇性心律后用藥物維持;3藥物治療：①首選利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml靜注,無效時(shí)隔5分鐘再用50mg,總量<300mg,恢復(fù)后1～3mg/分靜滴維持;②心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注,無效時(shí)20分鐘后重復(fù)一次;4扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎上腺素+5%葡萄糖250ml靜滴,轉(zhuǎn)復(fù)后心率控制在90～110次/分,必要是考慮臨時(shí)心臟起搏;電轉(zhuǎn)復(fù)療效不佳可用10%硫酸鎂20～40ml+5%葡萄糖100ml靜滴,6～8小時(shí)重復(fù)1次;5特發(fā)性室速：少見,多為青年患者,異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注;6洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100mg+注射用水20ml靜注,必要時(shí)5～10分鐘重復(fù),總量<500mg,并補(bǔ)鉀;7病因治療;Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯診斷要點(diǎn)1心悸、氣短、頭暈及暈厥、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)阿-斯綜合癥;2Ⅱ度AVB有脈搏和心音脫漏,心律不齊;3Ⅲ度AVB心率慢而規(guī)則,30～40次/分,可聽到大炮音;4心電圖特征,Ⅱ度Ⅱ型AVB,P-R間期固定正?；蜓娱L(zhǎng),但有間斷QRS波群脫漏,如房室傳導(dǎo)比例為3:1或以上,稱高度AVB,QRS波群正常或增寬;急診處理心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：1阿托品靜注,6～8小時(shí)1次,或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml靜滴,用于急性心梗、低血壓、心衰或伴室性早搏的心動(dòng)過緩;2異丙腎上腺素10mg舌下含服,或～1mg+5%葡萄糖250～500mg靜滴,8～15滴/分,逐漸調(diào)整劑量維持心率60～70次/分;3氫化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴,用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者;4病因治療;5病情危重者采用人工心臟起搏治療;第十章糖尿病酮癥酸中毒診斷要點(diǎn)以高血壓和酮癥為特征;即血糖升高,尿糖陽性,尿酮體強(qiáng)陽性;血糖一般>17mmol/L,尿糖陽性,尿酮體強(qiáng)陽性;血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血滲透壓都有相應(yīng)改變;對(duì)于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應(yīng)想到本病的可能;鑒別診斷無糖尿病史者需與急性胃腸炎鑒別;有糖尿病史者需與糖尿病其它并發(fā)癥鑒別：1、高滲性昏迷：尿糖陽性、血糖↑、血漿滲透壓↑、PH正常、CO2CP正常;2、乳酸性酸中毒：尿酮體陽性、PH↓、CO2CP↓、血漿滲透壓正常、血乳酸↑;3、低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖↓;急診處理一、記出入量每1～2h檢測(cè)血糖、尿酮體、尿糖、電解質(zhì)及CO2CP;二、補(bǔ)液為首要措施,用生理鹽水,要求在使用胰島素及其發(fā)揮作用之前,恢復(fù)血容量;一般失水約為體重的10%,補(bǔ)液量按100ml/Kg計(jì)算,最初2～3h給予總液量的1/3,余下液分2等分,1等分于12h補(bǔ)充,其余在另12h內(nèi)補(bǔ)完;三、胰島素的應(yīng)用胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復(fù)正常,盡可能使其作用平穩(wěn),減少對(duì)患者的危險(xiǎn)性;用法：5u/h靜滴,是血糖下降到L時(shí)改為5%葡萄糖+胰島素,比例可按3～4g葡萄糖+1u胰島素計(jì)算;血糖以每小時(shí)下降L為宜;四、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：1、補(bǔ)鉀：隨著補(bǔ)液、胰島素的應(yīng)用,酸中毒的糾正,血鉀迅速下降,酮癥總體鉀的丟失為300～1000mmol/L;①于開始治療后4小時(shí),每小時(shí)尿量不少于40ml時(shí)開始補(bǔ)鉀②如血糖低于L,立即補(bǔ)鉀,血鉀達(dá)L或每小時(shí)尿量少于30ml時(shí),停止補(bǔ)鉀;速度為每小時(shí)～,濃度不超過%,給予劑量以能使血鉀濃度維持在4mmol/L左右為度;能口服者,每日3～6g,治療期間應(yīng)密切觀察血鉀、心電圖,以防高、低血鉀的發(fā)生;2、補(bǔ)堿輕癥患者經(jīng)輸液,注射胰島素后,酸中毒逐漸糾正,不必補(bǔ)堿;當(dāng)PH≤,CO2CP≤時(shí),給碳酸氫鈉50mmol/L相當(dāng)于5%碳酸氫鈉84ml以蒸餾水稀釋成%等滲濃度后靜滴;補(bǔ)碳酸氫鈉時(shí),每給予50mmol/L,同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀;3、補(bǔ)磷、補(bǔ)鎂出現(xiàn)以下情況考慮補(bǔ)鎂：①經(jīng)充分補(bǔ)鉀而血鉀仍不上升；②血鉀已正常,而心電圖異常;低鎂時(shí)給予30%硫酸鎂～3ml肌注,或5%硫酸鎂25ml靜滴,但需要在心電監(jiān)測(cè)下進(jìn)行;磷酸鉀6～12g靜滴,既補(bǔ)磷又補(bǔ)鉀,但需注意速度過快可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的發(fā)生;第十一章腦出血診斷要點(diǎn)中年以上高血壓患者,突然頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽性,應(yīng)考慮本病,輔以頭顱CT檢查以確診;鑒別診斷如昏迷嚴(yán)重而神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀不明顯者,應(yīng)與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別,需根據(jù)病史及相應(yīng)體征及輔助檢查加以鑒別;治療防止出血加重,減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療的主要環(huán)節(jié),應(yīng)同時(shí)注意改善腦缺氧,積極預(yù)防并發(fā)癥;一、防止出血加重①保持安靜,避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送及過多搬動(dòng),保持呼吸道通暢,吸除口腔分泌物及嘔吐物,監(jiān)測(cè)血壓;②降壓：血壓過高或波動(dòng)過大,易致繼續(xù)出血,應(yīng)使血壓降至出血前的水平或150/90mmHg左右;卡托普利：25～50mg3次/日口服心痛定片：5～10mg3次/日口服急時(shí)可舌下含服速尿：20～40mg肌注或靜注利血平：1mg3次/日肌注二、降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫20%甘露醇125～250ml,每日2～4次,靜滴腎功不全者慎用也可與速尿交替使用;地塞米松5～10mg/日,病情危重者慎用;脫水時(shí)注意補(bǔ)鉀,液體量在1500～2500為宜,保證營(yíng)養(yǎng),注意水電解質(zhì)和酸堿平衡;三、改善腦缺氧保護(hù)腦組織,可輔用能量合劑;四、加強(qiáng)護(hù)理,保持呼吸道通暢,防治并發(fā)癥;第十二章上消化道出血診斷要點(diǎn)1、病因診斷：1消化性潰瘍：有潰瘍病史,與HP感染有關(guān),上腹周期性、發(fā)作性疼痛,出血后?？删徑?2炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥,可由復(fù)激素、水楊酸制劑、飲酒等引起;3腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血;4血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血,多由肝病引起;5全身性疾病：膽道出血、胰腺疾病、食管賁門粘膜撕裂綜合癥;2、嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血,后有黑便；幽門以下出血多表現(xiàn)為黑便;3、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量<400ml一般不引起全身癥狀,出血量>1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭,有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克;4、貧血及血常規(guī)變化：失血性貧血,出血早期表現(xiàn)不明顯,出血3～4小時(shí)以上出現(xiàn)貧血;5、發(fā)熱：主要與周圍循環(huán)衰竭有關(guān),表現(xiàn)為低熱;6、氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物在腸道吸收,表現(xiàn)為腸源性氮質(zhì)血癥;鑒別診斷1、咯血：多為鮮紅色,泡沫樣,混有痰液,伴有咽癢、咳嗽,大便正常,多有肺或心臟病史,咯血量一般較少;2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查;急救處理1、觀察生命體征,平臥位,活動(dòng)性出血期間禁食;2、建立靜脈通道,補(bǔ)充血容量;補(bǔ)液、輸血;3、止血：1食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：①垂體后葉素～次,持續(xù)靜滴12～14小時(shí),可加硝酸甘油Kg/min,15～20滴/min,冠心病者忌用;②生長(zhǎng)抑素：施他寧250ug靜注,繼以250ug/h持續(xù)靜注,連續(xù)36～48h;③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時(shí)暫時(shí)止血用;④內(nèi)鏡治療：對(duì)胃內(nèi)出血灶進(jìn)行電凝,激光及噴灑止血藥,局部出血灶用1:10000腎上腺素注射;⑤外科手術(shù)治療;2非靜脈曲張所致消化道出血,大多為潰瘍病：①抑酸藥：西咪替丁每次200~400mg靜滴,每6小時(shí)一次,或法莫替丁每次20mg,12小時(shí)一次靜注;奧美拉唑40mg,每12小時(shí)一次,可靜脈推注或滴注;②內(nèi)鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血;③手術(shù)治療指征：A、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效；B、急性穿孔；C、瘢痕性幽門梗阻；D、胃潰瘍疑有癌變；E、正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍;第十三章癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā),或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止;臨床表現(xiàn)癲癇的臨床發(fā)作形式繁多,以全身強(qiáng)直-陣孿性發(fā)作為主;按其發(fā)展過程可分：1.先兆期約半數(shù)患者有先兆,常見的先兆為特殊感覺性的幻視、幻嗅、眩暈,一般感覺性的肢體麻木、觸電感,內(nèi)臟感受性的如腹內(nèi)氣體上升或熱血上涌感,運(yùn)動(dòng)性的如頭眼向一側(cè)斜視,精神性的如恐怖感、奇異感等;2．痙攣期繼先兆期后,隨即意識(shí)喪失,進(jìn)入痙攣發(fā)作期;表現(xiàn)為突然尖叫一聲,跌倒在地,全身肌肉強(qiáng)直,上肢伸直或屈曲,手握拳,下肢伸直,頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰,眼球向上凝視;呼吸肌強(qiáng)直或呼吸暫停,面唇紫紺;瞳孔散大,對(duì)光反射消失;唇、舌或口腔黏膜有咬傷;持續(xù)約20分鐘,進(jìn)入陣攣期,全身肌肉呈節(jié)律性抽搐,頻率開始較快,隨之逐漸減慢,隨最后一次痙攣后抽搐停止;持續(xù)約一分鐘;3．昏睡期抽搐停止后患者進(jìn)入昏睡、昏迷狀態(tài),然后逐漸清醒,部分患者在清醒過程中有精神行為異常,表現(xiàn)為掙扎、抗拒、躁動(dòng)不安,醒后除先兆外,對(duì)發(fā)作過程不能回憶,并可感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等;有些患者在一次發(fā)作之后意識(shí)尚未恢復(fù)又連續(xù)多次發(fā)作,稱全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作大發(fā)作持續(xù)狀態(tài);另外還有失神發(fā)作、簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作及功能性部分性發(fā)作等類型;診斷要點(diǎn)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病史;腦電圖檢查,主要的癲癇波為棘波、尖波、棘尖慢波、高度失律和其他發(fā)作性節(jié)律波等;排除其他發(fā)作性疾病;鑒別診斷暈厥：是短暫性的全腦灌注不足導(dǎo)致短時(shí)間意識(shí)喪失和跌倒,偶可引起肢體強(qiáng)直陣攣性抽動(dòng)或尿失禁,特別是阻止患者跌倒而加重灌注不足時(shí);有些患者可有久站、劇痛、見血和情緒激動(dòng)等誘因,或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發(fā);常有頭暈、惡心、眼前發(fā)黑和無力等先兆,跌倒較緩慢,面色蒼白、出汗,有時(shí)脈搏不規(guī)則;單純性暈厥發(fā)生于直立位和坐位,臥位出現(xiàn)發(fā)作提示癲癇發(fā)作;暈厥引起的意識(shí)喪失及少超過15秒,以意識(shí)迅速恢復(fù)并完全清醒為特點(diǎn),不伴有發(fā)作后意識(shí)模糊,除非腦缺血時(shí)間長(zhǎng);這種循環(huán)系統(tǒng)事件具有自限性,無須抗癲癇藥治療;假性癲癇發(fā)作：如癔病性發(fā)作,可有運(yùn)動(dòng)、感覺和意識(shí)模糊等類似癲癇發(fā)作癥狀,常有精神誘因,具有表演性,視頻腦電有助于鑒別;發(fā)作性睡?。嚎梢疴У?易誤認(rèn)為癲癇;根據(jù)突然發(fā)作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及可喚醒等可以鑒別;低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時(shí)可產(chǎn)生局部癲癇樣抽動(dòng)或四肢強(qiáng)直性發(fā)作,伴意識(shí)喪失,常見于β細(xì)胞瘤或長(zhǎng)期降糖治療的2型糖尿病者,病史有助于診斷;急診治療一般治療：平臥位,松解衣領(lǐng),褲帶,取下假牙,頭偏向一側(cè),清除口和鼻腔的分泌物,吸氧;抽搐時(shí)用紗布裹壓舌板放入上下臼齒之間,以防舌咬傷,閉口時(shí),切勿強(qiáng)力撬開,輕按四肢;迅速控制抽搐：地西泮：10~20mg靜注,速度3~5mg/min,15min后可重復(fù)給藥;也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴;苯巴比妥鈉：~肌注;丙戊酸鈉：5~15mg/kg稀釋后靜注,3~5min,每日可重復(fù)2次;異戊巴比妥鈉：加入5%葡萄糖20ml中靜注,速度不超過min;氯硝西泮：1~4mg緩慢靜注;水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理鹽水保留灌腸;勞拉西泮：次小于5mg,靜注,于2min內(nèi)注入;利多卡因：首次100mg,靜注,以后2~4mg/靜脈滴注,用于地西泮無效者,能迅速控制發(fā)作;對(duì)癥治療：防治腦水腫及控制感染等;病因治療第十四章小兒高熱驚厥診斷要點(diǎn)1.多見于6個(gè)月至3歲的嬰幼兒,4-5歲以上少見;2.突然高熱,24h內(nèi)體溫達(dá)39攝氏度以上;3.驚厥常呈全身性也有伴身性抽搐,并伴有意識(shí)喪失,發(fā)作時(shí)間短,數(shù)秒至數(shù)分鐘;其前后意識(shí)清楚,無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征;4.各種非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性感染發(fā)熱均可引起,尤以急性上呼吸道感染多見;急救處理1.保持呼吸道通暢,頭側(cè)位;用牙墊防止舌咬傷;必要時(shí)吸氧;2.止驚：以下藥物科交替使用;1地西泮安定為首選;劑量為每次緩慢靜脈注射,不超過1mg/min,最大劑量10mg/次,5min內(nèi)生效;2每次10%水合氯醛50mg/kg,加1-2倍生理鹽水保留灌腸;3每次苯巴比妥鈉5-10mg/kg肌肉注射;新生兒用量要減少,以免引起呼吸抑制;4針刺：人中,百會(huì),合谷穴;3.降溫1物理降溫：冰袋或冷濕毛巾置額部或枕部；30%-50%乙醇擦浴頸部,腋下,腹股溝和四肢；冷生理鹽水灌腸,嬰兒每次100-300ml,兒童300-500ml;2藥物降溫：3個(gè)月以內(nèi)嬰兒一般不用藥物降溫;對(duì)乙酰氨基酚撲熱息痛不良反應(yīng)少,對(duì)胃無刺激;劑量每次10-15mg/kg,每次4-6h1次,每日可用2-3次;泰諾,百服寧主要成分為對(duì)乙酰氨基酚;年長(zhǎng)兒可選用柴胡或安痛定注射退熱;4.病因治療如有2次以上發(fā)作或有家族史應(yīng)做腦電圖進(jìn)一步檢查;第十五章急性中毒的診療原則初步診斷在采取急救措施的同時(shí)應(yīng)盡早掌握中毒的時(shí)間、毒物的種類、中毒的途徑,初步估計(jì)毒物的劑量以及病人中毒前后的情況;治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識(shí)的變化,注意瞳孔的大小及對(duì)光反應(yīng),查看皮膚的溫度、濕度及色澤,觀察有無腹部陽性體征,大小例是否失禁,有無肌肉顫動(dòng)或痙攣,以協(xié)助判斷病情;必要時(shí)需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物,以例進(jìn)一步確診;急救原則一清除毒物、減少毒物吸收將病人移離毒物污染場(chǎng)地,尤其是氣體毒物經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體時(shí)更為重要;毒物污染的衣物要立即脫掉,并用清水洗拭接觸毒物的皮膚;經(jīng)消化道中毒者,如果毒物屬強(qiáng)酸、強(qiáng)堿類,則不宜洗胃;強(qiáng)酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物;但忌用碳酸氫鈉,因?yàn)檫@類溶液遇酸可形成碳酸,產(chǎn)生二氧化碳,可使病人胃內(nèi)脹氣;強(qiáng)堿中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性藥物中和毒物,但碳酸鹽類中毒時(shí)忌用醋酸類;無論是強(qiáng)酸或強(qiáng)堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右,此三種液體既可稀釋毒物又可保護(hù)胃腸道粘膜;非腐蝕性毒物經(jīng)消化道進(jìn)入人體者應(yīng)立即引吐或洗胃;根據(jù)毒物的種類,洗胃液中可酌加解毒劑,如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液,有機(jī)磷類殺蟲劑中毒敵百蟲除外,擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2％碳酸氫鈉溶液洗胃;無特殊解毒藥者,清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g,內(nèi)含鞣酸、氧化鎂、活性炭,能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用;為促使毒物由消化道排泄,于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50％硫酸鎂50ml導(dǎo)瀉,但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑,因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì),可以服用液體石蠟30ml,但忌用植物油;為提高洗胃的效果,需掌握以下要領(lǐng):1.胃管選擇成人最好用22號(hào)漏斗式洗胃器皮球以下的長(zhǎng)管,為防止洗胃管口被食物殘?jiān)枞?可于進(jìn)胃的管口附近交錯(cuò)制孔2～3個(gè);胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應(yīng)大于,以保持洗胃過程中管道通暢;2.胃管置入經(jīng)口或鼻腔均可插入胃管,經(jīng)鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾;成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長(zhǎng)度應(yīng)掌握在60cm左右;當(dāng)賁門高度痙攣,插入胃管困難時(shí)應(yīng)立即請(qǐng)外科協(xié)助胃造瘺,建立洗胃通道;3.病人頭位患者頭稍低,以偏向一側(cè)為宜,可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道;4.洗胃液的溫度以微溫為宜,若太涼易刺激胃腸蠕動(dòng),促使毒物向腸腔移動(dòng),不利于洗出毒物;若太熱,則使胃腸粘膜血管擴(kuò)張,促使毒物被吸收;5.洗胃液量每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜,若注入胃內(nèi)洗液量過多,不僅易促使毒物下流,還可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或洗液反流進(jìn)入呼吸道;若液量過少,不易清洗徹底,還延長(zhǎng)了完成洗胃的時(shí)間;抽吸洗胃液時(shí)要控制負(fù)壓不要過大,否則會(huì)損傷胃粘膜,造成胃出血;灌入及抽吸時(shí)應(yīng)掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則,一直洗到使胃液干凈無味為止,一般藥物中毒總液胃液量約10000～20000ml即可,有機(jī)磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底,中等量以上中毒者應(yīng)洗30000～50000ml,洗得不滿意時(shí)還需酌情加量;二應(yīng)用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑,比如有機(jī)磷酸酯類中毒可用阿托品對(duì)抗蓄積的乙酰膽堿,用解磷定類藥物恢復(fù)膽堿酯酶的活力;亞硝酸鈉鹽中毒時(shí)可用1％美藍(lán)糾正其化學(xué)性紫紺;砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒;但不少毒物并無特殊解毒劑,主要依靠一般急救措施;三全身支持治療對(duì)于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化;若出現(xiàn)循環(huán)衰竭應(yīng)酌情應(yīng)用升壓藥,有心衰時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑;若有呼吸衰竭時(shí)也應(yīng)及時(shí)予以糾正;還要注意防治肺水腫或腦水腫,糾正電解質(zhì)及酸堿失衡;由安眠藥中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可用美解眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑;適當(dāng)予以抗生素預(yù)防肺部、尿路等臟器感染;增加危重病人的護(hù)理,注意保溫,防止發(fā)生褥瘡;第十六章急性酒精中毒診斷1、有飲酒史；2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味；3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次,或激動(dòng)不安,或昏睡;4、血清乙醇濃度>200mg/L;鑒別診斷昏睡者須排除：鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性腦病、腦外傷、腦血管意外;治療1、保暖吸氧,必要是催吐或洗胃；2、監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅龋?、補(bǔ)足血容量：糖鹽水1000ml；4、催醒：=1\GB3①納洛酮～,靜注；=2\GB3②5%葡萄糖500ml+納洛酮,靜滴重復(fù)至清醒；5、加速乙醇氧化：=1\GB3①10%葡萄糖500ml+維生素+胰島素10u+10%氯化鉀10ml,靜滴；=2\GB3②5%葡萄糖500ml+維生素+維生素,靜滴；=3\GB3③維生素B1100mg,肌注；=4\GB3④煙酸100mg,肌注；6、狂躁者：氯丙嗪25mg,肌注；7、必要時(shí)血液透析；8、預(yù)防肺炎靜滴抗生素；9、密切觀察可能誘發(fā)的疾病并予處理,如心肌梗塞、腦血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等;第十七章急性巴比妥類中毒診斷1、有自服、誤服巴比妥類藥物史；2、呼吸淺慢、脈細(xì)弱、血壓下降、瞳孔縮小、肌張力減弱、意識(shí)障礙；3、毒物分析可確診;鑒別診斷須排除其他原因所致的昏迷;治療1、清除毒物：10000～20000ml清水反復(fù)洗胃；2、監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸、脈搏、肝腎功、血?dú)夥治龅龋?、持續(xù)吸氧,保持呼吸道通暢,呼吸衰竭者立即氣管插管,應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸機(jī)；4、促進(jìn)毒物排出：=1\GB3①等滲鹽水3000～4000ml,靜滴；=2\GB3②20%甘露醇250ml,靜滴,2次/日；=3\GB3③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg,靜滴；=4\GB3④5%碳酸氫鈉200ml,靜滴;5、促醒藥及中樞興奮劑：=1\GB3①納洛酮～,靜注,每30～45min一次,至神志清楚;=2\GB3②美解眠50mg,肌注或靜注；=3\GB3③尼可剎米3～5支,靜注;6、血壓下降及循環(huán)衰竭者及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物；7、抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡；8、預(yù)防心力衰竭、腦水腫等；9、必要時(shí)行血液灌流或血液透析;第十八章急性苯二氮卓類中毒診斷1、有自服、誤服該類藥物史；2、舌強(qiáng)、構(gòu)音困難、眼球震顫、瞳孔縮小、呼吸淺慢、心跳緩弱、血壓下降、意識(shí)障礙；3、毒物分析可確診;鑒別診斷昏迷者須排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁藥中毒等;搶救治療1、洗胃：10000～20000ml清水反復(fù)洗胃；2、加速毒物排出：=1\GB3①20%甘露醇250ml,靜滴,2次/日；=2\GB3②速尿20～60mg,靜滴;3、低血壓是擴(kuò)容及血管活性藥物：=1\GB3①%生理鹽水及5%葡萄糖1000～2000ml,2小時(shí)內(nèi)靜滴完；=2\GB3②多巴胺、正腎素維持收縮壓在90mmHg以上;4、解毒藥：氟馬西尼入壺,病情無好轉(zhuǎn)時(shí)可重復(fù)使用～,總量不超過2mg；5、預(yù)防肺炎靜滴抗生素；6、心律失常時(shí)給予抗心律失常藥；7、監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡以及肝腎功；8、必要時(shí)行血液灌流或血液透析;第十九章滅鼠藥中毒診斷1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史;2、根據(jù)臨床表現(xiàn)：=1\GB3①氟乙酰胺：服藥后半小時(shí)以上出現(xiàn)四肢抽搐,意識(shí)障礙；=2\GB3②敵鼠鈉：服藥后3～7天出現(xiàn)不同程度的出血癥狀,重者昏迷；=3\GB3③毒鼠強(qiáng)：服藥后半小時(shí)以內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈驚厥,意識(shí)障礙;鑒別診斷須排除有機(jī)磷中毒、急性胃腸炎、過敏性紫癜、癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等;搶救治療1、止痙：=1\GB3①安定10～20mg,靜注;=2\GB3②5%葡萄糖500ml+安定50mg,靜滴;2、洗胃：20000～30000ml清水反復(fù)洗胃;3、保持呼吸道通暢,吸氧,監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸、觀察記錄尿量;4、解毒藥：=1\GB3①氟乙酰胺中毒→乙酰胺解氟靈輕度：～5g/日,肌注,分2次給予；中度：5～10g/日,肌注,分3次給予；重度：10～15g/日,肌注,分3次給予；療程5～7天;=2\GB3②敵鼠鈉中毒→維生素K1輕度：10～20mg,肌注或靜注,2～3次/日；重度：60～120mg,靜滴至出血停止、凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常;=3\GB3③毒鼠強(qiáng)中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg,肌注,每6～8小時(shí)一次;5、加速毒物排出：=1\GB3①大量輸液；=2\GB3②速尿：20～80mg,靜注；=3\GB3③導(dǎo)瀉：20%甘露醇250ml入胃；=4\GB3④必要時(shí)血液透析;6、對(duì)癥支持治療、預(yù)防并發(fā)癥;第二十章有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷1、有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史；2、體征：=1\GB3①瞳孔縮小；=2\GB3②流涎、大汗口鼻嘖白沫；=3\GB3③可嗅到特殊大蒜味；=4\GB3④肌肉震顫或痙攣；=5\GB3⑤急性肺水腫；=6\GB3⑥暫時(shí)性血壓高；⑦心音速弱或心動(dòng)過緩；⑧嚴(yán)重者昏迷、呼吸循環(huán)衰竭；3、血膽堿酯酶活性<70%;鑒別診斷須排除其他藥物中毒及中樞性病變;病情分級(jí)輕度中毒：瞳孔輕度縮小、視力模糊、頭暈頭痛、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗乏力;ChE:50～70%；中度中毒：除輕度中毒癥狀外、瞳孔中度縮小、肌肉顫動(dòng)、呼吸輕度困難、精神恍惚、血壓可升高;ChE:30～50%；重度中毒：除輕、中度中毒癥狀外,瞳孔重度縮小、昏迷、驚厥、肺水腫、嚴(yán)重紫紺、血壓下降、心律失常;ChE<30%;搶救措施1、切斷毒源、清除毒物：①用肥皂水徹底清洗被污染的皮膚和頭發(fā),并換上干凈衣褲;②20000～30000清水反復(fù)洗胃;2、抗膽堿藥：①阿托品：輕度中毒：1～2mg/次,皮下注射,每1～2小時(shí)一次;阿托品化后4～6小時(shí),皮下注射;中度中毒：2～4mg/小時(shí),靜注;阿托品化后～1mg/4～6小時(shí);重度中毒：3～10mg/10～30分鐘,靜注;阿托品化后～1mg/2～6小時(shí);②鹽酸戊乙喹醚長(zhǎng)效托寧：首次：輕度中毒：1～2mg；中度中毒：2～4mg；重度中毒：4～6mg,重度用藥可在首次用藥后1～2小時(shí)應(yīng)用首劑之半量;3、膽堿酯酶復(fù)能劑：①解磷注射液：輕度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注;②氯磷定：輕度中毒：首劑～,稀釋后緩慢靜脈注射,以后需要時(shí)2小時(shí)重復(fù)一次;中度中毒：首劑～,稀釋后緩慢靜脈注射,以后稀釋后緩慢靜脈注射,每2小時(shí)一次,共3次;重度中毒：首劑～2g,稀釋后緩慢靜脈注射,30～60分鐘后根據(jù)病情重復(fù)首劑的一半,以后每半小時(shí)靜脈注射,6小時(shí)后如病情好轉(zhuǎn),可停藥觀察;③亦可用解磷定;④對(duì)癥治療：⑴吸氧、保持呼吸道通暢、必要時(shí)氣管插管人工呼吸;⑵驚厥時(shí)：安定10～20mg靜注或魯米那肌注;⑶有呼吸衰竭是給尼可剎米、洛貝林,休克是給升壓藥;⑷嚴(yán)重中毒可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜滴,必要時(shí)輸血200～400mg;⑸防治肺水腫、腦水腫和保肝治療,給抗生素類預(yù)防感染;⑹監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸及肝腎功、血?dú)夥治?、注意水電解質(zhì)及酸堿平衡;第二十一章急腹癥臨床表現(xiàn)一、病史采集1.腹痛發(fā)病時(shí)與現(xiàn)在腹痛部位、放射、加重因素運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呼吸、食物、減輕因素體位、平臥、嘔吐、抗酸劑、食物、進(jìn)展緩解、不變、惡化、突然發(fā)病、間期、特點(diǎn)間隙、穩(wěn)定、絞痛、嚴(yán)重性、既往類似疼痛;2.伴隨癥狀食欲不振、惡心、嘔吐膽汁、血性、糞味頻繁、干嘔、黃疸、既往消化不良、大便習(xí)慣便秘、腹瀉、血便、黏液、直腸痛、泌尿尿頻、排尿困難、醬油色尿、血尿、肺部癥狀呼吸困難、咳嗽、體位性癥狀暈厥、頭暈、眼痛、視力模糊;3.婦科情況末次月經(jīng)、正常末次月經(jīng)、避孕藥、陰道異常出血或分泌物、產(chǎn)科病史、異位妊娠PID、IUD、既往宮外孕病史、輸卵管手術(shù)史、不孕癥治療；泌尿外科；性生活史;4.既往史既往外科手術(shù)史、心血管病、止痛劑使用急性、慢性、飲酒史、毒品、體重變化、過去病史、危險(xiǎn)因素最近旅游、環(huán)境接觸、免疫抑制、藥物、變態(tài)反應(yīng)、家族史、社會(huì)病史包括家庭暴力;二、體格檢查1.生命體征血壓、脈搏、呼吸、體溫;2.一般狀態(tài)窘迫程度、面色、脫水、習(xí)慣、呼吸氣味、皮疹、病變、體位;3.五官檢查黃疸、青光眼、咽炎、淋巴結(jié)腫大;4.心血管頸靜脈怒張、脈搏、心律、異常雜音;5.肺部呼吸、呼吸音;6.腹部觸診外觀、膨脹、瘢痕、壓痛、肌緊張、腹膜刺激征、板狀腹、包塊、搏動(dòng)性包塊、腸鳴音、Murphy,s征、創(chuàng)傷;7.直腸腫物、張力、潛血、出血、糞便嵌頓、壓痛、異物、前列腺;8.泌尿生殖1女性陰道分泌物或出血、宮頸分泌物、舉痛、壓痛、子宮壓痛、子宮大小、附件壓痛或腫物、淋巴結(jié)腫大、變色、水腫、捻發(fā)音;2男性腹股溝疝、淋巴結(jié)腫大、睪丸或附睪腫物、壓痛、陰莖水腫、變色、捻發(fā)音;9.背部腎區(qū)壓痛、腰背部扣痛;10.四肢外觀、脈搏、腰大肌征、閉孔肌征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查;輔助檢查一、必查項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、電解質(zhì)、腎功能、血糖、腹部平片、腹部B超;二、一般檢查項(xiàng)目腹腔穿刺、腹部CT掃描;診斷與鑒別診斷結(jié)合病史、體檢及輔助檢查,大多數(shù)可以獲得準(zhǔn)確診斷,如短時(shí)間不能明確診斷者,應(yīng)予以密切觀察,并注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇;治療與預(yù)防根據(jù)不同的病因作相應(yīng)的治療;病因不明者,密切觀察病情變化,同時(shí)支持對(duì)癥處理,注意準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī);對(duì)于全面處理病因繁多的腹痛,應(yīng)有幾個(gè)總的原則;一、腹痛病人常以癥狀來診,且不典型;據(jù)報(bào)告,以腹痛來急診科的病人中有%最后以“原因不明腹痛”離開急診科;在急診科診斷某個(gè)疾病并收住院的病人中,有若56%與最后出院診斷不符;在出院時(shí)以原因不明腹痛的診斷更為合適,不要隨便給個(gè)診斷;對(duì)原因不明腹痛的出院病人應(yīng)給詳細(xì)囑咐,告訴他如何回來復(fù)查及隨診;二、用標(biāo)準(zhǔn)病史與體檢表格有助于客觀地作出決策,可提高急診科診斷闌尾炎的正確率;三、某些病情嚴(yán)重的高危病人,其表現(xiàn)可能很隱蔽;如老年人、免疫缺陷者及長(zhǎng)期飲酒者,應(yīng)更仔細(xì)檢查;對(duì)此類病人應(yīng)特別仔細(xì)的收集臨床資料及嚴(yán)密連續(xù)觀察,這是很重要的;四、輔助檢查對(duì)診斷與處理的實(shí)用性隨病種、檢查的敏感性與特異性而不同,必須根據(jù)病情選用;鼓勵(lì)早期、適當(dāng)?shù)氖褂弥雇磩?第二十二章創(chuàng)傷診療常規(guī)診斷要點(diǎn)一、根據(jù)外傷史,確定致傷部位、性質(zhì)、程度;二、注意全身情況,確定有無復(fù)合傷、多發(fā)傷;1.了解神志、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔的變化;2.有無活動(dòng)性內(nèi)出血或休克;3.顱腦傷重點(diǎn)檢查神志、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)反射;4.胸部傷注意有無呼吸困難及反常呼吸,叩診有無過度回響或濁音;5.腹部傷注意有無腹膜刺激征和移動(dòng)性濁音;6.脊柱、四肢傷注意有無假關(guān)節(jié)活動(dòng)、畸形及感覺運(yùn)動(dòng)障礙;7.疑有骨折、腹部臟器上和血?dú)庑貢r(shí)應(yīng)行X線檢查;疑有胸腹腔內(nèi)出血,可行B超檢查及診斷性穿刺;急救處理一、一般處理1.安靜、保暖、平臥,必要時(shí)給氧;2.抗休克;靜脈快速輸液、輸血;3.止痛、鎮(zhèn)靜;給予嗎啡、哌替啶或巴比妥類藥物顱腦傷禁用嗎啡;4.抗感染;有開放性傷口選用抗生素,常規(guī)用破傷風(fēng)抗毒素;TAT1500U肌內(nèi)注射,兒童劑量和成人相同;凡傷口大、污染重或受傷超過24h或有糖尿病者,劑量須加倍;注射前需做過敏試驗(yàn);方法是抽血清加生理鹽水稀釋,取~做皮內(nèi)注射,觀察15~30min.如皮內(nèi)試驗(yàn)陽性,可脫敏注射;方法是先用等滲鹽水稀釋10倍,首次注射劑量為1ml,以后依次為2ml、3ml、4ml,每次間隔30min;亦可用人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250U深部肌內(nèi)注射,兒童與成人劑量相同,可不做過敏試驗(yàn);5.有呼吸停止者立即進(jìn)行人工呼吸或氣管插管,應(yīng)用呼吸機(jī);6.嚴(yán)重胸部傷及喉痙攣導(dǎo)致上呼吸道阻塞時(shí)除及時(shí)解除胸部原因外,應(yīng)盡早行氣管切開;二、局部處理1.包扎傷口：變開放性氣胸為閉合性氣胸,腹部臟器脫出不得送回腹腔,外用保護(hù)圈后包扎;脫出的腦組織應(yīng)用紗布圈套住后包扎;2.止血：外出血用指壓或填塞加壓包扎、止血帶及結(jié)扎血管等方法止血;內(nèi)出血應(yīng)盡快手術(shù)探查;第二十三章多發(fā)傷的診療常規(guī)診斷同一致傷因素造成兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器或部位損傷,其中一種損傷可危及生命稱多發(fā)傷;兩個(gè)或以上臟器或部位損傷均不致命稱多部位傷;嚴(yán)重休克時(shí),不允許過多輔助檢查,只能依靠體檢胸腹穿刺導(dǎo)尿等簡(jiǎn)便可行的診斷方法,迅速做出是否緊急剖胸剖腹或開顱的決定,不苛求準(zhǔn)確定位診斷;一旦病情穩(wěn)定,仍應(yīng)及時(shí)作全面輔助檢查,以免多發(fā)傷漏診;傷后48小時(shí)應(yīng)分階段觀察,傷后數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi),首先了解有無比失血性休克更快致命的通氣障礙;常見原因?yàn)殡p肺嚴(yán)重挫傷,連枷胸或主支氣管斷裂等;傷后12小時(shí),尤其前6小時(shí)內(nèi)重點(diǎn)觀察有無內(nèi)出血,心包填塞或顱腦傷等;應(yīng)注意傷后6小時(shí)內(nèi)的胸腹穿刺或胸片,頭顱CT陰性不能排出內(nèi)出血,應(yīng)及時(shí)復(fù)查;12小時(shí)后未急診手術(shù)者,需注意對(duì)隱匿性損傷的追查,如胰十二指腸,心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室壁瘤,假性主動(dòng)脈瘤和實(shí)質(zhì)臟器血腫等;警惕多發(fā)傷癥狀互相掩蓋,例如四肢表面?zhèn)Ｑ谏w致命的內(nèi)臟損傷;腦損傷意識(shí)障礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發(fā)現(xiàn),顱內(nèi)壓增高時(shí)對(duì)血壓脈搏的影響使胸腹腔內(nèi)出血成假象,一旦血壓驟降往往來不及救治;因此,診斷檢查中全面仔細(xì),切勿顧此失彼;創(chuàng)傷評(píng)分對(duì)多發(fā)傷的評(píng)估做出診斷后,用AIS及ISS評(píng)分法對(duì)多發(fā)傷記分,以便做出對(duì)傷情嚴(yán)重度預(yù)后等的評(píng)價(jià);有時(shí)須待手術(shù)發(fā)現(xiàn)才能完成準(zhǔn)確評(píng)分;治療重視創(chuàng)傷急救的“黃金時(shí)刻”;依據(jù)初步診斷,首先針對(duì)最致命的損傷,指定搶救程序和方案;需緊急手術(shù)者,爭(zhēng)取傷后1小時(shí)內(nèi)將傷員送上手術(shù)臺(tái),或在急診手術(shù)室內(nèi)九近緊急手術(shù);呼吸循環(huán)已?；驀?yán)重休克通氣障礙等危機(jī)情況者,先行復(fù)蘇擴(kuò)容和改善通氣等應(yīng)急治療,包括胸外和胸內(nèi)心臟按壓,氣管切開或插管使用呼吸機(jī)；快速輸血補(bǔ)液等;按“邊治療邊診斷”的原則,應(yīng)立即急診手術(shù);體表四肢顯性出血暫作止血,如加壓包扎止血帶或鉗夾結(jié)扎;后者切忌盲目,以免加重?fù)p傷;胸內(nèi)大出血可在胸內(nèi)心臟按壓同時(shí)先作暫時(shí)性控制；腹腔大出血時(shí),亦可在隔上阻斷主動(dòng)脈;不可指望糾正休克后再手術(shù);大出血時(shí),輸血補(bǔ)液不敷出,擴(kuò)容只能在迅速手術(shù)的前提下同時(shí)進(jìn)行;術(shù)前準(zhǔn)備從簡(jiǎn);多發(fā)傷手術(shù)宜用全身麻醉;有可疑胸傷時(shí),無論何部位手術(shù),全身麻醉前應(yīng)作傷側(cè)胸腔引流,以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸;胸腹或顱腦等兩處以上均需手術(shù)時(shí),可兩組同時(shí)進(jìn)行,需及時(shí)重建血供的肢體手術(shù)也應(yīng)同時(shí)進(jìn)行;脊髓減壓等手術(shù)則在胸腹出血制止,血流動(dòng)力學(xué)狀況基本糾正后盡早進(jìn)行;骨盆嚴(yán)重骨折尤其開放性大出血時(shí)無自限可能,應(yīng)先行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞,再行其他手術(shù);因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查的傷員,術(shù)前后搬動(dòng)應(yīng)估計(jì)到脊柱骨盆等損傷的可能,避免增加醫(yī)源性損傷;手術(shù)治療遵循“搶救生命第一,保全器官第二”的原則;術(shù)后均應(yīng)入重癥監(jiān)護(hù)病房全面監(jiān)測(cè)和綜合治療,并應(yīng)有完善的整體治療方案;第二十四章心肺復(fù)蘇術(shù)CPR一、心臟呼吸驟停的判斷1.意識(shí)突然喪失呈深昏迷狀態(tài)；2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；3.呼吸停止或短暫抽搐樣呼吸；4.心電圖表現(xiàn)為心室顫動(dòng)、無脈性電活動(dòng)或心室停搏；5.瞳孔固定及皮膚發(fā)紺;二、基礎(chǔ)生命支持ABLS患者取仰臥位,按照ABCD的搶救順序進(jìn)行搶救;A：暢通呼吸道：1.方法：1仰頭抬頸法2托頜法2.在確信呼吸道已經(jīng)通暢后,應(yīng)立即判斷病人是否有呼吸;方法：眼看、耳聽、感覺;判斷評(píng)價(jià)時(shí)間不超過10秒B：呼吸支持：如呼吸道暢通,判斷病人呼吸已停止,應(yīng)立即口對(duì)口或口對(duì)鼻人工呼吸;1.通氣頻率：按照按壓：通氣30：2進(jìn)行2.每次吹氣量：以胸廓抬起為度C：循環(huán)支持：閉胸心臟按壓;體位：患者仰臥與硬板床上或地上;按壓部位：胸骨下二分之一處;按壓深度：成人4—5cm,兒童3cm,嬰兒2cm按壓通氣周期：為30：2,行5個(gè)按壓/通氣周期后,再檢查循環(huán)體征,如無循環(huán)體征,繼續(xù)行CPR;D：電除顫：?jiǎn)蜗嗖ㄐ坞姵潱菏状魏拖盗须姄舻哪芰繛?60J;雙相波形電除顫：推薦能量為150J;除顫后立即CPR;附：現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的步驟和方法迅速判斷神志：轉(zhuǎn)謠肩部、高聲喊叫或呼喊姓名;呼救：一旦初步確定患者無意識(shí),應(yīng)立即呼叫周圍的人前來協(xié)助搶救;若有來人即告知他們撥打急救電話;放置體位：迅速將患者放置于仰臥位;暢通呼吸道：開放氣道常用仰頭抬頜法、托頜法;確立呼吸是否存在判斷呼吸：眼看胸廓起伏、面部感覺氣道有無氣體排出,耳聽氣道有無氣流通過的聲音;人工呼吸：判斷卻無自主呼吸,即應(yīng)迅速作人工呼吸;方法：1口對(duì)口人工呼吸：吹氣量以胸廓抬起為度;吹氣時(shí)間秒頻率按30：2進(jìn)行2口對(duì)鼻及口對(duì)面罩呼吸判斷心跳是否存在：觸摸頸動(dòng)脈觸摸時(shí)間不要超過10秒;建立循環(huán)：胸外心臟按壓;附：有效按壓的判斷指征1可觸及頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈搏動(dòng)；2收縮期血壓達(dá)80—100mmHg；3唇、皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)；4以散大的瞳孔縮小,睫毛反射恢復(fù)；5恢復(fù)自主呼吸；6肌張力增加,患者出現(xiàn)掙扎;三、高級(jí)生命支持加強(qiáng)生命支持ACLS1.監(jiān)護(hù)：心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等;2.通氣與氧供：1吸氧：推薦短時(shí)間內(nèi)吸入100%純氧;2通氣：面罩或氣管插管,呼吸機(jī)正壓通氣;3.建立靜脈輸液通道,通常選肘靜脈;4.血?dú)夥治?、腎功、二氧化碳結(jié)合力、電解質(zhì)測(cè)定；留置導(dǎo)尿并準(zhǔn)確記錄出入量5.復(fù)蘇藥物的應(yīng)用給藥途徑：首選靜脈給藥,其次是氣管內(nèi)給藥;氣管內(nèi)給藥：氣管內(nèi)給藥劑量為靜脈給要的1-2倍,并用生理鹽水或蒸餾水稀釋后,迅速從氣管插管噴入氣管內(nèi),必要時(shí)可每隔5～10min重復(fù)給藥;1腎上腺素：適用與任何類型的心臟驟停;常用量1mg,靜注,每隔3～5min可重復(fù)1次,也可用倍增劑量;極限總量16mg;2阿托品：用于心臟停搏和電機(jī)械分離;劑量：1mg/次,靜注或氣管內(nèi)給藥,5分鐘可重復(fù),復(fù)跳后慎用;3血管加壓素：直接刺激平滑肌受體,周圍血管收縮,主動(dòng)脈舒張壓升高,血流再分配;用法：40IU單次緩慢靜注;4多巴胺：用藥劑量2～4ug/kg/min時(shí),有輕度的正性肌力作用和腎血管擴(kuò)張作用；劑量為5～10ug/kg/min時(shí),主要起β1和β2受體激動(dòng)作用；劑量為10～20ug/kg