P波的識(shí)別與相關(guān)病例討論之一

P波的識(shí)別與相關(guān)病例討論

——P波分析部分廣西醫(yī)科大學(xué)三附院南寧市第二人民醫(yī)院陳有昌

心律失常分析步驟：

第一步：確定P波的有無(wú)及P波來(lái)源。第二步：P波與QRS波有無(wú)關(guān)系。第三步：確定P波有關(guān)的QRS是否合并差傳或束支阻滯.與P波無(wú)關(guān)的QRS波來(lái)自哪里。正常情況下心電圖P波清晰可見(jiàn)，P波在QRS之前或之后相對(duì)固定的部位，有傳導(dǎo)關(guān)系并有規(guī)律出現(xiàn)。診斷時(shí)可以根據(jù)不同P波特征，如P波方向、規(guī)律性很作出診斷。但部分患者的P波出現(xiàn)與一般患者不同，它常常隱藏QRS、T波、ST段不同部位，P波是否與QRS波有傳導(dǎo)關(guān)系往往不好確定。因此，如何確定P波的有無(wú)、P波來(lái)源、性質(zhì)，P波與QRS有無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系常常需要認(rèn)真分析才能作出診斷。下面與大家一起來(lái)討論討論這個(gè)問(wèn)題。圖1-1這幅圖QRS時(shí)限0.08秒，前面4個(gè)QRS前有明確的竇性P波，平均心室率54次/分，后面一段為QRS相似的陣速，R-R整齊，心室率194次/分，如何找出這幅圖的P波是診斷的關(guān)鍵。

——（網(wǎng)友紫莖澤蘭的圖）圖1-2

紅色箭頭處可見(jiàn)T波與正常室上性下傳的T波不一樣，沒(méi)有正常T波升支緩慢、降支陡峭的特征。考慮有一個(gè)P波重疊在該處而是T波變形——倒置的T波吃掉（抵消）升支的一部分，使原來(lái)緩慢上升的T波初始部分變平坦，后面部分變陡峭。圖1-3

食道導(dǎo)聯(lián)清楚看出前四個(gè)T波變陡處有個(gè)P波，這個(gè)P波與前面的竇性P波不一致，R-P間期恒定約0.15秒

，考慮逆?zhèn)鱌波。陣速也是每個(gè)QRS后面均有形態(tài)一致、R-P間期恒定的逆行P波（左側(cè)旁道逆?zhèn)鞯腜波？）。這就是T波升支變陡峭的原因。圖2食道導(dǎo)聯(lián)圖顯示ST段形態(tài)異常處是一個(gè)房性P波埋在那里所致。

——（網(wǎng)友鑫淼森焱垚的圖）圖3食道導(dǎo)聯(lián)圖顯示ST段形態(tài)異常處是一個(gè)房性P波埋在那里所致。伴室內(nèi)差異程度不同，逆行P波形態(tài)也有差別（見(jiàn)箭頭處）?？梢杂袃煞N解釋：交界早搏二聯(lián)律伴逆行P、房室結(jié)內(nèi)雙徑路1:2傳導(dǎo)。如考慮結(jié)內(nèi)折返其R-P間期可達(dá)0.08s，在食道導(dǎo)聯(lián)可以達(dá)到0.125s。

——（網(wǎng)友和平圖）

圖4-1這幅圖QRS時(shí)限約0.12秒，心室率140次/分，除了II導(dǎo)聯(lián)長(zhǎng)條倒數(shù)第5個(gè)QRS前的R-R間期較長(zhǎng)外，其它R-R間期基本整齊。如何確定這幅圖的P波？這是診斷的關(guān)鍵。（來(lái)自網(wǎng)上交流——yoohoo的圖片）

圖4-2本圖II長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)倒數(shù)第5個(gè)QRS前有個(gè)明確的P波，P-R約0.25s。其它是否有P波就用這個(gè)QRS-T波群與其他QRS-T波群對(duì)比。經(jīng)對(duì)比可見(jiàn)：①竇性P波下傳的QRS及前一個(gè)QRS后的ST段與T波交界處形態(tài)光滑無(wú)切跡，而其他ST段與T波交界處有明顯切跡，且與R波關(guān)系固定（R-P恒定約0.14s）。②胸導(dǎo)聯(lián)與其它肢導(dǎo)聯(lián)正向T波前的ST-T交界處均有類似情況。③竇性P波下傳的T波頂部變尖考慮是一個(gè)房性早波，早搏下傳后的ST段與T波交界處才出現(xiàn)明顯切跡，可見(jiàn)逆行P是房早誘發(fā)的折返性心房回波。通過(guò)分析可以確定ST-T交界處的切跡是逆行P波。

圖4-3肢導(dǎo)聯(lián)放大心電圖及II長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)部分心電圖。通過(guò)各個(gè)導(dǎo)聯(lián)上下對(duì)比確定QRS后面的P波起、止點(diǎn)，這是確定P波性質(zhì)的重要依據(jù)。這3條線那條比較符合實(shí)際？

圖4-4胸導(dǎo)聯(lián)心電圖及II長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)部分心電圖。按照肢導(dǎo)聯(lián)3種R-P間期畫(huà)出逆行P波可能起點(diǎn)，那種P波起點(diǎn)符合實(shí)際情況？綜合肢導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)逆行P`波起點(diǎn)劃線后對(duì)P`方向及與T波形態(tài)的影響，我以為還是R-P0.14秒這種情況符合實(shí)際。這幅圖的逆行P波屬于特殊的逆行P波。通過(guò)這幅圖的討論讓大家認(rèn)識(shí)到寬QRS心動(dòng)過(guò)速記錄到誘發(fā)陣速的起始處的意義。

圖5-1這幅圖每個(gè)長(zhǎng)間歇后第一個(gè)P波可以明確為竇性P波，其它QRS前的P波是全是逆行P波嗎？是反復(fù)心律的逆行P波還是心房下部（起源于冠狀竇）的P波？——來(lái)自Holter網(wǎng)友

圖5-2

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)+aVR導(dǎo)聯(lián)心電圖的P波起點(diǎn)線確定。通過(guò)劃分P波起點(diǎn)可以確定第4個(gè)QRS之前的P波不是倒置的P波，其它均是倒置的逆行P波。

5-3

P`-P`間期與R-P`間期的確定

通過(guò)以上P`波起點(diǎn)線、P`-P`間期與R-P`間期的確定，發(fā)現(xiàn)R-P`不恒定，P`-P`基本恒定，說(shuō)明這些倒置的P波不是房室結(jié)內(nèi)或房室折返形成的，而是房性早搏（連發(fā)或構(gòu)成短陣房速）。這樣圖一，后面呈二聯(lián)律的就是房早二聯(lián)律，而非竇性反復(fù)心律。而且有兩種房性早搏，圖2-2II導(dǎo)聯(lián)倒數(shù)第3個(gè)QRS前的P`波是正向的，其它提前的P`波是倒置的，來(lái)源不同。圖6-2分析第一步：確定P波起始點(diǎn)，測(cè)量心房率為90次/分，心室率為81次/分。

圖7-1

網(wǎng)上交流圖片。首先找出竇性P波，再確定哪些P波與QRS有關(guān)，哪些P波與QRS無(wú)關(guān)，至于P波無(wú)關(guān)的QRS來(lái)自哪里。圖8-1

這是前段時(shí)間在愛(ài)愛(ài)醫(yī)上dyxdt的圖，沒(méi)有臨床資料。圖8-2

分析：第一步：先找出明確的竇性P波（紅色豎線部分）。第二步：再找出其它竇性P波的可能部位（藍(lán)色豎線處）。第三部：確定P波與QRS有無(wú)關(guān)系。本圖藍(lán)色線條對(duì)上處（R3、R10、R11、R12起始處變寬鈍處）符合P-P規(guī)律，從而確定是P波的一部分（半邊P），自然這個(gè)P波與QRS無(wú)關(guān)，其QRS形態(tài)與竇性下傳的不一致，也不符合差傳條件（T-R遠(yuǎn)超過(guò)0.12秒），考慮室性搏動(dòng)，由于其配對(duì)不等（藍(lán)色方