醫(yī)院不合理處方點(diǎn)評細(xì)則

醫(yī)院不合理處方點(diǎn)評細(xì)則處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。一、制定細(xì)則的依據(jù)參考《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南（試行）》之《不合理處方點(diǎn)評指南》二、判斷為不規(guī)范處方情況(一)點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；11.單張門急診處方超過五種藥品的；12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。（二）點(diǎn)評細(xì)則1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的。（1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砑犹厥庖蟮捻?xiàng)目：麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。劃一斜線以示處方完畢；（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章；（4）書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)：書寫位置與格式不對應(yīng)，字跡經(jīng)兩位經(jīng)辦人不能準(zhǔn)確識別。2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方，簽名或簽章式樣改變應(yīng)重新備案。3.藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）。（1）具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得處方調(diào)劑資格的藥師簽名或者專用簽章式樣應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)留樣備查；（2）適宜性審核內(nèi)容包括：①規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；②處方用藥與臨床診斷的相符性；③劑量、用法的正確性；④選用劑型與給藥途徑的合理性⑤是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；⑥是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；⑦其它用藥不適宜情況；⑧處方后記審核等對應(yīng)項(xiàng)藥師簽名或簽章有缺項(xiàng)。4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的。（1）新生兒、嬰幼兒年齡表示：①從出生到1個(gè)月用日齡表示，如：16天；②大于1個(gè)月、小于12個(gè)月用月齡表示，如：6個(gè)月；③大于1歲、小于3歲用年齡加月齡表示，如：29個(gè)月表示為2歲5個(gè)月。（2）體質(zhì)弱、體重輕的要求寫明體重。*根據(jù)《兒科學(xué)》第七版教材，新生兒期是指出生到生后28天；嬰兒期是指生后至1周歲，包括新生兒期；幼兒期是指1歲至3歲。5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的。（1）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?；?）中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開具處方。6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱；可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱。①?zèng)]有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；②拉丁文不再使用，不準(zhǔn)使用自行編制的藥品中、英文縮寫或者代號。7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的。（1）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：①重量以克（g）、毫克（mg）、微克(μg）、納克（ng）為單位；②容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；③中藥飲片以克（g）為單位。（2）各制劑書寫單位：①片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；②溶液劑以支、瓶為單位；③軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；④注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；⑤中藥飲片以劑為單位。（3）劑量規(guī)格：重量單位以克（g）為單位時(shí)，克（g）可以省略，直接寫成0.1.0.5即可，其它單位必須寫明；“0.5mg”避免寫成“.5mg”，小數(shù)點(diǎn)后不應(yīng)出現(xiàn)拖尾的0（如5.0mg）；（4）包裝規(guī)格：依藥品包裝，但不宜寫“一瓶、一盒”。8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的。（1）藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；（2）用法、用量必須明確、具體，否則藥師發(fā)藥時(shí)無法作準(zhǔn)確的用藥交待，也無法糾正處方可能出現(xiàn)的用法、用量失誤，不符合法規(guī)要求。9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的。（1）處方如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期；（2）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名，尤其是用藥劑量差異大時(shí)，如腫瘤化療、激素沖擊療法等。10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的。（1）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷；（2）臨床診斷是指醫(yī)師給患者檢查疾病，并對患者疾病的病因、發(fā)病機(jī)制做出分類鑒別，以此作為制定治療方案的方法和途徑；（3）“特殊情況”是指注明臨床診斷對個(gè)別患者治療造成不利，或涉及患者隱私的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán)。11.單張門、急診處方超過五種藥品的。（1）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；（2）輸液溶媒及藥品均分別計(jì)數(shù)，中藥飲片不受此限制；（3）一般門診處方用藥應(yīng)避免不合理使用大處方；（4）對少數(shù)患有多種疾病，或個(gè)別危重患者等特殊情況超過五種者，醫(yī)師應(yīng)注明原因，并再次簽名。12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的。（1）慢性病、老年病：一般指需要長期或較長時(shí)間服藥，期間不需要檢測檢查，如糖尿病、高血壓等；（2）特殊情況如：行動(dòng)不便患者、腫瘤患者的輔助用藥，外地患者當(dāng)?shù)責(zé)o此藥等，一般以不超過30日用藥為限；（3）原則：必須充分評估病情穩(wěn)定性及所用藥品的適宜性，抗菌藥物（抗結(jié)核藥除外）及特殊管理藥品不宜延長處方量；13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的。（1）經(jīng)培訓(xùn)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格；（2）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方；（3）門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》；（4）病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：①二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；②患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件。（5）除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用；（6）為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；（7）第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；（8）第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由；（9）為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；（10）為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量；（11）對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次；（12）癌痛患者確需使用嗎啡制劑時(shí)，可由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定其嗎啡制劑的使用劑量。14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的。（1）按照抗菌藥物分級管理辦法及權(quán)限，未履行規(guī)定程序，存在越權(quán)使用抗菌藥物情況。*參見：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（38號文件）15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。（1）中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，下同）處方，飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨(dú)開具處方；（2）中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明；（3）體現(xiàn)辨證論治和配伍原則；（4）中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名）；（5）有配伍禁忌和超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名；（6）處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。三、判斷為不適宜處方情況（一）點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)1．適應(yīng)證不適宜的；2．遴選的藥品不適宜的；3．藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4．無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；5．用法、用量不適宜的；6．聯(lián)合用藥不適宜的；7．重復(fù)給藥的；8．有配伍禁忌或者不良相互作用的；9．其它用藥不適宜情況的。（二）點(diǎn)評細(xì)則1．適應(yīng)證不適宜的。（1）適應(yīng)證是指藥物根據(jù)其用途，采用準(zhǔn)確的表述方式，明確用于預(yù)防、治療、診斷、緩解或者輔助治療某種疾病或者癥狀。在制定治療方案和開具處方時(shí)，藥物的適應(yīng)證應(yīng)與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合；（2）處方開具藥品的【適應(yīng)癥】／【功能主治】/【作用與用途】與臨床診斷或病情不符。2．遴選的藥品不適宜的。（1）“選用的藥品不適宜”是指患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存有潛在的不良反應(yīng)或安全隱患等情況；（2）處方開具藥品是特殊人群如妊娠期婦女、哺乳期婦女和兒童需要禁忌使用的；（3）老年患者（代謝功能減退的）及肝腎功能不全者；（4）藥品選擇與患者性別、年齡不符；（5）患者有藥物過敏史；（6）患者有藥物禁忌的疾病史；（7）處方藥品與患者疾病輕重程度不符；（8）藥品濃度和溶媒選擇不適宜。3．藥品劑型或給藥途徑不適宜的。（1）藥品劑型不適宜：①鼻炎用噴鼻劑開成哮喘用粉吸入劑；②婦科用栓劑開成皮膚用軟膏劑；③滴眼劑開成滴耳劑；④鼻飼患者開緩控釋制劑。（2）給藥途徑不適宜：①只能靜脈注射的藥物開成肌內(nèi)注射；②外用藥品用法寫為口服；③肌內(nèi)注射藥品開成靜脈注射；④注射藥物作為外用沖洗藥，但給藥途徑寫注射。4．無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的。（1）“無正當(dāng)理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況；（2）國家基本藥物目錄包括兩部分：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用部分。5．用法、用量不適宜的。（1）處方開具藥品的用法、用量與藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的該藥品說明書不符：①療程過長或過短；②給藥次數(shù)過多或過少；③用藥劑量過大或不足；④不同適應(yīng)證用法用量不適宜；⑤手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不適宜；⑥特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的。6．聯(lián)合用藥不適宜的。（1）產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合使用，如散瞳藥與治青光眼藥；（2）聯(lián)用后加重藥物不良反應(yīng)的；（3）聯(lián)用后減弱藥物治療作用的；（4）不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況。*一般而言，聯(lián)合用藥是指同時(shí)或一定時(shí)間內(nèi)先后應(yīng)用兩種或兩種以上藥物7．重復(fù)給藥的。（1）重復(fù)用藥的常見情況有：①同一種藥物重復(fù)使用，如：成分相同但商品名或劑型不同的藥物合用，單一成分及其含有該成分的復(fù)方制劑合用；②藥理作用相同的藥物重復(fù)使用，如非甾體抗炎藥的聯(lián)合使用；③同類藥物，相同作用機(jī)制的藥物合用。8．有配伍禁忌或者不良相互作用的。（1）配伍禁忌是指兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用時(shí)發(fā)生的可見或不可見的物理或化學(xué)變化，如出現(xiàn)沉淀或變色，導(dǎo)致藥物療效降低；（2）不良相互作用是借助于機(jī)體的因素，包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄相關(guān)的酶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，以及受體等因素，導(dǎo)致的藥效減弱或毒副作用增強(qiáng)，常以藥物不良反應(yīng)的形式表現(xiàn)出來。常見情況有：①藥物配伍使用時(shí)，能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應(yīng)的；②藥品配伍使副作用或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；③藥品配伍使治療作用過度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害患者等；④藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。9．上述點(diǎn)評細(xì)則以外的其它不適宜用藥情況。四、判