醫(yī)院手術(shù)記錄管理規(guī)范

醫(yī)院手術(shù)記錄管理規(guī)范第一章總則為確保醫(yī)院手術(shù)記錄的規(guī)范化管理，提高手術(shù)記錄的信息化水平，保障病患安全與醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院內(nèi)部管理制度，特制定本規(guī)范。手術(shù)記錄是醫(yī)療活動的重要文書，對患者的術(shù)后恢復、醫(yī)療糾紛處理及臨床教學均有重要作用。第二章適用范圍本規(guī)范適用于醫(yī)院內(nèi)所有開展手術(shù)的科室及相關(guān)醫(yī)療人員，涵蓋所有類型的手術(shù)記錄，包括但不限于常規(guī)手術(shù)、急診手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等。所有參與手術(shù)的醫(yī)務人員均需遵守本規(guī)范，確保手術(shù)記錄的完整、準確和及時。第三章手術(shù)記錄的內(nèi)容要求手術(shù)記錄應包括以下基本信息：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號、病歷號等。2.手術(shù)信息：手術(shù)名稱、手術(shù)類型、手術(shù)時間、手術(shù)方式、手術(shù)部位等。3.麻醉信息：麻醉方式、麻醉醫(yī)生、麻醉藥品等相關(guān)信息，以及麻醉過程中的監(jiān)測記錄。4.手術(shù)過程記錄：手術(shù)操作步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況、術(shù)中出血量、使用的器械及耗材等。5.術(shù)后處理：術(shù)后觀察、并發(fā)癥處理、轉(zhuǎn)入病房的注意事項等。第四章手術(shù)記錄的填寫規(guī)范手術(shù)記錄應由主刀醫(yī)師主筆，其他參與手術(shù)的醫(yī)務人員可在相應位置簽字確認。填寫時應注意以下事項：1.所有記錄應使用黑色或藍色簽字筆，字跡工整清晰，避免涂改。2.記錄應當在手術(shù)結(jié)束后及時填寫，原則上在24小時內(nèi)完成，特殊情況需注明原因。3.在填寫內(nèi)容時，應使用規(guī)范術(shù)語，避免使用模糊不清的表述，確保記錄的專業(yè)性與可讀性。4.所有記錄應編號和日期，確?？勺匪菪?。第五章手術(shù)記錄的存檔與保管手術(shù)記錄應按照醫(yī)院的檔案管理規(guī)定進行存檔，確保記錄的長期保存與安全。存檔要求包括：1.手術(shù)記錄應按照患者住院號進行分類存檔，便于查閱。2.存檔的手術(shù)記錄應妥善保管，防止丟失、損毀或泄露，存檔地點應符合防火、防潮、防盜等安全要求。3.手術(shù)記錄的查閱需經(jīng)過相關(guān)負責人批準，查閱時應遵守醫(yī)院的保密制度。第六章手術(shù)記錄的審核與反饋手術(shù)記錄的審核由醫(yī)院相關(guān)質(zhì)控部門負責，主要包括：1.定期對手術(shù)記錄進行抽查，確保記錄的完整性、準確性和及時性。2.對發(fā)現(xiàn)的問題應及時反饋給相關(guān)科室，要求整改并限期完成。3.建立手術(shù)記錄的質(zhì)量考核機制，將考核結(jié)果納入醫(yī)務人員的績效評估。第七章手術(shù)記錄的電子化管理隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院應積極推進手術(shù)記錄的電子化管理，具體要求包括：1.建立電子手術(shù)記錄系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的安全存儲與便捷訪問。2.所有手術(shù)記錄應及時錄入電子系統(tǒng)，并與患者的電子病歷系統(tǒng)相連接，確保信息的共享與完整性。3.加強對電子手術(shù)記錄系統(tǒng)的培訓，提高醫(yī)務人員的操作能力，確保系統(tǒng)的有效使用。第八章監(jiān)督與責任醫(yī)院應設立專門的監(jiān)督小組，負責手術(shù)記錄管理的監(jiān)督與評估。具體職責包括：1.定期檢查手術(shù)記錄的管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.對于不按照規(guī)范填寫手術(shù)記錄的醫(yī)務人員，應依據(jù)相關(guān)制度進行處理。3.監(jiān)督手術(shù)記錄的保管情況，確保記錄的安全與完整。附則本規(guī)范由醫(yī)院管理部門負責解釋，自頒布之日