出院自保協(xié)議3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME出院自保協(xié)議本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方的基本信息1.1雙方的全稱、地址、聯(lián)系方式1.2法定代表人或授權(quán)代表的姓名、職務(wù)2.協(xié)議目的3.協(xié)議范圍3.1協(xié)議涉及的項(xiàng)目及內(nèi)容3.2協(xié)議適用的地域和時(shí)限4.自保金的繳納4.1繳納方式4.2繳納金額4.3繳納時(shí)間4.4繳納賬戶信息5.自保金的退還5.1退還條件5.2退還流程5.3退還時(shí)間6.協(xié)議的變更和解除6.1變更的條件和程序6.2解除的條件和程序7.違約責(zé)任7.1違約情形7.2違約責(zé)任承擔(dān)7.3違約金的計(jì)算8.爭議解決8.1爭議解決方式8.2爭議解決機(jī)構(gòu)8.3爭議解決程序9.法律適用10.通知和送達(dá)10.1通知方式10.2送達(dá)地址10.3送達(dá)方式11.協(xié)議生效12.協(xié)議附件12.1協(xié)議附件的名稱和內(nèi)容12.2協(xié)議附件的效力13.其他約定事項(xiàng)14.協(xié)議的終止和解除第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方的基本信息1.1雙方全稱：1.2雙方地址：1.3雙方聯(lián)系方式：1.4法定代表人或授權(quán)代表姓名：1.5法定代表人或授權(quán)代表職務(wù)：2.協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確出院自保金的繳納、使用、退還等事項(xiàng)，保障雙方權(quán)益，確保醫(yī)療費(fèi)用的合理分擔(dān)。3.協(xié)議范圍3.1協(xié)議涉及的項(xiàng)目及內(nèi)容：3.1.1出院自保金的繳納、使用和退還；3.1.2協(xié)議的變更和解除；3.1.3違約責(zé)任；3.1.4爭議解決；3.1.5法律適用；3.1.6通知和送達(dá)；3.2協(xié)議適用的地域和時(shí)限：3.2.1地域：協(xié)議雙方所在地域；3.2.2時(shí)限：自協(xié)議簽訂之日起至協(xié)議終止之日止。4.自保金的繳納4.1繳納方式：4.1.1通過銀行轉(zhuǎn)賬方式進(jìn)行繳納；4.1.2繳納賬戶信息：賬戶名稱、賬號(hào)、開戶行。4.2繳納金額：4.2.1按照協(xié)議約定的金額進(jìn)行繳納；4.2.2繳納金額的具體數(shù)額由雙方協(xié)商確定。4.3繳納時(shí)間：4.3.1每月繳納一次；4.3.2繳納時(shí)間為每月的一個(gè)工作日。5.自保金的退還5.1退還條件：5.1.1協(xié)議終止或解除；5.1.2雙方協(xié)商一致；5.1.3其他法定或約定條件。5.2退還流程：5.2.1雙方協(xié)商確定退還金額；5.2.2退還方將退還金額轉(zhuǎn)入對(duì)方指定賬戶；5.2.3雙方確認(rèn)退還金額及賬戶信息無誤后，完成退還。5.3退還時(shí)間：5.3.1自協(xié)議終止或解除之日起十個(gè)工作日內(nèi)完成退還。6.協(xié)議的變更和解除6.1變更的條件和程序：6.1.1雙方協(xié)商一致；6.1.2修改協(xié)議內(nèi)容；6.1.3重新簽訂協(xié)議。6.2解除的條件和程序：6.2.1協(xié)議約定的解除條件成就；6.2.2雙方協(xié)商一致解除；6.2.3按照法定程序解除。7.違約責(zé)任7.1違約情形：7.1.1未按約定繳納自保金；7.1.2未按約定退還自保金；7.1.3協(xié)議約定其他違約情形。7.2違約責(zé)任承擔(dān)：7.2.1承擔(dān)違約金；7.2.2恢復(fù)因違約造成的損失；7.2.3協(xié)議約定的其他違約責(zé)任。7.3違約金的計(jì)算：7.3.1違約金按照協(xié)議約定的比例或數(shù)額計(jì)算；7.3.2違約金的具體數(shù)額由雙方協(xié)商確定。8.爭議解決8.1爭議解決方式：8.1.1協(xié)議雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決爭議；8.1.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交至協(xié)議約定的仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁；8.1.3仲裁機(jī)構(gòu)的選擇由雙方協(xié)商確定，若無約定，則選擇中國國際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)（CIETAC）進(jìn)行仲裁。8.2爭議解決機(jī)構(gòu)：8.2.1仲裁地點(diǎn)：協(xié)議約定的仲裁機(jī)構(gòu)所在地；8.2.2仲裁規(guī)則：按照仲裁機(jī)構(gòu)的仲裁規(guī)則進(jìn)行。8.3爭議解決程序：8.3.1提交仲裁申請(qǐng)；8.3.2仲裁機(jī)構(gòu)受理；8.3.3仲裁庭組成；8.3.4仲裁庭開庭審理；8.3.5仲裁裁決。9.法律適用本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。10.通知和送達(dá)10.1通知方式：10.1.1書面通知：通過掛號(hào)信、特快專遞或?qū)Ｈ怂瓦_(dá)；10.1.2電子通知：通過電子郵件、即時(shí)通訊工具等電子方式發(fā)送。10.2送達(dá)地址：10.2.1協(xié)議雙方應(yīng)在協(xié)議中明確各自的送達(dá)地址；10.2.2任何一方地址變更應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方。10.3送達(dá)方式：10.3.1書面通知以送達(dá)地址為準(zhǔn)；10.3.2電子通知以發(fā)送成功且對(duì)方確認(rèn)接收為準(zhǔn)。11.協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.協(xié)議附件12.1協(xié)議附件的名稱和內(nèi)容：12.1.1附件一：出院自保金繳納明細(xì)表；12.1.2附件二：協(xié)議變更記錄表；12.1.3附件三：爭議解決協(xié)議書。12.2協(xié)議附件的效力：12.2.1協(xié)議附件是本協(xié)議不可分割的組成部分；12.2.2協(xié)議附件與本協(xié)議具有同等法律效力。13.其他約定事項(xiàng)13.1本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決；13.2本協(xié)議的解釋權(quán)歸協(xié)議雙方共同享有；13.3本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.協(xié)議的終止和解除14.1協(xié)議終止：14.1.1協(xié)議約定的終止條件成就；14.1.2協(xié)議雙方協(xié)商一致；14.1.3協(xié)議約定的其他終止條件。14.2協(xié)議解除：14.2.1協(xié)議約定的解除條件成就；14.2.2協(xié)議雙方協(xié)商一致解除；14.2.3協(xié)議約定的其他解除條件。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義：15.1.1第三方是指在協(xié)議履行過程中，由甲乙雙方共同邀請(qǐng)或指定，為特定目的提供專業(yè)服務(wù)或協(xié)助的個(gè)人或機(jī)構(gòu)。15.1.2第三方不包括甲乙雙方及其法定代表人或授權(quán)代表。15.2第三方介入目的：15.2.1提高協(xié)議履行的效率；15.2.2保障協(xié)議條款的執(zhí)行；15.2.3為雙方提供專業(yè)意見或協(xié)助。16.第三方介入方式16.1.1中介服務(wù)：第三方作為中介，協(xié)助甲乙雙方進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)和談判；16.1.2專業(yè)服務(wù)：第三方提供專業(yè)意見、技術(shù)支持或咨詢服務(wù)；16.1.3協(xié)助執(zhí)行：第三方協(xié)助甲乙雙方執(zhí)行協(xié)議條款。17.第三方責(zé)任限額17.1第三方的責(zé)任限額由甲乙雙方在協(xié)議中約定，具體包括：17.1.1第三方在協(xié)議履行過程中因自身原因造成的損失，其責(zé)任限額不超過協(xié)議總金額的10%；17.1.2第三方在協(xié)議履行過程中因故意或重大過失造成的損失，其責(zé)任限額由雙方另行協(xié)商確定。18.第三方責(zé)權(quán)利18.1第三方的權(quán)利：18.1.1獲得甲乙雙方提供的必要信息和資料；18.1.2在協(xié)議履行過程中，享有知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)；18.1.3完成協(xié)議約定的任務(wù)后，有權(quán)獲得約定的報(bào)酬。18.2第三方的義務(wù)：18.2.1按照協(xié)議約定，獨(dú)立、客觀、公正地履行職責(zé)；18.2.2保守甲乙雙方的商業(yè)秘密；18.2.3按時(shí)完成協(xié)議約定的任務(wù)。19.第三方與其他各方的劃分說明19.1第三方與甲方的劃分：19.1.1第三方與甲方之間不存在直接的合同關(guān)系，甲方與第三方之間的權(quán)利義務(wù)由甲乙雙方另行約定；19.1.2甲方應(yīng)向第三方提供必要的協(xié)助和支持，確保第三方能夠順利履行職責(zé)。19.2第三方與乙方的劃分：19.2.1第三方與乙方之間不存在直接的合同關(guān)系，乙方與第三方之間的權(quán)利義務(wù)由甲乙雙方另行約定；19.2.2乙方應(yīng)向第三方提供必要的協(xié)助和支持，確保第三方能夠順利履行職責(zé)。19.3第三方與甲乙雙方的劃分：19.3.1第三方應(yīng)獨(dú)立于甲乙雙方，不得參與甲乙雙方的決策過程；19.3.2第三方在協(xié)議履行過程中，應(yīng)保持中立，不得偏袒任何一方。20.第三方介入的額外條款及說明20.1第三方介入的額外條款：20.1.1第三方介入的協(xié)議應(yīng)明確第三方的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)；20.1.2第三方介入的協(xié)議應(yīng)包括第三方責(zé)任限額的約定；20.1.3第三方介入的協(xié)議應(yīng)包括第三方與其他各方的劃分說明。20.2第三方介入的說明：20.2.1第三方介入的協(xié)議應(yīng)在甲乙雙方同意后簽訂；20.2.2第三方介入的協(xié)議應(yīng)作為本合同附件，與本合同具有同等法律效力；20.2.3第三方介入的協(xié)議的變更和解除，應(yīng)按照本合同的約定執(zhí)行。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.出院自保金繳納明細(xì)表詳細(xì)要求：包括但不限于繳費(fèi)日期、繳費(fèi)金額、繳費(fèi)項(xiàng)目、繳費(fèi)人信息等。附件說明：用于記錄和證明自保金的繳納情況。2.協(xié)議變更記錄表詳細(xì)要求：包括變更日期、變更內(nèi)容、變更原因、雙方簽字等。附件說明：用于記錄和證明協(xié)議變更的情況。3.爭議解決協(xié)議書詳細(xì)要求：包括爭議解決方式、仲裁機(jī)構(gòu)、仲裁規(guī)則等。附件說明：用于明確爭議解決的程序和規(guī)則。4.第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)要求：包括第三方職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任限額等。附件說明：用于明確第三方介入的具體條款和條件。5.自保金退還申請(qǐng)表詳細(xì)要求：包括申請(qǐng)日期、退還原因、退還金額、申請(qǐng)人信息等。附件說明：用于申請(qǐng)退還自保金。6.通知和送達(dá)確認(rèn)函詳細(xì)要求：包括送達(dá)日期、送達(dá)方式、送達(dá)內(nèi)容、接收人簽字等。附件說明：用于確認(rèn)通知和送達(dá)的有效性。7.第三方責(zé)任賠償協(xié)議詳細(xì)要求：包括賠償金額、賠償方式、賠償期限等。附件說明：用于明確第三方因違約造成的損失賠償事宜。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：1.1未按約定繳納自保金；1.2未按約定退還自保金；1.3未按約定履行協(xié)議約定的其他義務(wù)；1.4提供虛假信息或隱瞞重要事實(shí)；1.5故意或重大過失造成對(duì)方損失。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：2.1違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等；2.2違約金的計(jì)算依據(jù)協(xié)議約定或法律規(guī)定；2.3損失的賠償金額根據(jù)實(shí)際損失確定，包括直接損失和間接損失。3.違約行為示例說明：3.1違約方未按約定繳納自保金，逾期未繳納，應(yīng)支付逾期違約金；3.2違約方故意提供虛假信息，導(dǎo)致對(duì)方遭受損失，應(yīng)賠償對(duì)方全部損失；3.3違約方未按約定履行協(xié)議約定的義務(wù)，給對(duì)方造成損失，應(yīng)賠償對(duì)方實(shí)際損失。出院自保協(xié)議1本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方名稱1.2法定代表人或授權(quán)代表1.3聯(lián)系方式1.4注冊(cè)地址2.協(xié)議目的與原則2.1協(xié)議目的2.2協(xié)議原則3.協(xié)議內(nèi)容3.1出院自保定義3.2自保范圍3.3自保費(fèi)用3.4保險(xiǎn)期限3.5保險(xiǎn)金額3.6保險(xiǎn)責(zé)任3.7除外責(zé)任3.8免責(zé)條款4.保險(xiǎn)費(fèi)4.1保險(xiǎn)費(fèi)支付方式4.2保險(xiǎn)費(fèi)繳納期限4.3保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算方法5.保險(xiǎn)金賠償5.1賠償條件5.2賠償程序5.3賠償標(biāo)準(zhǔn)5.4賠償時(shí)效6.協(xié)議解除與終止6.1解除條件6.2終止條件6.3解除與終止的程序7.違約責(zé)任7.1違約情形7.2違約責(zé)任承擔(dān)7.3違約賠償8.爭議解決8.1爭議解決方式8.2爭議解決機(jī)構(gòu)9.法律適用與管轄9.1法律適用9.2管轄法院10.其他約定10.1通知方式10.2協(xié)議附件10.3不可抗力10.4協(xié)議解釋11.協(xié)議生效與終止11.1生效條件11.2生效日期11.3終止日期12.協(xié)議變更與解除12.1變更條件12.2解除條件12.3變更與解除的程序13.協(xié)議附件13.1附件一：出院自保方案13.2附件二：出院自保費(fèi)用明細(xì)表13.3附件三：其他相關(guān)文件14.協(xié)議簽署14.1簽署日期14.2簽署地點(diǎn)14.3簽署人簽字或蓋章第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方名稱出院自保方：[出院自保方全稱]受保方：[受保方全稱]1.2法定代表人或授權(quán)代表出院自保方：[出院自保方法定代表人姓名]受保方：[受保方法定代表人姓名]1.3聯(lián)系方式出院自保方：[出院自保方聯(lián)系電話]受保方：[受保方聯(lián)系電話]1.4注冊(cè)地址出院自保方：[出院自保方注冊(cè)地址]受保方：[受保方注冊(cè)地址]2.協(xié)議目的與原則2.1協(xié)議目的明確出院自保雙方的權(quán)利與義務(wù)，確保受保方在出院后的醫(yī)療費(fèi)用得到有效保障。2.2協(xié)議原則公平、合理、誠信、自愿原則。3.協(xié)議內(nèi)容3.1出院自保定義出院自保是指受保方在出院后，因疾病或意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由出院自保方按照本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。3.2自保范圍包括但不限于住院醫(yī)療費(fèi)用、門診醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。3.3自保費(fèi)用自保費(fèi)用根據(jù)受保方實(shí)際情況及出院自保方案確定。3.4保險(xiǎn)期限保險(xiǎn)期限自協(xié)議生效之日起至協(xié)議終止之日止。3.5保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)金額根據(jù)受保方實(shí)際情況及出院自保方案確定。3.6保險(xiǎn)責(zé)任出院自保方在保險(xiǎn)期限內(nèi)，按照本協(xié)議約定承擔(dān)受保方的醫(yī)療費(fèi)用。3.7除外責(zé)任因故意、重大過失、違法犯罪等導(dǎo)致的事故或疾病，出院自保方不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。3.8免責(zé)條款因受保方自身原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用，出院自保方不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。4.保險(xiǎn)費(fèi)4.1保險(xiǎn)費(fèi)支付方式受保方應(yīng)按本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付保險(xiǎn)費(fèi)。4.2保險(xiǎn)費(fèi)繳納期限保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)在協(xié)議生效之日起每月繳納一次。4.3保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算方法保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)受保方實(shí)際情況及出院自保方案確定，按月計(jì)算。5.保險(xiǎn)金賠償5.1賠償條件受保方在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合本協(xié)議約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。5.2賠償程序受保方在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)向出院自保方提交相關(guān)證明材料，出院自保方在收到材料后15個(gè)工作日內(nèi)審核并支付賠償金。5.3賠償標(biāo)準(zhǔn)賠償標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)受保方實(shí)際情況及出院自保方案確定。5.4賠償時(shí)效受保方應(yīng)在保險(xiǎn)期限屆滿后1年內(nèi)向出院自保方提出賠償請(qǐng)求。6.協(xié)議解除與終止6.1解除條件雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。6.2終止條件協(xié)議期滿或因其他原因終止。6.3解除與終止的程序雙方應(yīng)提前30日書面通知對(duì)方，并按照約定辦理相關(guān)手續(xù)。8.爭議解決8.1爭議解決方式雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭議提交至協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決。8.2爭議解決機(jī)構(gòu)爭議解決機(jī)構(gòu)為協(xié)議簽訂地的人民法院。9.法律適用與管轄9.1法律適用本協(xié)議適用中華人民共和國法律。9.2管轄法院協(xié)議簽訂地人民法院對(duì)因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議有管轄權(quán)。10.其他約定10.1通知方式除非另有約定，所有通知應(yīng)以書面形式通過掛號(hào)郵寄或?qū)Ｈ诉f送至對(duì)方的注冊(cè)地址或雙方約定的其他地址。10.2協(xié)議附件本協(xié)議附件包括但不限于出院自保方案、出院自保費(fèi)用明細(xì)表以及其他相關(guān)文件。10.3不可抗力因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行或履行困難時(shí)，受影響的一方應(yīng)立即通知對(duì)方，并采取一切可能的措施減輕損失。不可抗力事件包括但不限于自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等。10.4協(xié)議解釋本協(xié)議的僅為方便查閱，不構(gòu)成協(xié)議的組成部分，對(duì)本協(xié)議的解釋應(yīng)以協(xié)議的為準(zhǔn)。11.協(xié)議生效與終止11.1生效條件本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。11.2生效日期協(xié)議生效日期為[生效日期]。11.3終止日期協(xié)議的終止日期為協(xié)議期滿或雙方協(xié)商一致解除協(xié)議之日。12.協(xié)議變更與解除12.1變更條件雙方協(xié)商一致，可以變更本協(xié)議的內(nèi)容。12.2解除條件協(xié)議期滿、雙方協(xié)商一致解除或因不可抗力等原因?qū)е聟f(xié)議無法履行時(shí)，協(xié)議解除。12.3變更與解除的程序協(xié)議的變更或解除需以書面形式通知對(duì)方，并經(jīng)雙方簽字蓋章確認(rèn)。13.協(xié)議附件13.1附件一：出院自保方案詳細(xì)列出受保方的自保范圍、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)費(fèi)率、賠償限額等。13.2附件二：出院自保費(fèi)用明細(xì)表列明受保方應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用，包括但不限于月繳金額、年度總額等。13.3附件三：其他相關(guān)文件包括但不限于受保方的身份證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等。14.協(xié)議簽署14.1簽署日期本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。14.2簽署地點(diǎn)協(xié)議簽署地點(diǎn)為[簽署地點(diǎn)]。14.3簽署人簽字或蓋章出院自保方代表簽字/蓋章：受保方代表簽字/蓋章：第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的概念與定義15.1第三方概念本協(xié)議所稱的第三方，是指非協(xié)議雙方，但根據(jù)本協(xié)議的約定，需要介入?yún)f(xié)議執(zhí)行、服務(wù)提供或爭議解決的任何個(gè)人、企業(yè)或其他組織。15.2第三方類型包括但不限于中介方、評(píng)估機(jī)構(gòu)、審計(jì)機(jī)構(gòu)、仲裁機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所等。16.第三方介入的適用范圍16.1介入目的為確保本協(xié)議的順利履行，提高效率，降低風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)協(xié)議雙方同意，可引入第三方介入。16.2介入范圍1.協(xié)議執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)助；2.爭議解決；3.財(cái)務(wù)審計(jì)；4.專業(yè)技術(shù)評(píng)估；5.其他協(xié)議雙方同意的事項(xiàng)。17.第三方介入的程序17.1介入同意協(xié)議雙方同意引入第三方介入前，應(yīng)書面通知對(duì)方，并取得對(duì)方的同意。17.2介入方選擇協(xié)議雙方共同選擇第三方，或由一方提出建議，經(jīng)另一方同意后確定。17.3介入?yún)f(xié)議協(xié)議雙方與第三方應(yīng)簽訂書面協(xié)議，明確各方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。18.第三方責(zé)任限額18.1責(zé)任限額定義本協(xié)議所指的責(zé)任限額，是指第三方在介入過程中因過錯(cuò)或違反約定導(dǎo)致協(xié)議雙方或他人遭受損失時(shí)，第三方應(yīng)承擔(dān)的最高賠償金額。18.2責(zé)任限額確定第三方責(zé)任限額根據(jù)第三方介入事項(xiàng)的性質(zhì)、規(guī)模和風(fēng)險(xiǎn)等因素確定。18.3責(zé)任限額條款第三方責(zé)任限額應(yīng)在第三方介入?yún)f(xié)議中明確約定。19.第三方責(zé)任承擔(dān)19.1責(zé)任承擔(dān)原則第三方在介入過程中，應(yīng)遵循誠實(shí)信用原則，依法履行職責(zé)。19.2責(zé)任免除因不可抗力導(dǎo)致第三方無法履行職責(zé)，或第三方在履行職責(zé)過程中盡到合理注意義務(wù)，仍無法避免損失發(fā)生的，第三方不承擔(dān)賠償責(zé)任。19.3賠償程序發(fā)生損害賠償請(qǐng)求時(shí)，由受損方向第三方提出，第三方應(yīng)在收到請(qǐng)求之日起30日內(nèi)予以處理。20.第三方與其他各方的劃分說明20.1第三方與協(xié)議雙方的關(guān)系第三方與協(xié)議雙方之間是獨(dú)立的合同關(guān)系，第三方不對(duì)協(xié)議雙方承擔(dān)直接責(zé)任。20.2第三方與受保方的關(guān)系第三方在執(zhí)行受保方委托事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)遵守受保方的指示和本協(xié)議的約定。20.3第三方與出院自保方的關(guān)系第三方在執(zhí)行出院自保方委托事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)遵守出院自保方的指示和本協(xié)議的約定。21.第三方介入的終止21.1終止條件協(xié)議履行完畢、協(xié)議解除或協(xié)議終止，或協(xié)議雙方或第三方提出終止請(qǐng)求。21.2終止程序第三方介入終止時(shí)，協(xié)議雙方應(yīng)書面通知第三方，并辦理相關(guān)手續(xù)。第三方應(yīng)在接到終止通知之日起15日內(nèi)完成未了事項(xiàng)的處理。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.出院自保方案詳細(xì)列出受保方的自保范圍、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)費(fèi)率、賠償限額等。附件要求：由出院自保方提供，需經(jīng)受保方確認(rèn)無誤。2.出院自保費(fèi)用明細(xì)表列明受保方應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用，包括但不限于月繳金額、年度總額等。附件要求：由出院自保方提供，需經(jīng)受保方確認(rèn)無誤。3.身份證明文件包括但不限于身份證、戶口本、護(hù)照等。附件要求：受保方提供，用于證明受保方身份。4.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票包括但不限于住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用等。附件要求：受保方提供，用于證明醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性。5.爭議解決協(xié)議如雙方選擇仲裁或訴訟解決爭議，需提供相關(guān)協(xié)議或法院受理通知書。附件要求：由爭議解決機(jī)構(gòu)提供或法院出具。6.第三方介入?yún)f(xié)議協(xié)議雙方與第三方簽訂的介入?yún)f(xié)議，明確各方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。附件要求：由協(xié)議雙方與第三方共同簽訂。7.不可抗力證明文件如發(fā)生不可抗力事件，需提供相關(guān)證明文件，如自然災(zāi)害、政府行為等。附件要求：由受影響方提供。8.其他相關(guān)文件根據(jù)協(xié)議執(zhí)行過程中可能產(chǎn)生的其他文件，如評(píng)估報(bào)告、審計(jì)報(bào)告等。附件要求：根據(jù)實(shí)際情況提供。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.協(xié)議雙方違約行為出院自保方未按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)。受保方未按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)。第三方未履行協(xié)議約定的職責(zé)。2.違約責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)違約方未按時(shí)履行協(xié)議約定的義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。違約責(zé)任包括但不限于：1.支付違約金。2.承擔(dān)因違約行為給對(duì)方造成的損失。3.協(xié)議解除或終止。3.違約責(zé)任示例說明出院自保方未按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致受保方無法享受保險(xiǎn)權(quán)益。違約責(zé)任：出院自保方應(yīng)支付違約金，并賠償因違約行為給受保方造成的損失。受保方未按時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致出院自保方無法履行保險(xiǎn)責(zé)任。違約責(zé)任：受保方應(yīng)支付違約金，并賠償因違約行為給出院自保方造成的損失。第三方未履行協(xié)議約定的職責(zé)，導(dǎo)致協(xié)議雙方遭受損失。違約責(zé)任：第三方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償協(xié)議雙方因違約行為造成的損失。出院自保協(xié)議2本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1出院方基本信息1.2自保方基本信息2.協(xié)議目的和依據(jù)2.1協(xié)議目的2.2協(xié)議依據(jù)3.自保范圍3.1健康保險(xiǎn)3.2意外傷害保險(xiǎn)3.3重疾保險(xiǎn)3.4其他保險(xiǎn)項(xiàng)目4.保險(xiǎn)費(fèi)用及支付方式4.1保險(xiǎn)費(fèi)用4.2支付方式4.3支付時(shí)間5.保險(xiǎn)期限5.1保險(xiǎn)起始日期5.2保險(xiǎn)終止日期5.3保險(xiǎn)續(xù)保條件6.保險(xiǎn)責(zé)任與除外責(zé)任6.1保險(xiǎn)責(zé)任6.2除外責(zé)任7.保險(xiǎn)金申請(qǐng)與賠付7.1保險(xiǎn)金申請(qǐng)流程7.2賠付條件7.3賠付程序7.4賠付方式8.信息保密與隱私保護(hù)8.1信息保密8.2隱私保護(hù)9.協(xié)議變更與解除9.1協(xié)議變更9.2協(xié)議解除10.違約責(zé)任10.1出院方違約責(zé)任10.2自保方違約責(zé)任11.爭議解決11.1爭議解決方式11.2爭議解決機(jī)構(gòu)12.適用法律與爭議管轄12.1適用法律12.2爭議管轄13.協(xié)議生效及其他13.1協(xié)議生效條件13.2其他約定14.簽署與生效14.1簽署日期14.2生效日期第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1出院方基本信息出院方名稱：_________________出院方法定代表人：_________________出院方住所：_________________出院方聯(lián)系方式：電話：_________________，郵箱：_________________1.2自保方基本信息自保方名稱：_________________自保方法定代表人：_________________自保方住所：_________________自保方聯(lián)系方式：電話：_________________，郵箱：_________________2.協(xié)議目的和依據(jù)2.1協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確出院方與自保方之間的出院自保關(guān)系，確保出院方在出院后的醫(yī)療、康復(fù)等費(fèi)用得到合理保障。2.2協(xié)議依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國合同法》等相關(guān)法律法規(guī)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。3.自保范圍3.1健康保險(xiǎn)自保方為出院方提供健康保險(xiǎn)，涵蓋住院醫(yī)療、門診醫(yī)療、特殊門診、藥品費(fèi)用等。3.2意外傷害保險(xiǎn)自保方為出院方提供意外傷害保險(xiǎn)，涵蓋意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)等。3.3重疾保險(xiǎn)自保方為出院方提供重疾保險(xiǎn)，涵蓋合同約定的重大疾病，如癌癥、心肌梗死等。3.4其他保險(xiǎn)項(xiàng)目自保方可根據(jù)出院方實(shí)際需求，提供其他保險(xiǎn)項(xiàng)目，如旅行保險(xiǎn)、家財(cái)險(xiǎn)等。4.保險(xiǎn)費(fèi)用及支付方式4.1保險(xiǎn)費(fèi)用本協(xié)議約定的保險(xiǎn)費(fèi)用為：_________________元。4.2支付方式保險(xiǎn)費(fèi)用由出院方在協(xié)議簽訂之日起一個(gè)月內(nèi)一次性支付。4.3支付時(shí)間保險(xiǎn)費(fèi)用支付時(shí)間為：每月的_________________日。5.保險(xiǎn)期限5.1保險(xiǎn)起始日期本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，保險(xiǎn)期限為：_________________年。5.2保險(xiǎn)終止日期保險(xiǎn)期限到期后，如雙方無異議，本協(xié)議自動(dòng)續(xù)保。5.3保險(xiǎn)續(xù)保條件出院方需在保險(xiǎn)期限到期前一個(gè)月內(nèi)向自保方提出續(xù)保申請(qǐng)，并按照自保方要求支付續(xù)保費(fèi)用。6.保險(xiǎn)責(zé)任與除外責(zé)任6.1保險(xiǎn)責(zé)任自保方在本協(xié)議約定的保險(xiǎn)范圍內(nèi)，對(duì)出院方發(fā)生的保險(xiǎn)事故承擔(dān)賠償責(zé)任。6.2除外責(zé)任（1）出院方故意制造保險(xiǎn)事故；（2）出院方因自身疾病、故意行為或違法犯罪行為導(dǎo)致的保險(xiǎn)事故；（3）保險(xiǎn)責(zé)任范圍以外的其他情況。7.保險(xiǎn)金申請(qǐng)與賠付7.1保險(xiǎn)金申請(qǐng)流程出院方發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)在保險(xiǎn)事故發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)向自保方提出保險(xiǎn)金申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料。7.2賠付條件保險(xiǎn)金申請(qǐng)符合本協(xié)議約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，且出院方已按照協(xié)議約定支付保險(xiǎn)費(fèi)用。7.3賠付程序自保方在收到出院方提交的保險(xiǎn)金申請(qǐng)及相關(guān)證明材料后，應(yīng)在十個(gè)工作日內(nèi)審核完畢，并作出賠付決定。7.4賠付方式自保方將按照出院方選擇的支付方式，將保險(xiǎn)金支付給出院方。8.信息保密與隱私保護(hù)8.1信息保密雙方對(duì)本協(xié)議涉及的信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。8.2隱私保護(hù)雙方同意對(duì)本協(xié)議涉及的個(gè)人隱私信息進(jìn)行嚴(yán)格保護(hù)，不得非法收集、使用、泄露。9.協(xié)議變更與解除9.1協(xié)議變更雙方如需變更本協(xié)議內(nèi)容，應(yīng)書面通知對(duì)方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，簽訂補(bǔ)充協(xié)議。9.2協(xié)議解除（1）本協(xié)議約定的保險(xiǎn)期限屆滿；（2）雙方協(xié)商一致解除；（3）出現(xiàn)不可抗力情況，導(dǎo)致協(xié)議無法履行。10.違約責(zé)任10.1出院方違約責(zé)任出院方未按協(xié)議約定支付保險(xiǎn)費(fèi)用，自保方有權(quán)解除協(xié)議，并要求出院方支付違約金。10.2自保方違約責(zé)任自保方未按協(xié)議約定履行保險(xiǎn)責(zé)任，出院方有權(quán)要求自保方承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償由此造成的損失。11.爭議解決11.1爭議解決方式雙方發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，提交協(xié)議約定的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁。11.2爭議解決機(jī)構(gòu)爭議提交_________________仲裁委員會(huì)仲裁。12.適用法律與爭議管轄12.1適用法律本協(xié)議適用中華人民共和國法律。12.2爭議管轄雙方因本協(xié)議發(fā)生的爭議，提交協(xié)議約定的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁。13.協(xié)議生效及其他13.1協(xié)議生效條件本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。13.2其他約定本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.簽署與生效14.1簽署日期本協(xié)議于_________________年_________________月_________________日簽訂。14.2生效日期本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義本協(xié)議所稱第三方，是指在本協(xié)議履行過程中，經(jīng)甲乙雙方同意，介入本協(xié)議履行過程中的中介機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)、咨詢機(jī)構(gòu)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)或其他任何形式的第三方。15.2第三方介入目的第三方介入旨在協(xié)助甲乙雙方更好地履行本協(xié)議，提高協(xié)議執(zhí)行的效率和效果，確保協(xié)議的公平、公正和合法性。15.3第三方介入方式1.提供中介服務(wù)，協(xié)助甲乙雙方達(dá)成協(xié)議；2.提供評(píng)估服務(wù)，對(duì)甲乙雙方的履行情況進(jìn)行評(píng)估；3.提供咨詢服務(wù)，為甲乙雙方提供專業(yè)建議；4.監(jiān)督協(xié)議執(zhí)行，確保協(xié)議的履行符合法律法規(guī)和協(xié)議約定。16.甲乙雙方責(zé)任16.1甲方責(zé)任甲方應(yīng)確保第三方介入的合法性，并對(duì)第三方的行為負(fù)責(zé)。甲方應(yīng)向第三方提供必要的資料和信息，以協(xié)助第三方履行職責(zé)。甲方應(yīng)與第三方保持溝通，及時(shí)解決第三方在履行職責(zé)過程中遇到的問題。16.2乙方責(zé)任乙方應(yīng)配合第三方的工作，提供必要的資料和信息。乙方應(yīng)接受第三方的評(píng)估和監(jiān)督，確保履行本協(xié)議的行為符合法律法規(guī)和協(xié)議約定。17.第三方責(zé)任17.1責(zé)任限額第三方在本協(xié)議履行過程中因自身原因造成損失的，其責(zé)任限額為：_________________元。第三方責(zé)任限額可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，但需經(jīng)甲乙雙方書面同意。17.2責(zé)任免除如第三方因不可抗力、甲乙雙方的行為或甲乙雙方提供的信息不準(zhǔn)確等原因?qū)?/p>