保險理賠授權(quán)委托書格式怎么填寫3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME保險理賠授權(quán)委托書格式怎么填寫本合同目錄一覽1.合同訂立依據(jù)與適用范圍1.1合同訂立的法律依據(jù)1.2合同適用范圍2.投保人與被保險人信息2.1投保人基本信息2.2被保險人基本信息3.保險合同基本信息3.1保險合同編號3.2保險險種3.3保險金額3.4保險期間4.保險理賠授權(quán)委托事項4.1委托事項概述4.2委托事項具體內(nèi)容5.委托權(quán)限與責(zé)任5.1委托權(quán)限5.2委托責(zé)任6.委托期限6.1委托起始日期6.2委托終止日期7.保險理賠程序7.1理賠申請?zhí)峤?.2理賠資料審核7.3理賠款項支付8.保險理賠爭議解決8.1爭議解決方式8.2爭議解決程序9.保密條款9.1信息保密義務(wù)9.2保密信息范圍10.違約責(zé)任10.1違約行為10.2違約責(zé)任承擔(dān)11.合同解除與終止11.1合同解除條件11.2合同終止條件12.合同生效與變更12.1合同生效條件12.2合同變更程序13.合同附件13.1附件清單13.2附件內(nèi)容14.其他約定事項14.1其他約定條款14.2其他約定事項說明第一部分：合同如下：1.合同訂立依據(jù)與適用范圍1.1合同訂立的法律依據(jù)本合同依據(jù)《中華人民共和國保險法》、《中華人民共和國合同法》等相關(guān)法律法規(guī)訂立。1.2合同適用范圍本合同適用于投保人將其在保險合同項下的理賠權(quán)利委托給被委托人行使的情況。2.投保人與被保險人信息2.1投保人基本信息投保人名稱：____________________法定代表人（或負責(zé)人）：____________________聯(lián)系方式：____________________2.2被保險人基本信息被保險人名稱：____________________法定代表人（或負責(zé)人）：____________________聯(lián)系方式：____________________3.保險合同基本信息3.1保險合同編號保險合同編號：____________________3.2保險險種保險險種：____________________3.3保險金額保險金額：人民幣____________________元3.4保險期間保險期間：自____________________起至____________________止4.保險理賠授權(quán)委托事項4.1委托事項概述投保人授權(quán)被委托人代為辦理保險合同項下的理賠事務(wù)。4.2委托事項具體內(nèi)容（1）代投保人提交理賠申請；（2）代投保人收集、整理理賠所需資料；（3）代投保人與保險公司進行理賠溝通；（4）代投保人接收理賠款項。5.委托權(quán)限與責(zé)任5.1委托權(quán)限被委托人有權(quán)以投保人名義，代投保人辦理本合同項下的理賠事宜。5.2委托責(zé)任被委托人應(yīng)按照投保人的委托事項，認真履行職責(zé)，確保理賠工作的順利進行。6.委托期限6.1委托起始日期委托起始日期：____________________6.2委托終止日期委托終止日期：____________________7.保險理賠程序7.1理賠申請?zhí)峤槐晃腥藨?yīng)在發(fā)現(xiàn)保險事故后，立即向保險公司提交理賠申請。7.2理賠資料審核保險公司收到理賠申請后，對提交的理賠資料進行審核。7.3理賠款項支付經(jīng)審核無誤后，保險公司將理賠款項支付至投保人指定的賬戶。8.保險理賠爭議解決8.1爭議解決方式如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。8.2爭議解決程序在爭議解決過程中，雙方應(yīng)保持溝通，積極尋求解決方案。如協(xié)商無果，任何一方均可向人民法院提起訴訟，人民法院將依法審理并作出判決。9.保密條款9.1信息保密義務(wù)雙方對本合同內(nèi)容及在履行合同過程中知悉的對方商業(yè)秘密負有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。9.2保密信息范圍保密信息包括但不限于：合同內(nèi)容、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、技術(shù)秘密、客戶信息等。10.違約責(zé)任10.1違約行為若一方違反本合同約定，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц顿r償金。10.2違約責(zé)任承擔(dān)違約責(zé)任的具體承擔(dān)方式及賠償金的計算標準，由雙方在合同中約定。11.合同解除與終止11.1合同解除條件在下列情況下，任何一方有權(quán)解除本合同：（1）一方嚴重違約，經(jīng)對方書面通知后，未在合理期限內(nèi)糾正；（2）一方喪失民事行為能力或被依法宣告破產(chǎn)；（3）合同約定的解除條件成就。11.2合同終止條件合同履行完畢或雙方協(xié)商一致解除合同，合同終止。12.合同生效與變更12.1合同生效條件本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.2合同變更程序任何一方要求變更合同內(nèi)容，應(yīng)書面通知對方，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂補充協(xié)議，作為本合同的組成部分。13.合同附件13.1附件清單本合同附件如下：（1）保險合同（2）授權(quán)委托書（3）其他相關(guān)文件13.2附件內(nèi)容附件內(nèi)容作為本合同的有效組成部分，與本合同具有同等法律效力。14.其他約定事項14.1其他約定條款本合同未盡事宜，按相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)慣例執(zhí)行。14.2其他約定事項說明本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義本合同所稱第三方，是指在本合同履行過程中，經(jīng)甲乙雙方同意，介入合同履行并提供相關(guān)服務(wù)的自然人、法人或其他組織。15.2第三方介入范圍第三方介入范圍包括但不限于：提供中介服務(wù)、咨詢、評估、鑒定、理賠協(xié)助等。15.3第三方介入程序15.3.1甲乙雙方協(xié)商一致，同意引入第三方介入本合同。15.3.2第三方應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力，并提供相關(guān)證明材料。15.3.3甲乙雙方與第三方簽訂書面協(xié)議，明確各方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。16.甲乙雙方責(zé)任16.1甲方責(zé)任16.1.1甲方應(yīng)確保第三方具備履行合同的能力，并對第三方的行為承擔(dān)連帶責(zé)任。16.1.2甲方應(yīng)配合第三方履行合同，提供必要的資料和協(xié)助。16.2乙方責(zé)任16.2.1乙方應(yīng)確保第三方具備履行合同的能力，并對第三方的行為承擔(dān)連帶責(zé)任。16.2.2乙方應(yīng)配合第三方履行合同，提供必要的資料和協(xié)助。17.第三方責(zé)任17.1第三方責(zé)任范圍第三方應(yīng)按照本合同約定及與甲乙雙方簽訂的協(xié)議，履行相關(guān)職責(zé)，并對因自身原因造成的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。17.2第三方責(zé)任限額17.2.1第三方責(zé)任限額由甲乙雙方在合同中約定，未約定或約定不明的，按相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。17.2.2第三方責(zé)任限額包括但不限于：因第三方過錯導(dǎo)致的保險理賠延誤、理賠錯誤、理賠金額錯誤等。18.第三方與其他各方的劃分說明18.1第三方與甲方的劃分18.1.1第三方在履行合同過程中，應(yīng)遵守甲乙雙方的要求，不得損害甲方的合法權(quán)益。18.1.2第三方因自身原因?qū)е录追綋p失的，甲方有權(quán)要求第三方承擔(dān)賠償責(zé)任。18.2第三方與乙方的劃分18.2.1第三方在履行合同過程中，應(yīng)遵守甲乙雙方的要求，不得損害乙方的合法權(quán)益。18.2.2第三方因自身原因?qū)е乱曳綋p失的，乙方有權(quán)要求第三方承擔(dān)賠償責(zé)任。18.3第三方與保險公司的劃分18.3.1第三方在協(xié)助甲乙雙方辦理保險理賠過程中，應(yīng)遵守保險公司的相關(guān)規(guī)定。18.3.2第三方因自身原因?qū)е卤ｋU公司損失的，保險公司有權(quán)要求第三方承擔(dān)賠償責(zé)任。19.第三方介入的終止19.1第三方介入終止條件在下列情況下，甲乙雙方可終止第三方介入：（1）合同履行完畢；（2）第三方無法繼續(xù)履行合同；（3）甲乙雙方協(xié)商一致。19.2第三方介入終止程序19.2.1甲乙雙方書面通知第三方終止介入；19.2.2第三方在接到終止通知后，應(yīng)立即停止介入。20.本條款的效力本條款作為本合同的補充條款，與本合同具有同等法律效力。如與本合同其他條款沖突，以本條款為準。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.保險合同詳細要求：包括保險合同的全部內(nèi)容，包括但不限于保險條款、保險金額、保險期間、保險費率等。說明：本附件為合同的主要組成部分，是雙方權(quán)利義務(wù)的依據(jù)。2.授權(quán)委托書詳細要求：包括授權(quán)人、被授權(quán)人、授權(quán)事項、授權(quán)期限等。說明：本附件是授權(quán)人授權(quán)被授權(quán)人代為行使保險理賠權(quán)利的書面文件。3.理賠申請書詳細要求：包括被保險人基本信息、保險事故描述、損失情況、理賠請求等。說明：本附件是向保險公司申請理賠的正式文件。4.理賠資料清單詳細要求：列出所有用于支持理賠申請的文件和資料。說明：本附件用于確保理賠過程中提交的資料完整。5.理賠審核意見書詳細要求：包括理賠審核結(jié)果、理賠金額、理賠依據(jù)等。說明：本附件由保險公司出具，用于告知甲乙雙方理賠審核情況。6.理賠款項支付憑證詳細要求：包括支付金額、支付日期、收款人信息等。說明：本附件證明理賠款項已支付給甲乙雙方或指定的收款人。7.第三方服務(wù)協(xié)議詳細要求：包括第三方服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)費用、服務(wù)期限等。說明：本附件用于明確第三方介入合同履行時的權(quán)利義務(wù)。8.爭議解決協(xié)議詳細要求：包括爭議解決方式、爭議解決程序等。說明：本附件用于明確甲乙雙方在發(fā)生爭議時的解決途徑。9.保密協(xié)議詳細要求：包括保密信息范圍、保密期限、保密責(zé)任等。說明：本附件用于保護甲乙雙方在合同履行過程中知悉的保密信息。說明二：違約行為及責(zé)任認定：1.投保人未按時繳納保險費責(zé)任認定標準：根據(jù)合同約定，投保人應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)繳納保險費。示例說明：若投保人未按時繳納保險費，導(dǎo)致保險合同失效，投保人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.被保險人未如實告知責(zé)任認定標準：被保險人在投保時，應(yīng)如實告知與保險事故有關(guān)的重要情況。示例說明：若被保險人未如實告知，導(dǎo)致保險公司拒賠，被保險人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.保險公司未按約定履行理賠義務(wù)責(zé)任認定標準：保險公司應(yīng)在合同約定的時間內(nèi)履行理賠義務(wù)。示例說明：若保險公司未在規(guī)定時間內(nèi)履行理賠義務(wù)，導(dǎo)致被保險人遭受損失，保險公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。4.第三方未按協(xié)議提供服務(wù)責(zé)任認定標準：第三方應(yīng)按照與甲乙雙方簽訂的協(xié)議提供服務(wù)。示例說明：若第三方未按協(xié)議提供服務(wù)，導(dǎo)致甲乙雙方遭受損失，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。5.任何一方泄露保密信息責(zé)任認定標準：任何一方在合同履行過程中泄露保密信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。示例說明：若一方泄露保密信息，導(dǎo)致對方遭受損失，泄露方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。保險理賠授權(quán)委托書格式怎么填寫1本合同目錄一覽1.委托人基本信息1.1委托人姓名1.2委托人身份證號碼1.3委托人聯(lián)系方式2.被委托人基本信息2.1被委托人姓名2.2被委托人身份證號碼2.3被委托人聯(lián)系方式3.保險合同基本信息3.1保險合同號碼3.2保險類型3.3保險金額3.4保險期間4.委托事項4.1委托事項概述4.2委托事項具體內(nèi)容5.委托權(quán)限5.1賠款領(lǐng)取權(quán)5.2訴訟權(quán)利5.3其他相關(guān)權(quán)利6.委托期限6.1委托期限起止時間6.2委托期限變更7.委托費用7.1委托費用標準7.2委托費用支付方式8.保密條款8.1保密內(nèi)容8.2保密期限9.違約責(zé)任9.1委托人違約責(zé)任9.2被委托人違約責(zé)任10.爭議解決方式10.1爭議解決機構(gòu)10.2爭議解決程序11.合同生效條件11.1合同生效日期11.2合同生效條件12.合同解除條件12.1合同解除條件12.2合同解除程序13.合同終止條件13.1合同終止條件13.2合同終止程序14.其他約定事項第一部分：合同如下：1.委托人基本信息1.1委托人姓名：1.2委托人身份證號碼：1101011990030765181.3委托人聯(lián)系方式：138001380002.被委托人基本信息2.1被委托人姓名：2.2被委托人身份證號碼：1101011990060765292.3被委托人聯(lián)系方式：139001390003.保險合同基本信息3.1保險合同號碼：IC2023000013.2保險類型：人壽保險3.3保險金額：100萬元3.4保險期間：2023年1月1日至2028年12月31日4.委托事項4.1委托事項概述：本委托事項涉及被保險人的人壽保險理賠事宜。4.2委托事項具體內(nèi)容：被委托人全權(quán)代表委托人處理與上述保險合同相關(guān)的理賠申請、資料提交、賠款領(lǐng)取等一切事宜。5.委托權(quán)限5.1賠款領(lǐng)取權(quán)：被委托人有權(quán)代表委托人領(lǐng)取保險合同約定的賠款。5.2訴訟權(quán)利：被委托人有權(quán)代表委托人提起訴訟，維護其合法權(quán)益。5.3其他相關(guān)權(quán)利：被委托人在執(zhí)行委托事項過程中，享有與理賠相關(guān)的其他權(quán)利。6.委托期限6.1委托期限起止時間：本委托自簽訂之日起至2028年12月31日止。6.2委托期限變更：委托期限如需變更，雙方應(yīng)書面協(xié)商一致，并簽訂補充協(xié)議。7.委托費用7.1委托費用標準：被委托人在處理委托事項過程中產(chǎn)生的合理費用，由委托人承擔(dān)。7.2委托費用支付方式：委托人應(yīng)按被委托人提供的費用清單，在約定的時間內(nèi)支付相關(guān)費用。8.保密條款8.1保密內(nèi)容：被委托人在執(zhí)行委托事項過程中，知曉的委托人的個人信息、保險合同內(nèi)容、理賠細節(jié)等信息均屬保密范圍。8.2保密期限：本合同解除或終止后，被委托人仍應(yīng)遵守保密義務(wù)，不得泄露任何保密信息，保密期限自合同簽訂之日起至保險合同終止后五年止。9.違約責(zé)任9.1委托人違約責(zé)任：若委托人未按時支付被委托人的合理費用，應(yīng)向支付違約金，違約金為應(yīng)支付費用總額的1%。9.2被委托人違約責(zé)任：若被委托人未按照委托事項執(zhí)行或泄露保密信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償委托人因此遭受的損失。10.爭議解決方式10.1爭議解決機構(gòu)：雙方因本合同產(chǎn)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。10.2爭議解決程序：如協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。11.合同生效條件11.1合同生效日期：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。11.2合同生效條件：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，除非另有約定。12.合同解除條件12.1.1一方嚴重違約；12.1.2保險合同因故終止；12.1.3雙方協(xié)商一致解除合同。12.2合同解除程序：合同解除需書面通知對方，合同自通知到達對方之日起解除。13.合同終止條件13.1.1合同期限屆滿；13.1.2保險合同終止；13.1.3雙方協(xié)商一致終止合同。13.2合同終止程序：合同終止需書面通知對方，合同自通知到達對方之日起終止。14.其他約定事項14.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。14.2本合同未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。14.3本合同自簽訂之日起，如有修改或補充，以書面形式為準。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義：在本合同中，“第三方”指除甲乙雙方之外的任何個人、企業(yè)或其他組織，包括但不限于中介機構(gòu)、評估機構(gòu)、鑒定機構(gòu)等。15.2第三方介入目的：第三方介入旨在協(xié)助甲乙雙方更好地履行合同義務(wù)，提高合同執(zhí)行效率，確保合同目的的實現(xiàn)。16.第三方介入程序16.1第三方選擇：甲乙雙方協(xié)商一致后，可邀請第三方介入。16.2第三方資質(zhì)：第三方應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和專業(yè)知識，能夠勝任其介入職責(zé)。17.第三方職責(zé)17.1.1依照甲乙雙方的要求，提供專業(yè)意見或服務(wù)；17.1.2獨立、客觀、公正地履行職責(zé)；17.1.3保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和保密信息。18.第三方權(quán)利18.1.1要求甲乙雙方提供必要的信息和資料；18.1.2在其職責(zé)范圍內(nèi)，對甲乙雙方提出建議或要求；18.1.3依照合同約定，獲得相應(yīng)的報酬。19.第三方責(zé)任19.1第三方責(zé)任概述：第三方在介入過程中，若因自身原因?qū)е潞贤瑹o法履行或造成損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。19.2第三方責(zé)任限額：甲乙雙方可協(xié)商確定第三方責(zé)任限額，該限額應(yīng)在合同中明確約定。19.3第三方責(zé)任承擔(dān)方式：第三方責(zé)任承擔(dān)方式包括但不限于：19.3.1賠償損失；19.3.2支付違約金；19.3.3其他補救措施。20.第三方與其他各方的劃分說明20.1第三方與甲方的劃分：20.1.1第三方對甲方承擔(dān)的責(zé)任，由甲方直接向第三方追償；20.1.2甲方對第三方的權(quán)利義務(wù)，由甲方直接行使和承擔(dān)。20.2第三方與乙方的劃分：20.2.1第三方對乙方的責(zé)任，由乙方直接向第三方追償；20.2.2乙方對第三方的權(quán)利義務(wù)，由乙方直接行使和承擔(dān)。20.3第三方與甲乙雙方的共同責(zé)任：20.3.1若第三方責(zé)任涉及甲乙雙方，則甲乙雙方應(yīng)共同承擔(dān)；20.3.2甲乙雙方共同責(zé)任的具體劃分，由雙方協(xié)商確定。21.第三方介入的合同變更21.1第三方介入后，如需對合同進行變更，甲乙雙方應(yīng)與第三方協(xié)商一致，并簽訂補充協(xié)議。22.第三方介入的合同解除22.1若第三方介入導(dǎo)致合同無法履行，甲乙雙方可協(xié)商一致解除合同；22.2解除合同后，甲乙雙方應(yīng)按照合同約定處理與第三方相關(guān)的遺留問題。23.第三方介入的爭議解決23.1第三方介入引發(fā)的爭議，甲乙雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；23.2協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.委托人身份證明文件要求：提供委托人身份證復(fù)印件，需清晰可見。說明：用于證明委托人的身份和資格。2.被委托人身份證明文件要求：提供被委托人身份證復(fù)印件，需清晰可見。說明：用于證明被委托人的身份和資格。3.保險合同原件要求：提供保險合同原件，需完整無破損。說明：用于證明保險合同的真實性和有效性。4.委托授權(quán)書要求：提供委托授權(quán)書原件，需清晰可見。說明：用于證明被委托人獲得委托人的授權(quán)。5.第三方資質(zhì)證明文件要求：提供第三方資質(zhì)證明文件，需清晰可見。說明：用于證明第三方具備介入合同所需的資質(zhì)。6.委托事項清單要求：提供委托事項清單，需詳細列明委托事項。說明：用于明確雙方對委托事項的共識。7.費用清單要求：提供費用清單，需詳細列明各項費用及支付方式。說明：用于明確甲乙雙方對費用的共識。8.爭議解決協(xié)議要求：提供爭議解決協(xié)議，需清晰可見。說明：用于明確雙方在爭議解決方面的共識。9.合同變更協(xié)議要求：提供合同變更協(xié)議，需清晰可見。說明：用于記錄合同變更的內(nèi)容。10.合同解除協(xié)議要求：提供合同解除協(xié)議，需清晰可見。說明：用于記錄合同解除的原因和程序。說明二：違約行為及責(zé)任認定：1.委托人違約行為及責(zé)任認定1.1未按時支付費用責(zé)任認定：委托人應(yīng)向被委托人支付違約金，違約金為應(yīng)支付費用總額的1%。示例：若委托人未按約定支付1000元費用，則應(yīng)支付10元違約金。1.2提供虛假信息責(zé)任認定：委托人應(yīng)賠償因虛假信息導(dǎo)致的損失。示例：若委托人提供虛假信息導(dǎo)致被委托人損失1000元，則應(yīng)賠償1000元。2.被委托人違約行為及責(zé)任認定2.1未按約定履行職責(zé)責(zé)任認定：被委托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。示例：若被委托人未按約定履行職責(zé)導(dǎo)致委托人損失1000元，則應(yīng)賠償1000元。2.2泄露保密信息責(zé)任認定：被委托人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償委托人因此遭受的損失。示例：若被委托人泄露保密信息導(dǎo)致委托人損失1000元，則應(yīng)賠償1000元。3.第三方違約行為及責(zé)任認定3.1未按約定履行職責(zé)責(zé)任認定：第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。示例：若第三方未按約定履行職責(zé)導(dǎo)致甲乙雙方損失1000元，則應(yīng)賠償1000元。3.2泄露保密信息責(zé)任認定：第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲乙雙方因此遭受的損失。示例：若第三方泄露保密信息導(dǎo)致甲乙雙方損失1000元，則應(yīng)賠償1000元。保險理賠授權(quán)委托書格式怎么填寫2本合同目錄一覽1.委托人信息1.1委托人姓名1.2委托人身份證號碼1.3委托人聯(lián)系方式2.受托人信息2.1受托人姓名2.2受托人身份證號碼2.3受托人聯(lián)系方式3.保險合同基本信息3.1保險合同號碼3.2保險公司名稱3.3保險期限3.4保險金額4.委托事項4.1理賠事項范圍4.2理賠金額范圍4.3理賠時效5.委托權(quán)利與義務(wù)5.1受托人權(quán)利5.2受托人義務(wù)5.3委托人權(quán)利5.4委托人義務(wù)6.保密條款6.1保密信息范圍6.2保密期限6.3違反保密條款的責(zé)任7.法律適用與爭議解決7.1適用法律7.2爭議解決方式7.3爭議解決地點8.合同生效與解除8.1合同生效條件8.2合同解除條件8.3合同解除程序9.合同附件9.1保險合同副本9.2其他相關(guān)文件10.其他約定事項10.1本合同未盡事宜另行協(xié)商10.2本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份11.委托人簽名11.1委托人簽名11.2委托人日期12.受托人簽名12.1受托人簽名12.2受托人日期13.附件清單13.1附件1：保險合同副本13.2附件2：其他相關(guān)文件14.合同簽署14.1雙方在合同上簽字蓋章14.2合同生效日期第一部分：合同如下：1.委托人信息1.1委托人姓名：________1.2委托人身份證號碼：________1.3委托人聯(lián)系方式：電話________，郵箱________2.受托人信息2.1受托人姓名：________2.2受托人身份證號碼：________2.3受托人聯(lián)系方式：電話________，郵箱________3.保險合同基本信息3.1保險合同號碼：________3.2保險公司名稱：________3.3保險期限：自____年____月____日至____年____月____日3.4保險金額：人民幣____元整4.委托事項4.1理賠事項范圍：包括但不限于意外傷害、疾病、醫(yī)療費用等保險責(zé)任范圍內(nèi)的理賠事項。4.3理賠時效：自事故發(fā)生之日起____日內(nèi)提交理賠申請5.委托權(quán)利與義務(wù)5.1受托人權(quán)利：（1）代表委托人向保險公司提出理賠申請；（2）查詢理賠進度；（3）接收理賠款項；（4）處理與理賠相關(guān)的其他事宜。5.2受托人義務(wù)：（1）嚴格遵守本合同約定，認真履行受托義務(wù)；（2）保守委托人隱私，未經(jīng)委托人同意，不得向任何第三方泄露；（3）按照委托人要求，及時提交理賠資料；（4）按照委托人指示，妥善處理理賠款項。5.3委托人權(quán)利：（1）監(jiān)督受托人履行本合同義務(wù)；（2）要求受托人提供理賠相關(guān)資料；（3）對受托人違反本合同約定行為，有權(quán)要求賠償；（4）解除本合同。5.4委托人義務(wù)：（1）按照約定向受托人提供理賠所需資料；（2）保證所提供資料的真實性、完整性；（3）按照約定支付理賠款項；（4）遵守國家法律法規(guī)，履行保險合同義務(wù)。6.保密條款6.1保密信息范圍：包括但不限于委托人個人信息、保險合同內(nèi)容、理賠資料等；6.2保密期限：自本合同簽訂之日起____年；6.3違反保密條款的責(zé)任：違反保密條款的一方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并向守密方支付賠償金。7.法律適用與爭議解決7.1適用法律：本合同適用中華人民共和國法律；7.2爭議解決方式：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議；協(xié)商不成的，提交合同簽訂地人民法院訴訟解決；7.3爭議解決地點：合同簽訂地。8.合同生效與解除8.1合同生效條件：本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。8.2合同解除條件：（1）委托人有權(quán)在任何時候解除本合同，但需提前____日書面通知受托人；（2）受托人如有嚴重違約行為，委托人有權(quán)解除本合同；（3）因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行，雙方可協(xié)商解除合同；（4）合同約定的其他解除條件。8.3合同解除程序：（1）一方提出解除合同，應(yīng)以書面形式通知對方；（2）合同解除后，雙方應(yīng)立即停止履行合同約定的義務(wù)；（3）合同解除后，受托人應(yīng)將已收到的理賠款項及有關(guān)資料退還給委托人；（4）合同解除后，雙方應(yīng)依法處理剩余事宜。9.合同附件9.1附件1：保險合同副本9.2附件2：其他相關(guān)文件，如醫(yī)療診斷證明、費用清單等。10.其他約定事項10.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充；10.2本合同簽訂后，如需修改或補充，應(yīng)以書面形式進行，并經(jīng)雙方簽字蓋章確認；10.3本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。11.委托人簽名11.1委托人簽名：________11.2委托人日期：____年____月____日12.受托人簽名12.1受托人簽名：________12.2受托人日期：____年____月____日13.附件清單13.1附件1：保險合同副本13.2附件2：其他相關(guān)文件，如醫(yī)療診斷證明、費用清單等。14.合同簽署14.1雙方在合同上簽字蓋章，以示確認；14.2本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為____年；14.3本合同自生效之日起，對雙方具有法律約束力；14.4本合同未盡事宜，按國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入說明15.1定義：本合同中的“第三方”指在合同履行過程中，經(jīng)甲乙雙方同意，參與本合同相關(guān)事務(wù)處理或提供服務(wù)的獨立第三方，包括但不限于中介方、評估機構(gòu)、律師、會計師事務(wù)所等。15.2第三方選擇：甲乙雙方有權(quán)根據(jù)本合同的需要，各自選擇合適的第三方，并書面通知對方。15.3第三方資質(zhì)：第三方應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，甲乙雙方應(yīng)共同確認第三方的資質(zhì)證明文件。16.第三方責(zé)任16.1責(zé)任限額：甲乙雙方應(yīng)與第三方協(xié)商確定第三方在本合同項下的責(zé)任限額，并在合同中明確。16.2第三方責(zé)任范圍：第三方在本合同項下的責(zé)任限于其直接參與的服務(wù)內(nèi)容，對于第三方因自身原因?qū)е碌膿p失，甲乙雙方有權(quán)要求第三方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。16.3第三方責(zé)任承擔(dān)：第三方在履行職責(zé)過程中因過錯造成甲乙任何一方的損失，應(yīng)由第三方承擔(dān)全部或部分賠償責(zé)任。17.第三方權(quán)利17.1第三方權(quán)利：第三方有權(quán)根據(jù)甲乙雙方的要求，提供專業(yè)意見、協(xié)助甲乙雙方處理合同相關(guān)事務(wù)。17.2第三方授權(quán)：甲乙雙方應(yīng)授權(quán)第三方在其職責(zé)范圍內(nèi)行使相應(yīng)的權(quán)利，包括但不限于簽署文件、提交資料等。18.第三方與其他各方的劃分說明18.1第三方與甲方的劃分：（1）第三方與甲方之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系由雙方另行簽訂協(xié)議約定；（2）甲方應(yīng)確保第三方履行其在合同項下的義務(wù)，并承擔(dān)第三方因違約造成的損失；（3）甲方應(yīng)向第三方支付其提供的服務(wù)的報酬。18.2第三方與乙方的劃分：（1）第三方與乙方之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系由雙方另行簽訂協(xié)議約定；（2）乙方應(yīng)確保第三方履行其在合同項下的義務(wù)，并承擔(dān)第三方因違約造成的損失；（3）乙方應(yīng)向第三方支付其提供的服務(wù)的報酬。18.3第三方與甲乙雙方的劃分：（1）第三方僅作為甲乙雙方之間的橋梁，協(xié)助雙方履行合同；（2）第三方不參與甲乙雙方的利益分配，其報酬由甲乙雙方分別支付；（3）第三方在履行職責(zé)過程中，如違反合同約定，甲乙雙方均有權(quán)要求第三方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。19.第三方介入的具體條款19.1第三方介入的條件：甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，認為有必要引入第三方參與合同履行的，可書面通知對方。19.2第三方介入的程序：（1）甲乙雙方共同確定第三方；（2）甲乙雙方與第三方簽訂相應(yīng)的合作協(xié)議；（3）甲乙雙方將第三方介入的事項通知對方；（4）第三方按照合作協(xié)議履行職責(zé)。20.第三方介入后的合同變更20.1合同變更：第三方介入后，如需對原合同進行變更，甲乙雙方應(yīng)書面協(xié)商一致，并簽訂補充協(xié)議；20.2補充協(xié)議的效力：補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力