急診科質控具體任務

急診科院感質控任務執(zhí)行院感管理措施和傳染病防治法規(guī)，確保院感知識培訓覆蓋率達100%，監(jiān)控醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，監(jiān)測空氣質量、醫(yī)務人員手和物體表面的衛(wèi)生合格率，提升院感質量通過品管圈活動和PDCA手法等管理工具。關鍵目標：1、科室醫(yī)護人員院感知識培訓率達100%，培訓合格率達90%以上。2、醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性≥85%，正確率≥90%。3、空氣、醫(yī)務人員手、物體表面合格率≥98%;使用中消毒液合格率100%。4、醫(yī)院感染漏報率<5%。5、傳染病人疫情上報100%;立即率98%;6、發(fā)熱病人登記完整率100%；7、醫(yī)療廢物回收率100%。具體項目：、每月全科醫(yī)護組織一次院感知識培訓并有統計對院感環(huán)節(jié)進行日常監(jiān)測并有統計，每月院感小組對科室院感各個環(huán)節(jié)進行一次專項檢查并有統計。每季度對檢查的問題匯總、分析，并有改善方法、效果評價。急診輸血質控任務執(zhí)行輸血操作規(guī)范，確保輸血安全，預防輸血并發(fā)癥。1）嚴格掌握輸血指征，合理、科學用血，避免浪費和濫用。2）加強輸血前核對，確保血型、血量、交叉配血結果等信息準確無誤。3）監(jiān)控輸血過程，觀察患者輸血反應，及時處理異常情況。4）提升輸血質量，通過輸血質量監(jiān)測、輸血不良事件分析等手段，不斷優(yōu)化輸血流程。具體項目：1、確保輸血指征掌握準確，輸血申請單填寫規(guī)范，輸血前核對無誤。2、輸血過程監(jiān)控到位，輸血反應及時發(fā)現并妥善處理。3、輸血質量持續(xù)改進，輸血不良事件發(fā)生率降低至最低水平。4、提高患者輸血滿意度，保障患者輸血安全。急診科合理用藥(抗生素，多重耐藥，基藥，藥比)質控任務急診科合理用藥質控任務包括：確?？股睾侠硎褂?，避免多重耐藥菌的產生；采用基礎藥物，減少不必要的藥物使用；優(yōu)化藥物配比，提高治療效率；建立藥物管理體系，監(jiān)控藥品使用情況；加強耐藥菌監(jiān)測，及時調整抗生素使用策略；提升醫(yī)護人員的藥物知識和合理用藥意識。具體項目：科室有抗菌藥物日常使用、分析、反饋、持續(xù)改進報告。建議完善2024年至今的基本藥物目錄的藥物使用率趨勢圖或者表格，基本藥物使用呈下降趨勢時科室分析討論、改進措施、改進成效。新藥、特殊用藥相關制度下發(fā)后認真學習，并按照流程進行管理。每月監(jiān)測抗菌藥物使用指標，每季度或指標異常時對科內抗菌藥物的使用情況進行分析、總結。急診科醫(yī)療安全及不良事件管理質控任務急診科醫(yī)療安全及不良事件管理質控任務主要包括建立完善的質量管理體系、規(guī)范診療流程、強化急救設備管理、實施定期質量檢查與評估、加強醫(yī)務人員培訓與教育、開展不良事件報告和處理等措施。通過這些措施，提升急診科醫(yī)療質量，確?；颊甙踩瑴p少醫(yī)療差錯和不良事件的發(fā)生。具體項目：1.建立不良事件上報機制，鼓勵醫(yī)護人員及時、準確地上報不良事件，包括醫(yī)療差錯、藥物不良反應、院內感染等。2.設立專門的醫(yī)療安全小組，負責收集、整理和分析不良事件數據，定期發(fā)布醫(yī)療安全報告，提出改進措施和建議。3.加強醫(yī)護人員的醫(yī)療安全培訓，提高其對醫(yī)療風險的識別、評估和應對能力，確保在緊急情況下能夠迅速、有效地采取行動。4.定期對急診科醫(yī)療設備和藥品進行檢查和維護，確保其處于良好的工作狀態(tài)，避免因設備故障或藥品質量問題導致的不良事件。5.建立患者安全文化，鼓勵醫(yī)護人員積極參與醫(yī)療安全活動，形成良好的醫(yī)療安全氛圍，共同為患者提供安全、高效的醫(yī)療服務。急診病歷（急門診、留觀、120病歷）質控任務急診病歷質控任務主要包括：確保病歷的完整性、真實性和合法性；持續(xù)改進醫(yī)療服務流程，提高患者滿意度；嚴格病歷書寫規(guī)范，保證記錄的準確性；加強病歷管理，提高醫(yī)務人員法律意識；對病歷進行實時監(jiān)控和定期評審，及時發(fā)現和糾正問題；由質控人員（小組）實施問題反饋和改進措施跟蹤驗證。目前我科手寫急門診病歷未主要記錄手段，參照急診病歷格式管理。留觀病人執(zhí)行留觀制度，首診醫(yī)師記錄第一天病志，其后復診當時值班醫(yī)師記錄第二、三天病志，要求第二天記錄主治醫(yī)師查房，第三天記錄主任/副主任醫(yī)師查房病志。原則上留觀不超過3天。120出診時記錄120病歷，參照120病歷格式管理。具體項目：確保急診病歷的書寫規(guī)范、準確、完整，包括患者基本信息、病史、體格檢查、診斷、治療等內容。2.定期對急診病歷進行質控檢查，對存在問題的病歷進行整改，并對整改情況進行跟蹤和評估。3.加強對急診醫(yī)護人員的病歷書寫培訓，提高其病歷書寫能力和質量意識，確保病歷的真實性和準確性。4.配合醫(yī)院建立急診病歷電子化管理系統，實現病歷的實時共享和查詢，提高病歷管理效率和質量。急診科研教學管理質控任務急診科研教學管理質控任務主要包括制定和修訂疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范，組織全科人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，參加醫(yī)療質控辦公室的會議，收集問題并提出整改措施。此外，還包括定期組織質控活動，強化質量意識，以及制定科室質控活動內容和質量監(jiān)測與評估方法。具體項目：1.制定一套詳細的急診科研教學管理規(guī)范，明確科研與教學的目標、要求，確保科研教學活動的規(guī)范化和高效化。2.加強急診科科研教學團隊的構建，提高教師的科研與教學水平，激勵教師積極參與科研與教學活動，以提高教學質量。3.優(yōu)化急診科研教學方案，結合急診科的專業(yè)特點制定合理的教學計劃，注重學生臨床技能與創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，提高學生的整體素質。4.實施科研教學的評估與反饋機制，定期對教學情況進行檢查和反饋，及時發(fā)現并改進存在的不足，持續(xù)提高教學成效。5.深化國際國內的學術交流與合作，吸收先進的科研教學經驗與方法，拓展科研教學視野，推動急診科研教學的持續(xù)創(chuàng)新與進步。急診科室培訓及業(yè)務學習質控任務急診科室培訓及業(yè)務學習質控任務包括確保醫(yī)護人員接受定期培訓，以提高醫(yī)療服務質量，保障患者安全。質控小組成員應具備高度的責任心和敬業(yè)精神，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，持續(xù)提升業(yè)務水平。此外，還需定期對急診科醫(yī)療質量進行全面檢查，發(fā)現問題及時整改，并對改進措施進行跟蹤監(jiān)督。具體項目：1.制訂急診科室全面的人員專業(yè)成長路徑，覆蓋緊急醫(yī)療、專業(yè)技能訓練和最新的醫(yī)療知識，以提高醫(yī)護人員的專業(yè)水平。2.定期舉辦專業(yè)學習活動，邀請醫(yī)療界的領袖進行知識分享，確保醫(yī)護人員能夠持續(xù)獲取最前沿的醫(yī)療信息和技術。3.實施培訓成效的跟蹤評估機制，包括進行專業(yè)技能的實踐考核和理論知識的測試，以確保培訓成效達到預期。4.構建反饋與改進機制，鼓勵醫(yī)護人員提出對培訓內容與方式的看法，以便持續(xù)對培訓方案進行調整和提升，確保其緊跟時代的步伐。急診應急事件培訓及預案演練質控任務急診應急事件培訓及預案演練旨在提高醫(yī)護人員對突發(fā)事件的應對能力，包括預案制定、應急響應流程、醫(yī)療救治方案等。通過模擬實際事件，檢驗和改進預案的有效性，增強團隊協作，提升救治技能，確保在真實情況下能夠快速準確地響應和處理緊急情況。具體項目：1.制定詳細的應急事件培訓計劃，涵蓋各類常見及罕見急診情況，確保醫(yī)護人員能夠熟悉并掌握應對各種突發(fā)事件的技能。2.定期組織預案演練，模擬真實急診場景，檢驗醫(yī)護人員的應急反應能力和團隊協作效率，同時發(fā)現潛在問題并及時進行修正。3.對預案演練進行全程記錄和評估，分析醫(yī)護人員在實際操作中的優(yōu)點和不足，為后續(xù)培訓提供方向性指導。4.鼓勵醫(yī)護人員參與預案的制定和修訂，提升其參與感和責任感，確保預案的實用性和可操作性。急診科疑難病例、死亡病例質控任務急診科疑難病例、死亡病例質控任務包括：確保病例的準確評估和診斷；對病情進行及時有效的溝通；制定并執(zhí)行標準化的分診流程；規(guī)范病歷書寫和質量監(jiān)控；通過定期自查和專項檢查，對醫(yī)療質量進行持續(xù)改進；制定改進措施并跟蹤驗證效果。具體項目：1.制定和執(zhí)行嚴格的病例審查流程，確保急診科發(fā)生的每一例疑難和死亡病例都能得到深入剖析和評估，進而加強醫(yī)護人員的診斷思維和治療策略。2.建立并維護一個全面的病例管理系統，詳細記錄所有復雜和致命病例的診療信息，保證資料的完整性和方便未來的檢索和學習使用。3.定期對急診科醫(yī)護人員在處理復雜和死亡病例的表現進行質控評估，并根據評估結果提供改進意見和專業(yè)培訓，以提升他們的臨床處置技能和應對緊急情況的能力。4.鼓勵醫(yī)護人員積極參與疑難和死亡病例的質控活動，強化他們對醫(yī)療質量的關注和責任感，共同提高醫(yī)療服務的整體水平。急診交接班質控任務急診交接班質控任務是確保交接班流程的規(guī)范性、完整性，保障患者安全，提升醫(yī)療護理質量，避免醫(yī)療差錯和事故，通過定期評估、問題反饋、持續(xù)改進和醫(yī)護人員培訓等措施，優(yōu)化交接班制度。急診科交接班質控的重點在于保證病人治療信息的無誤傳遞，以維護醫(yī)療服務的連續(xù)性和安全性。具體項目：1.制訂嚴格的交接班程序，要求醫(yī)護人員在交接班時對在診、留觀病人的病情、采取的措施以及病人特別注意事項進行全面細致的交接；對已診危重病人、診斷，病情，處置措施進行記錄；當班危急值及對該情況處置措施進行記錄。2.應用電子交接班系統或紙質文檔記錄，保證交接班信息能夠及時準確地記錄和查詢，提高信息傳遞的效率。3.對交接班過程進行定期審查，確認醫(yī)護人員能夠準確理解并掌握病人病情的關鍵信息。4.根據審查結果實施改進方案，比如提供交接班培訓，調整交接流程，并監(jiān)督這些措施的執(zhí)行情況，持續(xù)優(yōu)化急診科的交接班制度。急診科室規(guī)章制度、十八項核心制度質控任務急診科室規(guī)章制度包括確保醫(yī)療質量與安全的十八項核心制度，主要包括首診負責制度、查房制度、會診制度、搶救制度、術前病例討論制度、死亡病例討論制度、疑難危重病例討論制度、新技術新業(yè)務準入管理制度、手術分級管理制度、分級護理制度、查對制度、醫(yī)師值班交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、臨床用血審批制度、醫(yī)患溝通制度等。質控任務涉及嚴格遵循這些制度，確保急診科室在醫(yī)療活動中的效率和質量，防止醫(yī)療差錯。具體項目：詳細見附件急診雙向轉診質控任務急診雙向轉診質控任務包括確?；颊咴诩鞭D過程中得到及時有效的救治，減少就診環(huán)節(jié)，實行優(yōu)先就診，確保醫(yī)療質量和安全，建立有效的轉診綠色通道，避免不必要的重復檢查，以及實行嚴格的轉診標準和流程。具體項目：1.符合明確的雙向轉診（轉院制度）標準和流程，確保急診科醫(yī)生能夠根據患者的病情和需求，及時作出轉診決策。2.建立完善的轉診溝通機制，確保轉出醫(yī)院與轉入醫(yī)院之間的信息暢通，避免信息遺漏或誤解。3.對轉診過程進行定期跟蹤和評估，確?；颊叩玫郊皶r、適當的醫(yī)療服務，同時收集反饋意見，不斷改進轉診流程。4.加強急診科醫(yī)生對雙向轉診制度的培訓和教育，提高他們的轉診意識和能力，確保轉診工作的順利進行。急診危急值管理質控任務急診危急值管理質控任務主要包括建立危急值報告制度、規(guī)范危急值上報流程、確保危急值信息的準確性和及時性、監(jiān)控危急值處理時效和效果、持續(xù)改進危急值管理流程以及確保相關信息技術支持到位。具體項目：1、醫(yī)療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。2、醫(yī)療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。危急值因各醫(yī)療機構檢驗方法、具體診療實施不同，相應各檢查項目有時有不同的危急值范圍，應遵循本醫(yī)療機構定期調整適合的危急值清單以適應本身醫(yī)療行為。3、出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。4、外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。5、臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫(yī)師。相關醫(yī)師接獲危急值報告后，須在10分鐘內采取相應處置措施。門(急)診醫(yī)護人員應安排所報告危急值患者優(yōu)先就診。臨床科室醫(yī)師應關注危急值處置的效果，對連續(xù)報告同一危急值的患者應給予重點關注。6、醫(yī)療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。7、定期分析與持續(xù)改進，運用pdca方法。主要注意3個指標：危急值通報率、危急值通報及時率、危急值處置合格率。加強醫(yī)護人員對危急值管理制度的培訓和教育，提高他們的危急值管理意識和能力，確保危急值管理工作的順利進行。急診120出診時間及安全問題質控任務要求確保急診120出診時間的及時性和安全性。1，建立嚴格的出診時間管理制度，規(guī)定從接到出診指令到車輛出發(fā)的時間限制（白天3分鐘、夜晚5分鐘），記錄到達現場的時間和回車時間。通過定期考核和反饋，不斷優(yōu)化出診流程，確保在規(guī)定時間內能夠迅速響應并到達患者所在地。2，安全問題也是質控任務的重點。需對急診120車輛進行定期檢查和維護，確保車輛性能良好，裝備齊全，器械完好，車內整潔，特別注意保持車載氧氣和電源充足。醫(yī)護人員需接受專業(yè)的急救培訓和安全教育，掌握急救知識和技能，提高應對突發(fā)事件的能力。3，還應建立完善的應急預案和演練機制，定期進行模擬演練，以檢驗應急預案的可行性和有效性。在質控過程中，應注重數據的收集和分析。通過記錄每次出診的時間、地點、患者情況等信息，對數據進行統計分析，找出存在的問題和不足，為持續(xù)改進提供依據。同時，加強與患者和家屬的溝通，及時收集他們的意見和建議，不斷提高服務質量。附件：十八項醫(yī)療核心制度一、首診負責制度二、三級查房制度三、會診制度四、分級護理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重患者搶救制度八、術前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、手術安全核查制度十二、手術分級管理制度十三、新技術和新項目準入制度十四、危急值報告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度一、首診負責制度（一）定義?指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。（二）基本要求1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。2.保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。3.首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。二、三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3.醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。4.醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。5.醫(yī)療機構應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。三、會診制度（一）定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內完成。3.醫(yī)療機構應當統一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。四、分級護理制度（一）定義指醫(yī)護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。3.醫(yī)護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調整護理級別。4.患者護理級別應當明確標識。五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。2.醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。3.醫(yī)療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。4.當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。5.各級值班人員應當確保通訊暢通。6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。（二）基本要求?1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。2.疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。3.醫(yī)療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。七、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。八、術前討論制度（一）定義指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。（二）基本要求1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。3.術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。4.術前討論的結論應當記入病歷。九、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。（二）基本要求1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。4.醫(yī)療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。十、查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。3.醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。十一、手術安全核查制度（一）定義指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。2.手術安全核查過程和內容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。3.手術安全核查表應當納入病歷。十二、手術分級管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。（二）基本要求1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。3.醫(yī)療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫(yī)師技術檔案。4.醫(yī)療機構應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態(tài)調整。十三、新技術和新項目準入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。2.醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。3.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。5.醫(yī)療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。6.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。7.醫(yī)療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。十四、危急值報告制度（一）定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。2.醫(yī)療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫(yī)師。6.醫(yī)療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。十五、病歷管理制度（一）定義指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。2.醫(yī)療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。3.實施電子病歷的醫(yī)療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。4.醫(yī)療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵推行病歷無紙化。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級