急診科質(zhì)控具體任務(wù)

急診科院感質(zhì)控任務(wù)執(zhí)行院感管理措施和傳染病防治法規(guī)，確保院感知識培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%，監(jiān)控醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，監(jiān)測空氣質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員手和物體表面的衛(wèi)生合格率，提升院感質(zhì)量通過品管圈活動和PDCA手法等管理工具。關(guān)鍵目標(biāo)：1、科室醫(yī)護(hù)人員院感知識培訓(xùn)率達(dá)100%，培訓(xùn)合格率達(dá)90%以上。2、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性≥85%，正確率≥90%。3、空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格率≥98%;使用中消毒液合格率100%。4、醫(yī)院感染漏報率<5%。5、傳染病人疫情上報100%;立即率98%;6、發(fā)熱病人登記完整率100%；7、醫(yī)療廢物回收率100%。具體項目：、每月全科醫(yī)護(hù)組織一次院感知識培訓(xùn)并有統(tǒng)計對院感環(huán)節(jié)進(jìn)行日常監(jiān)測并有統(tǒng)計，每月院感小組對科室院感各個環(huán)節(jié)進(jìn)行一次專項檢查并有統(tǒng)計。每季度對檢查的問題匯總、分析，并有改善方法、效果評價。急診輸血質(zhì)控任務(wù)執(zhí)行輸血操作規(guī)范，確保輸血安全，預(yù)防輸血并發(fā)癥。1）嚴(yán)格掌握輸血指征，合理、科學(xué)用血，避免浪費和濫用。2）加強輸血前核對，確保血型、血量、交叉配血結(jié)果等信息準(zhǔn)確無誤。3）監(jiān)控輸血過程，觀察患者輸血反應(yīng)，及時處理異常情況。4）提升輸血質(zhì)量，通過輸血質(zhì)量監(jiān)測、輸血不良事件分析等手段，不斷優(yōu)化輸血流程。具體項目：1、確保輸血指征掌握準(zhǔn)確，輸血申請單填寫規(guī)范，輸血前核對無誤。2、輸血過程監(jiān)控到位，輸血反應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理。3、輸血質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，輸血不良事件發(fā)生率降低至最低水平。4、提高患者輸血滿意度，保障患者輸血安全。急診科合理用藥(抗生素，多重耐藥，基藥，藥比)質(zhì)控任務(wù)急診科合理用藥質(zhì)控任務(wù)包括：確?？股睾侠硎褂?，避免多重耐藥菌的產(chǎn)生；采用基礎(chǔ)藥物，減少不必要的藥物使用；優(yōu)化藥物配比，提高治療效率；建立藥物管理體系，監(jiān)控藥品使用情況；加強耐藥菌監(jiān)測，及時調(diào)整抗生素使用策略；提升醫(yī)護(hù)人員的藥物知識和合理用藥意識。具體項目：科室有抗菌藥物日常使用、分析、反饋、持續(xù)改進(jìn)報告。建議完善2024年至今的基本藥物目錄的藥物使用率趨勢圖或者表格，基本藥物使用呈下降趨勢時科室分析討論、改進(jìn)措施、改進(jìn)成效。新藥、特殊用藥相關(guān)制度下發(fā)后認(rèn)真學(xué)習(xí)，并按照流程進(jìn)行管理。每月監(jiān)測抗菌藥物使用指標(biāo)，每季度或指標(biāo)異常時對科內(nèi)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析、總結(jié)。急診科醫(yī)療安全及不良事件管理質(zhì)控任務(wù)急診科醫(yī)療安全及不良事件管理質(zhì)控任務(wù)主要包括建立完善的質(zhì)量管理體系、規(guī)范診療流程、強化急救設(shè)備管理、實施定期質(zhì)量檢查與評估、加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與教育、開展不良事件報告和處理等措施。通過這些措施，提升急診科醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩瑴p少醫(yī)療差錯和不良事件的發(fā)生。具體項目：1.建立不良事件上報機(jī)制，鼓勵醫(yī)護(hù)人員及時、準(zhǔn)確地上報不良事件，包括醫(yī)療差錯、藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染等。2.設(shè)立專門的醫(yī)療安全小組，負(fù)責(zé)收集、整理和分析不良事件數(shù)據(jù)，定期發(fā)布醫(yī)療安全報告，提出改進(jìn)措施和建議。3.加強醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全培訓(xùn)，提高其對醫(yī)療風(fēng)險的識別、評估和應(yīng)對能力，確保在緊急情況下能夠迅速、有效地采取行動。4.定期對急診科醫(yī)療設(shè)備和藥品進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其處于良好的工作狀態(tài)，避免因設(shè)備故障或藥品質(zhì)量問題導(dǎo)致的不良事件。5.建立患者安全文化，鼓勵醫(yī)護(hù)人員積極參與醫(yī)療安全活動，形成良好的醫(yī)療安全氛圍，共同為患者提供安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。急診病歷（急門診、留觀、120病歷）質(zhì)控任務(wù)急診病歷質(zhì)控任務(wù)主要包括：確保病歷的完整性、真實性和合法性；持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)流程，提高患者滿意度；嚴(yán)格病歷書寫規(guī)范，保證記錄的準(zhǔn)確性；加強病歷管理，提高醫(yī)務(wù)人員法律意識；對病歷進(jìn)行實時監(jiān)控和定期評審，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題；由質(zhì)控人員（小組）實施問題反饋和改進(jìn)措施跟蹤驗證。目前我科手寫急門診病歷未主要記錄手段，參照急診病歷格式管理。留觀病人執(zhí)行留觀制度，首診醫(yī)師記錄第一天病志，其后復(fù)診當(dāng)時值班醫(yī)師記錄第二、三天病志，要求第二天記錄主治醫(yī)師查房，第三天記錄主任/副主任醫(yī)師查房病志。原則上留觀不超過3天。120出診時記錄120病歷，參照120病歷格式管理。具體項目：確保急診病歷的書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，包括患者基本信息、病史、體格檢查、診斷、治療等內(nèi)容。2.定期對急診病歷進(jìn)行質(zhì)控檢查，對存在問題的病歷進(jìn)行整改，并對整改情況進(jìn)行跟蹤和評估。3.加強對急診醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫培訓(xùn)，提高其病歷書寫能力和質(zhì)量意識，確保病歷的真實性和準(zhǔn)確性。4.配合醫(yī)院建立急診病歷電子化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷的實時共享和查詢，提高病歷管理效率和質(zhì)量。急診科研教學(xué)管理質(zhì)控任務(wù)急診科研教學(xué)管理質(zhì)控任務(wù)主要包括制定和修訂疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范，組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，收集問題并提出整改措施。此外，還包括定期組織質(zhì)控活動，強化質(zhì)量意識，以及制定科室質(zhì)控活動內(nèi)容和質(zhì)量監(jiān)測與評估方法。具體項目：1.制定一套詳細(xì)的急診科研教學(xué)管理規(guī)范，明確科研與教學(xué)的目標(biāo)、要求，確?？蒲薪虒W(xué)活動的規(guī)范化和高效化。2.加強急診科科研教學(xué)團(tuán)隊的構(gòu)建，提高教師的科研與教學(xué)水平，激勵教師積極參與科研與教學(xué)活動，以提高教學(xué)質(zhì)量。3.優(yōu)化急診科研教學(xué)方案，結(jié)合急診科的專業(yè)特點制定合理的教學(xué)計劃，注重學(xué)生臨床技能與創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，提高學(xué)生的整體素質(zhì)。4.實施科研教學(xué)的評估與反饋機(jī)制，定期對教學(xué)情況進(jìn)行檢查和反饋，及時發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)存在的不足，持續(xù)提高教學(xué)成效。5.深化國際國內(nèi)的學(xué)術(shù)交流與合作，吸收先進(jìn)的科研教學(xué)經(jīng)驗與方法，拓展科研教學(xué)視野，推動急診科研教學(xué)的持續(xù)創(chuàng)新與進(jìn)步。急診科室培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控任務(wù)急診科室培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控任務(wù)包括確保醫(yī)護(hù)人員接受定期培訓(xùn)，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全。質(zhì)控小組成員應(yīng)具備高度的責(zé)任心和敬業(yè)精神，遵守醫(yī)院規(guī)章制度，持續(xù)提升業(yè)務(wù)水平。此外，還需定期對急診科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并對改進(jìn)措施進(jìn)行跟蹤監(jiān)督。具體項目：1.制訂急診科室全面的人員專業(yè)成長路徑，覆蓋緊急醫(yī)療、專業(yè)技能訓(xùn)練和最新的醫(yī)療知識，以提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平。2.定期舉辦專業(yè)學(xué)習(xí)活動，邀請醫(yī)療界的領(lǐng)袖進(jìn)行知識分享，確保醫(yī)護(hù)人員能夠持續(xù)獲取最前沿的醫(yī)療信息和技術(shù)。3.實施培訓(xùn)成效的跟蹤評估機(jī)制，包括進(jìn)行專業(yè)技能的實踐考核和理論知識的測試，以確保培訓(xùn)成效達(dá)到預(yù)期。4.構(gòu)建反饋與改進(jìn)機(jī)制，鼓勵醫(yī)護(hù)人員提出對培訓(xùn)內(nèi)容與方式的看法，以便持續(xù)對培訓(xùn)方案進(jìn)行調(diào)整和提升，確保其緊跟時代的步伐。急診應(yīng)急事件培訓(xùn)及預(yù)案演練質(zhì)控任務(wù)急診應(yīng)急事件培訓(xùn)及預(yù)案演練旨在提高醫(yī)護(hù)人員對突發(fā)事件的應(yīng)對能力，包括預(yù)案制定、應(yīng)急響應(yīng)流程、醫(yī)療救治方案等。通過模擬實際事件，檢驗和改進(jìn)預(yù)案的有效性，增強團(tuán)隊協(xié)作，提升救治技能，確保在真實情況下能夠快速準(zhǔn)確地響應(yīng)和處理緊急情況。具體項目：1.制定詳細(xì)的應(yīng)急事件培訓(xùn)計劃，涵蓋各類常見及罕見急診情況，確保醫(yī)護(hù)人員能夠熟悉并掌握應(yīng)對各種突發(fā)事件的技能。2.定期組織預(yù)案演練，模擬真實急診場景，檢驗醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急反應(yīng)能力和團(tuán)隊協(xié)作效率，同時發(fā)現(xiàn)潛在問題并及時進(jìn)行修正。3.對預(yù)案演練進(jìn)行全程記錄和評估，分析醫(yī)護(hù)人員在實際操作中的優(yōu)點和不足，為后續(xù)培訓(xùn)提供方向性指導(dǎo)。4.鼓勵醫(yī)護(hù)人員參與預(yù)案的制定和修訂，提升其參與感和責(zé)任感，確保預(yù)案的實用性和可操作性。急診科疑難病例、死亡病例質(zhì)控任務(wù)急診科疑難病例、死亡病例質(zhì)控任務(wù)包括：確保病例的準(zhǔn)確評估和診斷；對病情進(jìn)行及時有效的溝通；制定并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的分診流程；規(guī)范病歷書寫和質(zhì)量監(jiān)控；通過定期自查和專項檢查，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)；制定改進(jìn)措施并跟蹤驗證效果。具體項目：1.制定和執(zhí)行嚴(yán)格的病例審查流程，確保急診科發(fā)生的每一例疑難和死亡病例都能得到深入剖析和評估，進(jìn)而加強醫(yī)護(hù)人員的診斷思維和治療策略。2.建立并維護(hù)一個全面的病例管理系統(tǒng)，詳細(xì)記錄所有復(fù)雜和致命病例的診療信息，保證資料的完整性和方便未來的檢索和學(xué)習(xí)使用。3.定期對急診科醫(yī)護(hù)人員在處理復(fù)雜和死亡病例的表現(xiàn)進(jìn)行質(zhì)控評估，并根據(jù)評估結(jié)果提供改進(jìn)意見和專業(yè)培訓(xùn)，以提升他們的臨床處置技能和應(yīng)對緊急情況的能力。4.鼓勵醫(yī)護(hù)人員積極參與疑難和死亡病例的質(zhì)控活動，強化他們對醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注和責(zé)任感，共同提高醫(yī)療服務(wù)的整體水平。急診交接班質(zhì)控任務(wù)急診交接班質(zhì)控任務(wù)是確保交接班流程的規(guī)范性、完整性，保障患者安全，提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，避免醫(yī)療差錯和事故，通過定期評估、問題反饋、持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)等措施，優(yōu)化交接班制度。急診科交接班質(zhì)控的重點在于保證病人治療信息的無誤傳遞，以維護(hù)醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和安全性。具體項目：1.制訂嚴(yán)格的交接班程序，要求醫(yī)護(hù)人員在交接班時對在診、留觀病人的病情、采取的措施以及病人特別注意事項進(jìn)行全面細(xì)致的交接；對已診危重病人、診斷，病情，處置措施進(jìn)行記錄；當(dāng)班危急值及對該情況處置措施進(jìn)行記錄。2.應(yīng)用電子交接班系統(tǒng)或紙質(zhì)文檔記錄，保證交接班信息能夠及時準(zhǔn)確地記錄和查詢，提高信息傳遞的效率。3.對交接班過程進(jìn)行定期審查，確認(rèn)醫(yī)護(hù)人員能夠準(zhǔn)確理解并掌握病人病情的關(guān)鍵信息。4.根據(jù)審查結(jié)果實施改進(jìn)方案，比如提供交接班培訓(xùn)，調(diào)整交接流程，并監(jiān)督這些措施的執(zhí)行情況，持續(xù)優(yōu)化急診科的交接班制度。急診科室規(guī)章制度、十八項核心制度質(zhì)控任務(wù)急診科室規(guī)章制度包括確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的十八項核心制度，主要包括首診負(fù)責(zé)制度、查房制度、會診制度、搶救制度、術(shù)前病例討論制度、死亡病例討論制度、疑難危重病例討論制度、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度、手術(shù)分級管理制度、分級護(hù)理制度、查對制度、醫(yī)師值班交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、臨床用血審批制度、醫(yī)患溝通制度等。質(zhì)控任務(wù)涉及嚴(yán)格遵循這些制度，確保急診科室在醫(yī)療活動中的效率和質(zhì)量，防止醫(yī)療差錯。具體項目：詳細(xì)見附件急診雙向轉(zhuǎn)診質(zhì)控任務(wù)急診雙向轉(zhuǎn)診質(zhì)控任務(wù)包括確?；颊咴诩鞭D(zhuǎn)過程中得到及時有效的救治，減少就診環(huán)節(jié)，實行優(yōu)先就診，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，建立有效的轉(zhuǎn)診綠色通道，避免不必要的重復(fù)檢查，以及實行嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程。具體項目：1.符合明確的雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院制度）標(biāo)準(zhǔn)和流程，確保急診科醫(yī)生能夠根據(jù)患者的病情和需求，及時作出轉(zhuǎn)診決策。2.建立完善的轉(zhuǎn)診溝通機(jī)制，確保轉(zhuǎn)出醫(yī)院與轉(zhuǎn)入醫(yī)院之間的信息暢通，避免信息遺漏或誤解。3.對轉(zhuǎn)診過程進(jìn)行定期跟蹤和評估，確?；颊叩玫郊皶r、適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，同時收集反饋意見，不斷改進(jìn)轉(zhuǎn)診流程。4.加強急診科醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診制度的培訓(xùn)和教育，提高他們的轉(zhuǎn)診意識和能力，確保轉(zhuǎn)診工作的順利進(jìn)行。急診危急值管理質(zhì)控任務(wù)急診危急值管理質(zhì)控任務(wù)主要包括建立危急值報告制度、規(guī)范危急值上報流程、確保危急值信息的準(zhǔn)確性和及時性、監(jiān)控危急值處理時效和效果、持續(xù)改進(jìn)危急值管理流程以及確保相關(guān)信息技術(shù)支持到位。具體項目：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。危急值因各醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗方法、具體診療實施不同，相應(yīng)各檢查項目有時有不同的危急值范圍，應(yīng)遵循本醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期調(diào)整適合的危急值清單以適應(yīng)本身醫(yī)療行為。3、出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。4、外送的檢驗標(biāo)本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。5、臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。相關(guān)醫(yī)師接獲危急值報告后，須在10分鐘內(nèi)采取相應(yīng)處置措施。門(急)診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)安排所報告危急值患者優(yōu)先就診。臨床科室醫(yī)師應(yīng)關(guān)注危急值處置的效果，對連續(xù)報告同一危急值的患者應(yīng)給予重點關(guān)注。6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。7、定期分析與持續(xù)改進(jìn)，運用pdca方法。主要注意3個指標(biāo)：危急值通報率、危急值通報及時率、危急值處置合格率。加強醫(yī)護(hù)人員對危急值管理制度的培訓(xùn)和教育，提高他們的危急值管理意識和能力，確保危急值管理工作的順利進(jìn)行。急診120出診時間及安全問題質(zhì)控任務(wù)要求確保急診120出診時間的及時性和安全性。1，建立嚴(yán)格的出診時間管理制度，規(guī)定從接到出診指令到車輛出發(fā)的時間限制（白天3分鐘、夜晚5分鐘），記錄到達(dá)現(xiàn)場的時間和回車時間。通過定期考核和反饋，不斷優(yōu)化出診流程，確保在規(guī)定時間內(nèi)能夠迅速響應(yīng)并到達(dá)患者所在地。2，安全問題也是質(zhì)控任務(wù)的重點。需對急診120車輛進(jìn)行定期檢查和維護(hù)，確保車輛性能良好，裝備齊全，器械完好，車內(nèi)整潔，特別注意保持車載氧氣和電源充足。醫(yī)護(hù)人員需接受專業(yè)的急救培訓(xùn)和安全教育，掌握急救知識和技能，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力。3，還應(yīng)建立完善的應(yīng)急預(yù)案和演練機(jī)制，定期進(jìn)行模擬演練，以檢驗應(yīng)急預(yù)案的可行性和有效性。在質(zhì)控過程中，應(yīng)注重數(shù)據(jù)的收集和分析。通過記錄每次出診的時間、地點、患者情況等信息，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，找出存在的問題和不足，為持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。同時，加強與患者和家屬的溝通，及時收集他們的意見和建議，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。附件：十八項醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級查房制度三、會診制度四、分級護(hù)理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重患者搶救制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、手術(shù)安全核查制度十二、手術(shù)分級管理制度十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度十四、危急值報告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度一、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義?指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（二）基本要求1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。二、三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權(quán)限。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強溝通、規(guī)范流程。6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。三、會診制度（一）定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求1.按會診范圍，會診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。4.原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。5.前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、分級護(hù)理制度（一）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度。2.原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。4.患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點休息。5.各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。6.四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求?1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。七、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。八、術(shù)前討論制度（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。九、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。十、查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式，嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進(jìn)行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。十二、手術(shù)分級管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。（二）基本要求1.按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目審批流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。4.新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十四、危急值報告制度（一）定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。4.外送的檢驗標(biāo)本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。十五、病歷管理制度（一）定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機(jī)制。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。3.實施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵推行病歷無紙化。十六、抗菌藥物分級管理制度（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級