抗心律失常藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)-楊延宗

抗心律失常藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)

EvaluationonClinicalApplicationofAnti-arrhythmiaDrug(AAD)Campus1Campus2Campus3AAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)心律失常治療簡(jiǎn)史60年代中期--心動(dòng)過(guò)緩起搏治療（單腔-雙腔）60年代后期--心律失常的外科治療（WPW、SVT、VT）80年代后期--導(dǎo)管消融和ICD治療90年代期—CRT/2000年3D指導(dǎo)房顫消融藥物治療非藥物治療AAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)心律失常治療簡(jiǎn)史90年代試驗(yàn)與薈萃分析對(duì)AAD藥物治療帶來(lái)巨大影響CAST(1989-1992)心梗后2309例隨訪：平均9.7月英卡尼、氟卡尼或安慰劑心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰劑：1.2%總死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰劑：3.0%Coplen薈萃分析808個(gè)房顫患者奎尼丁組或安慰劑組隨訪12個(gè)月竇性心律總死亡率隨訪時(shí)間3月6月12月奎尼丁69%58%50%2.9%安慰劑45%33%25%0.8%1、減少心律失常2、緩解癥狀3、改善生活質(zhì)量4、預(yù)防死亡和延長(zhǎng)生存期（預(yù)后?。〢AD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)Ⅰ類抗心律失常藥物“Ⅰ類藥物是魔鬼，盡量不用或慎用”1、單獨(dú)應(yīng)用使病死率增加（莫雷西嗪/心律平/氟卡因/英卡因）2、近期療效好，但增加病死率（尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用）3、Ⅰ類藥物+β-阻滯劑可降低病死率4、心衰患者應(yīng)用后增加病死率5、只有利多卡因和普羅帕酮常用抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)AAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)II類抗心律失常藥物--阻滯β－腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)反應(yīng)，抑制β受體介導(dǎo)的心律失常

第二代β-阻滯劑：主要選擇性心臟β1受體代表藥物：阿替洛爾/美托洛爾 艾司洛爾/比索洛爾抗心律失常和試用于心衰治療

第三代β-阻滯劑：心臟非選擇性β-阻滯劑①主要阻斷β1受體，部分阻斷β2受體②抗心律失常和用于心衰治療代表藥物：卡維地洛/拉貝洛爾

/布新洛爾抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)AAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)II類抗心律失常藥物--綜合評(píng)價(jià)1、心衰+心律失?；颊撸簯?yīng)用β阻滯劑好，可使病死率降低應(yīng)用β阻滯劑+ACEI，可改善預(yù)后2、無(wú)心衰的心律失常患者：?jiǎn)我沪伦铚┛剐穆墒С／熜У?、惡性室性心律失常藥物治療的“基石”（LQTS,交感風(fēng)暴，心性猝死）5、唯一公認(rèn)降低心律失常遠(yuǎn)期死亡率的藥物抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)AAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)IV類抗心律失常藥物維拉帕米的心臟作用>動(dòng)脈

--是唯一對(duì)心律失常有益處鈣通道阻滯劑

--主要用于快速型心律失常(PSVT/IVT)--可降低病死率其他“..地平家族”心臟作用<動(dòng)脈

--用于心律失常升病死率（長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)!）地爾硫卓的心臟作用=動(dòng)脈

--用于控制房顫和房撲的心室率

--減慢竇性心動(dòng)過(guò)速（靜注負(fù)荷15-25mg/5-15mg／h/可15min重復(fù)）抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)AAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)III類抗心律失常藥物抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)1962年在比利時(shí)合成，作為擴(kuò)冠藥物1669年實(shí)驗(yàn)證明有抗心律失常作用1976年用作抗心律失常藥1985年FDA批準(zhǔn)1990年證明可安全用于MI、HF病例AAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)III類抗心律失常藥物抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)

胺碘酮/索它洛爾/溴芐胺為代表胺碘酮為目前應(yīng)用最廣，經(jīng)驗(yàn)做多

--在抗心律失常的治療中地位突出

---JohnCamm

教授：

AAD分類（1）胺碘酮（2）其他）胺碘酮遠(yuǎn)非理想

---作用慢/副作用多/個(gè)體差異大新型Ⅲ類藥物僅初步用于臨床

Dronedarone

Ibutilide

Azimilide

TrecetilideAAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)III類抗心律失常藥物抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)多通道作用-交叉作用多—鉀通道阻滯(III類藥物)—鈉通道阻滯(輕度)—鈣通道阻滯(輕度)—非競(jìng)爭(zhēng)抑制腎上腺受體廣譜抗心律失常藥物多部位作用—作用部位廣 —竇房結(jié) —心房 —房室結(jié) —心室 --房室旁道AAD臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)治療心房顫動(dòng)

房顫復(fù)律竇律維持最常用的藥物：目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律最常用的藥物

最有效的藥物：1年有效率在67.5~71.8%（劉坤申等；牛凡等）/69%（Roy等，2000）停藥及PA率低：胺碘酮少于I類抗心律失常藥物主要推薦用于：有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀患者竇律維持治療心房顫動(dòng)無(wú)房顫發(fā)作

(%)隨訪(天)胺碘酮(n=201)普羅帕酮(n=101)索它洛爾(n=101)0204060801000100200300400500600Royetal:Circulation,2000竇律隨訪(月)

(n=236) (n=218) (n=170) (n=122)

(n=87) (n=40) (n=6)常規(guī)藥物(1CV)1CV,不用藥物0.00.20.40.60.81.00122436486072Gelder,ArchIM1996治療心房顫動(dòng)首選：有心功能降低的重癥患者--洋地黃+胺碘酮僅IIa類推薦：其它藥物控制無(wú)效或有禁忌時(shí)，靜脈胺碘酮非一線用藥：口服不適宜于慢性房顫室率控制（推薦類別僅為Ⅱb）僅ⅠC級(jí)推薦：AMI伴房顫靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心率控制心室率明確了胺碘酮在房顫心室率控制中的從屬地位有效降低危險(xiǎn)：心臟死亡、心律失常及猝死相對(duì)危險(xiǎn)均有可能較單用其一降低心率減慢有限：用藥后心率減慢程度不因合用

－受體阻滯劑而明顯降低提倡聯(lián)合應(yīng)用：已使用

阻滯劑者，發(fā)生房顫可直接加用胺碘酮與

－受體阻滯劑合用明確了胺碘酮與

－受體阻滯劑在房顫治療中的定位和聯(lián)合應(yīng)用的安全性治療室性心律失常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速不伴QT間期延長(zhǎng)的多形性室速未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速--室速的急性治療首選評(píng)價(jià)電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效者，胺碘酮可改善電除顫效果和入院存活率胺碘酮此種作用好于利多卡因，但現(xiàn)在還沒(méi)有改善出院存活率的證據(jù)無(wú)脈室速或室顫性心臟驟停時(shí)，常規(guī)心肺復(fù)蘇無(wú)效者（腎上腺素和電復(fù)律）在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，然后再次電復(fù)律—心臟驟停中的應(yīng)用評(píng)價(jià)與建議治療室性心律失常在“電風(fēng)暴”中的應(yīng)用(與

－受體阻滯劑合用降低死亡率)作為ICD的輔助應(yīng)用(有效減少放電次數(shù))用于猝死一級(jí)和二級(jí)預(yù)防（使總死亡率下降，但不及ICD）房顫/房撲室性快速性心律失常卒中住院天數(shù)薈萃分析大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)依據(jù)臨床、遵循指南、綜合判斷、合理選擇、靈活應(yīng)用+密切注意副作用對(duì)決奈達(dá)龍（Dronedarone）寄予厚望抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)幾乎無(wú)新的理想

抗心律失常藥物（AAD）（起效時(shí)間/療效/副作用/價(jià)格/依從性）(