【頭頸】彌漫性軸索損傷課件

顱腦創(chuàng)傷

—彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷

diffuseaxonalinjury,DAI擊打暴力或旋轉(zhuǎn)暴力致使腦組織產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度或角加速度，從而在腦組織各部間發(fā)生剪應(yīng)力作用，使腦組織在受壓及回位過程中產(chǎn)生相對運(yùn)動，導(dǎo)致神經(jīng)軸索損傷伴或不伴小血管撕裂的一種彌漫性腦損傷。主要損傷部位為腦內(nèi)各部連接處或不同密度轉(zhuǎn)折部。其本質(zhì)為神經(jīng)元細(xì)胞的沃勒變性?，F(xiàn)在通常認(rèn)為腦震盪是最輕的類型，原發(fā)性腦幹損傷是最嚴(yán)重的類型。致傷原因常見原因交通傷：占69%，頭顱處於運(yùn)動中，腦組織易受到剪應(yīng)力作用，且可多次致傷AI。墜落傷或打擊傷，占18%。其他原因直接或間接暴力所致的頭部揮鞭樣損傷銳器傷等少見流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率高，漏診率高：DAI發(fā)病率占致死性顱腦損傷的29~42.5%，潛在的未得到確診的DAI占35~52%。病死率高：嚴(yán)重的DAI病死率高達(dá)40~53%。小兒發(fā)病率低：致死性顱腦創(chuàng)傷中的DAI，小兒占4%。三高一低神經(jīng)病理學(xué)特徵DAI主要的病理變化為神經(jīng)細(xì)胞軸索損傷，通常伴鄰近組織和（或）小血管撕裂。典型的表現(xiàn)：1、胼胝體局灶性損傷；2、腦幹上部背外側(cè)的局灶性損傷；3、彌漫性半球白質(zhì)軸索損傷。臨床表現(xiàn)傷後即刻昏迷並呈持續(xù)狀態(tài)，昏迷時間長，恢復(fù)慢。一般無中間清醒期。嚴(yán)重的病人往往伴有去大腦強(qiáng)直，去皮質(zhì)強(qiáng)直，植物狀態(tài)或癡呆。依病情輕重可有瞳孔改變或者顱內(nèi)壓升高。常併發(fā)急性硬膜下血腫，豬血，腦室內(nèi)出血，腦池出血及基底節(jié)區(qū)出血。影像學(xué)表現(xiàn)CT/MRI不能直接判定軸索損傷，病理學(xué)檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。CT徵象主要表現(xiàn)為:腦白質(zhì)，尤其是灰白質(zhì)和神經(jīng)核白質(zhì)邊界，以及胼胝體、腦幹的小的非占位性出血灶。（一般小於2cm）彌漫性腦腫脹，腦實(shí)質(zhì)密度低，結(jié)構(gòu)模糊。腦室、腦池出血或者SAH，無中線移位。通常伴薄層硬膜下出血。晚期（2周以上）出現(xiàn)腦室擴(kuò)大或腦實(shí)質(zhì)萎縮等改變。相當(dāng)部分患者CT未發(fā)現(xiàn)異常,而臨床癥狀卻很嚴(yán)重

雙側(cè)額頂葉多發(fā)小出血灶

早期基底節(jié)區(qū)單發(fā)橢圓形（直徑＜2cm）出血灶，局部無明顯占位，4天後周圍水腫加重出現(xiàn)占位效應(yīng)。影像學(xué)表現(xiàn)

MRI對於微小出血性病灶敏感性優(yōu)於CT，其檢出率及檢出病灶數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高於CT。

Huisman報(bào)導(dǎo)對DAI，MR對胼胝體病灶敏感性可達(dá)到95%，而CT僅為27%，而對非出血性的DAI，CT檢出率僅為17%。另外某些序列，如磁敏感加權(quán)成像（SWI），液體衰減反轉(zhuǎn)成像（FLAIR），磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），敏感性較T2更高；而像彌散張量成像（DTI）更是可以顯示腦白質(zhì)內(nèi)神經(jīng)纖維的走向。磁敏感加權(quán)成像（SWI）

雙側(cè)額頂葉多發(fā)，彌漫性小出血灶

胼胝體多發(fā)的非占位性出血灶診斷DAI無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),歸結(jié)起來主要有有確切顱腦外傷史傷後即處於昏迷狀態(tài)，多無“中間清醒期”嚴(yán)重者可出現(xiàn)瞳孔改變及顱內(nèi)壓增高CT/MRI示胼胝體、腦幹、皮質(zhì)白質(zhì)交界區(qū)等部位損傷或有DBS改變，常伴SAH、腦室出血等非特異性改變後晚期出現(xiàn)彌漫性腦萎縮並伴較多神經(jīng)受損後遺癥屍檢或手術(shù)活檢病理可發(fā)現(xiàn)軸索損傷

分型(級)Adams病理分型:Ⅰ級：大腦半球/胼胝體/腦幹以及小腦出現(xiàn)DAI,但無其他病理改變。Ⅱ級：胼胝體出現(xiàn)局灶性出血壞死。Ⅲ級：腦幹出現(xiàn)局灶性出血壞死(一般在小腦腳之上)。Leri根據(jù)患者GCS評分和瞳孔改變,把DAI分為Ⅳ級:Ⅰ級：GCS11～15分Ⅱ級：GCS6～10分Ⅲ級：GCS3～5分但無瞳孔改變Ⅳ級：GCS3～5分伴瞳孔改變Lewis據(jù)據(jù)昏迷時間分為三型輕型：昏迷6～24小時中型：昏迷>24小時但無明顯腦幹體征重型：昏迷很長時間且處於去皮層狀態(tài)Levi改良DAI分型標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)後分類昏迷時間入院GCS評分GCS評分姿勢異常瞳孔異常CT預(yù)後%腦池中線出血好植死DAIⅠ型6~24h≥6分11~15分（-）（-）正常劇中無279.69.6DAIⅡ型24~72h（幾天~幾周）4~5分6~10分少量強(qiáng)直（-）變化不大位移＜5mm多小灶可IVH8.511.313.5DAIⅢ型＞72h（數(shù)周~數(shù)月）3~5分3~6分去皮層強(qiáng)直可能腦疝受壓或消失可能雙側(cè)DBSDBSSHAIVH3.322.934.0DAIⅣ型周、月以上（植物、至死亡）3~4分3~5分（深昏迷）去腦強(qiáng)直雙側(cè)瞳孔散大，眼位不正可以無變化位移可＞5mm或不變無＞25ml的出血灶3.118.856.2臨床治療尚無明確有效藥物和措施常規(guī)支持治療：呼吸，內(nèi)環(huán)境，顱高壓相關(guān)治療，營養(yǎng)支持治療及保護(hù)臟器，抗感染等治療。腦保護(hù)治療：亞低溫技術(shù)，高壓氧治療，神經(jīng)營養(yǎng)藥物，Ca2+拮抗劑，環(huán)孢素A(CSA)。糖皮質(zhì)激素的作用基本被否定預(yù)後預(yù)後：DAI的癥狀多較嚴(yán)重，恢復(fù)慢，有時難以治癒，III型以上病史率可達(dá)到50%左右。DAI的嚴(yán)重程度及預(yù)後與下列因素有關(guān)：年齡大於50周歲預(yù)後較差；GCS評分小於8分預(yù)後較差；瞳孔有改變者較無改變者預(yù)後差；有高顱內(nèi)壓者較無高顱內(nèi)壓者預(yù)後差；有其他心肺合併癥者較無合併癥者預(yù)後差?？偨Y(jié)發(fā)病率高，病死率高，漏診率高常伴發(fā)其他顱腦創(chuàng)傷，硬膜外血腫，硬膜下血腫等