麻醉恢復(fù)室的術(shù)后管理與質(zhì)量控制(PACU)

麻醉恢復(fù)室管理（PACU）單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡明扼要地闡述你的觀點掌握：PACU的功能及意義

常見并發(fā)癥處理熟悉：PACU入室交接、離室標(biāo)準(zhǔn)了解：PACU的設(shè)置要求、工作常規(guī)教學(xué)目的米勒、摩根、UPTODATE--PACU工作常規(guī)章節(jié)麻省總醫(yī)院術(shù)后監(jiān)護管理手冊指南：麻醉后監(jiān)測治療專家共識2021版FourthConsensusGuidelinesfortheManagementofPostoperativeNauseaandVomiting建議閱讀目錄麻醉恢復(fù)室（PACU）是現(xiàn)代麻醉科的重要組成部分，是衡量現(xiàn)代化醫(yī)院先進性的重要標(biāo)志之一。PACU概述；入室標(biāo)準(zhǔn)；常見并發(fā)癥；PACU的管理策略；PACU的建立目的：對麻醉后病人進行密切觀察，使術(shù)后病人平穩(wěn)地度過麻醉蘇醒期，也是加速手術(shù)室周轉(zhuǎn)，提高手術(shù)室利用率的途徑之一。PACU成立的背景和發(fā)展史1873年美國首先建立了麻醉恢復(fù)室；1947年美國麻醉研究協(xié)會發(fā)出增加麻醉恢復(fù)室的倡議；我國于50年代末期首次設(shè)立，但規(guī)模小，管理也不規(guī)范；近年來麻醉后恢復(fù)期病人的安全管理越來越被重視，我國各大醫(yī)院相繼建立了PACU，規(guī)模逐漸擴大，管理也越來越規(guī)范。重要性意義PACU的重要性及意義

現(xiàn)代麻醉技術(shù)能最大程度地監(jiān)測和調(diào)控病人的臟器生理功能，但由于麻醉期間出現(xiàn)的一系列病理生理變化、麻醉處置失誤、藥物的相互作用、手術(shù)的不良刺激等因素均可導(dǎo)致意想不到的情況發(fā)生；手術(shù)結(jié)束后數(shù)小時內(nèi)，麻藥作用未消失生理，功能未恢復(fù)，易發(fā)生各種并發(fā)癥；加上患者家屬對手術(shù)認(rèn)識不足，對手術(shù)結(jié)果存在焦慮情緒，工作人員稍有不慎便會引發(fā)醫(yī)療糾紛，所以復(fù)蘇室的安全管理顯得尤為重要。

迅速發(fā)現(xiàn)和處理圍麻醉期病人的病情變化，大大減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。

安全有效地控制術(shù)后疼痛。

增加手術(shù)室的利用效率。

緩解了ICU的床位緊張，減輕了病房護士的工作量。

減輕了病人家屬的恐慌心里和精神壓力。PACU特點并發(fā)癥多，風(fēng)險大呼吸、循環(huán)監(jiān)測、支持設(shè)備多時段性強人員少，工作強度大麻醉后患者的蘇醒和早期恢復(fù)，生命體征恢復(fù)到接近基線的水平;術(shù)后早期治療，包括麻醉和手術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和治療;改善患者情況，以利于其在ICU、特護病房或普通病房的進一步治療；評估決定患者轉(zhuǎn)入普通病房、ICU或者是直接出院;特殊情況下(如需要緊急再次手術(shù))對患者狀況進行術(shù)前處理和準(zhǔn)備;特殊情況下可臨時提供ICU服務(wù)。

2021新版《麻醉后監(jiān)測治療專家共識》PACU的主要功能

PACU的設(shè)置要求及人員職責(zé)135246應(yīng)與手術(shù)室或其它實施麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的醫(yī)療區(qū)域緊密相鄰，以減少患者轉(zhuǎn)入時間位置與手術(shù)臺比例≥1∶4與醫(yī)院手術(shù)科室床位總數(shù)之比應(yīng)≥2%與單日住院手術(shù)例數(shù)比例≥1∶10規(guī)模PACU麻醉科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比≥0.5∶1護士人數(shù)與床位數(shù)比不低于1∶3人力資源配備應(yīng)根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療實際需求確定開放時間監(jiān)護設(shè)備、呼吸支持設(shè)備、生化檢測設(shè)備、中心監(jiān)護站和麻醉信息系統(tǒng)、至少1臺除顫儀、其他設(shè)備設(shè)施設(shè)施配置PACU是由麻醉科管理的醫(yī)院獨立醫(yī)療單元，應(yīng)建立健全完善的PACU管理制度和崗位職責(zé)，應(yīng)有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程管理手術(shù)室轉(zhuǎn)入PACU的要求手術(shù)結(jié)束后由該手術(shù)組麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師、手術(shù)室護士等共同轉(zhuǎn)運患者，在轉(zhuǎn)運過程中，麻醉實施者負責(zé)轉(zhuǎn)運患者的安全交班內(nèi)容至少應(yīng)包括:(1)麻醉記錄單;(2)術(shù)前可能影響到患者恢復(fù)的基礎(chǔ)疾病及用藥;（3)手術(shù)及麻醉過程中的信息如手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中補液、失血量、尿量等術(shù)中情況;(4)評估并匯報患者目前狀態(tài);(5)責(zé)任手術(shù)醫(yī)師的聯(lián)系方式。應(yīng)對患者進行持續(xù)監(jiān)測評估和治療，注意預(yù)防墜床、缺氧、人工氣道、引流管及導(dǎo)尿管的移位及意外脫出在保證患者生命體征平穩(wěn)以及充分供氧的情況下進行交班，麻醉科醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在PACU醫(yī)護人員開始履行患者監(jiān)管責(zé)任后方能離開PACU。PACU的監(jiān)測復(fù)蘇室常見突發(fā)事件在ASA2008上,就麻醉后恢復(fù)室(PACU)中突發(fā)事件的處理進行了專題講座:有研究顯示,PACU患者并發(fā)癥發(fā)生率為23.7%。并發(fā)癥中最常見的是嘔吐(9.8%),其他有低氧血癥(3.2%)、低血壓(2.7%)、高血壓(1.1%)、心律失常(0.1%)、肺水腫(0.1%)和心肌缺血(0.4%)等。PACU患者并發(fā)癥中需要呼吸道支持者占6.9%,其中經(jīng)鼻支持者占47%,經(jīng)喉支持者占24%,需氣管內(nèi)插管長時間支持者占0.02%。PACU常見并發(fā)癥01脫管02血流動力學(xué)并發(fā)癥：心律失常、高血壓、低血壓、低血容量等；03神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥04蘇醒延遲05呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥:上呼吸道梗阻、肺水腫、低氧血癥等；06其他：疼痛、惡心嘔吐、寒顫等術(shù)后惡心嘔吐PONV術(shù)后惡心嘔吐(postoperativenauseaandvomiting，PONV)術(shù)后6h惡心嘔吐的發(fā)生率為25%。術(shù)后防治PONV的常用藥物有地塞米松、氟哌利多和5-HT3受體抑制藥、甲氧氯普胺和東莨菪堿。未預(yù)防性用藥的患者術(shù)后第一次出現(xiàn)PONV時，可靜脈給予5-HT3受體拮抗藥(昂丹司瓊、多拉司瓊或格拉司瓊)治療。已采用預(yù)防性用藥的患者，術(shù)后出現(xiàn)PONV應(yīng)采用其它類型的止吐藥。最常見的術(shù)后并發(fā)癥，也是造成PACU轉(zhuǎn)出延遲的常見原因之一高危因素：青年患者、女性、非吸煙者、既往有PONV或暈動病史、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、盆腔和胃腸手術(shù)、正在接受化療等常用藥物：多巴胺受體拮抗劑、5-HT3受體拮抗劑、抗膽堿藥、苯甲酰胺類、地塞米松等防治原則：識別高危患者，積極預(yù)防，及時處理氣道梗阻與低氧血癥低氧血癥和呼吸抑制是常見的呼吸系統(tǒng)不良事件，氣道梗阻是PACU患者發(fā)生低氧血癥的常見原因。舌后墜、喉痙攣、頸部和頸椎手術(shù)、反流誤吸、麻醉藥物的殘留作用等均可導(dǎo)致呼吸道梗阻。低氧血癥的處理措施包括:(1)嚴(yán)格掌握氣管拔管指征，降低再插管風(fēng)險;(2)評估和消除持續(xù)低氧血癥的病因，保持氣道通暢(如托下頜或插入口咽或鼻咽通氣道咽部梗阻);(3)氧療;(4)拮抗阿片類藥物導(dǎo)致的呼吸抑制和肌松藥殘留作用;(5)對呼吸和循環(huán)功能的支持等治療。通氣不足表現(xiàn)：呼吸頻率減慢或淺快呼吸，潮氣量降低，動脈血氣常提示有CO2潴留（PaCO2＞45mmHg）原因：常見麻醉和肌松藥物殘余作用處理：密切監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)，糾正病因氣道梗阻與低氧血癥上呼吸道梗阻表現(xiàn)：輕者鼾聲、痰鳴音、重者吸氣性呼吸困難和三凹征、喉痙攣時伴有特征性的“雞鳴”音處理：防止頸部包扎過緊、清理氣道分泌物和異物、托下頜，放置口咽、鼻咽通氣道、面罩加壓給氧、霧化吸入糖皮質(zhì)激素、必要時緊急氣管下呼吸道梗阻表現(xiàn)：呼吸困難，聞及干濕羅音和哮鳴音處理：去除誘因、清理氣道、監(jiān)測呼吸和血氣、解除痙攣術(shù)后血流動力學(xué)波動術(shù)后低血壓——通過心率、心臟功能、外周血管阻力和血管內(nèi)血容量等方面評估患者低血壓原因。液體量不足、椎管內(nèi)麻醉或術(shù)中出血是低血容量的常見原因，其他原因有感染性休克、過敏反應(yīng)、急性肺水腫或心肌梗死引起的心源性休克等。應(yīng)針對病因采取治療措施，如液體量不足補充晶體液、過敏性休克使用腎上腺素治療等。術(shù)后急性高血壓(acutehypertension，APH)定義為收縮壓、舒張壓高于基線20%或以上，APH發(fā)生率為4%～35%，需要及時治療。APH治療的目的是保護心、腦、腎等重要靶器官功能。積極尋找并處理可能引起APH的各種原因，可以使用艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平、硝酸甘油等藥物控制APH。心律失常的處理處理程序：醫(yī)護人員界定病患屬于心律失常再次確認(rèn)病史，用藥史，手術(shù)情況和麻醉方法即刻增高氧流量，血氣及電解質(zhì)分析，測血壓。判讀心電圖及適當(dāng)處理有沒有P波有沒有QRS波

P波和QRS的關(guān)系正常嗎？蘇醒延遲蘇醒延遲：全身麻醉患者手術(shù)結(jié)束后超過90分鐘意識仍不恢復(fù)者PACU轉(zhuǎn)出延遲：患者在PACU逗留時間超過3小時則稱為PACU轉(zhuǎn)出延遲，蘇醒延遲是其常見原因之一最常見的原因是麻醉藥物(吸入麻醉劑、靜脈麻醉藥、苯二氮卓類藥物、肌肉松弛藥)的影響。檢測血氣分析、血糖、血清電解質(zhì)和血紅蛋白濃度等可以排除代謝原因。蘇醒延遲的防治強調(diào)在麻醉維持過程中提早進行恢復(fù)期密切監(jiān)測各項生命體征，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥檢查雙側(cè)瞳孔對光反射、動脈血氣檢測等麻醉藥物引起的蘇醒延遲可以使用某些藥物逆轉(zhuǎn)(1)拮抗苯二氮卓類藥物作用:氟馬西尼通過競爭性抑制苯二氮卓受體而阻斷苯二氮卓類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用;(2)拮抗阿片類鎮(zhèn)痛藥作用:納洛酮用于阿片類藥物引起的呼吸抑制應(yīng)從最小劑量開始，注意其可能導(dǎo)致的疼痛、高血壓、心動過速和急性肺水腫等不良反應(yīng)(不推薦常規(guī)使用氟馬西尼或納洛酮，但可用于咪唑安定或阿片類藥物引起的呼吸抑制);(3)拮抗肌肉松弛藥作用:常用新斯的明拮抗肌松藥殘留阻滯，同時使用阿托品;如有需要，可以使用舒更葡萄糖鈉逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨和維庫溴銨的肌松作用。原因不明時應(yīng)進行頭部CT掃描以分辨是否是顱內(nèi)疾患引起的蘇醒延遲。術(shù)后躁動與譫妄術(shù)后躁動和譫妄是PACU中最常見的精神障礙。表現(xiàn)：記憶力缺失或紊亂、注意力不能集中和維持、妄想（delirium）或幻覺、語言和定向能力障礙，出現(xiàn)不適當(dāng)行為，如肢體的無意識動作、語無倫次、哭喊或呻吟等主要原因包括低氧血癥、低血壓、低血糖、疼痛、膀胱膨脹、電解質(zhì)和酸堿紊亂等。首先應(yīng)針對原因采用相應(yīng)的處理措施，如適時拔除氣管導(dǎo)管，充分給氧、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等。術(shù)后躁動與譫妄——SAS鎮(zhèn)靜躁動評級體溫異常低體溫原因：麻醉后患者體溫自控能力受到抑制，易受環(huán)境影響危害：影響全麻蘇醒速度、凝血功能和重要臟器功能的穩(wěn)定預(yù)防和處理：手術(shù)患者體溫的全程監(jiān)測與調(diào)控，術(shù)中液體加溫后輸注，使用各種身體加溫保溫等恒溫措施高熱原因：感染性疾病、藥物反應(yīng)、術(shù)中過度加熱、惡性高熱危害：可引起全身代謝和氧耗的增加，不利于恢復(fù)期臟器功能的穩(wěn)定處理原則：糾正病因，物理降溫，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定寒戰(zhàn)低體溫是寒戰(zhàn)的首要原因，寒戰(zhàn)患者應(yīng)使用加溫措施，提高患者舒適度。必要時可使用曲馬多、哌替啶、右美托咪定和多沙普侖等藥物治療寒戰(zhàn)，注意這些藥物可能導(dǎo)致的呼吸抑制、惡心嘔吐、意識抑制等不良反應(yīng)。術(shù)后疼痛應(yīng)對每位患者進行疼痛評估并進行個體化的充分治療。術(shù)后鎮(zhèn)痛首選多模式鎮(zhèn)痛，采用靜脈使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs)或?qū)σ野被樱植拷?，和神?jīng)阻滯等方法。對鎮(zhèn)痛不足的患者應(yīng)及時采取補救鎮(zhèn)痛措施。轉(zhuǎn)出PACU的標(biāo)準(zhǔn)從麻醉結(jié)束到患者意識、保護性氣道反射和運動功能恢復(fù)（1)早期復(fù)蘇患者達到符合離開PACU的標(biāo)準(zhǔn)送往普通病房，或日間手術(shù)患者可以回家(2)中期復(fù)蘇全面康復(fù)(包括心理康復(fù))，恢復(fù)正常的日?；顒樱?）晚期復(fù)蘇(生理和心理康復(fù)期)PACU轉(zhuǎn)入普通病房的基本標(biāo)準(zhǔn)(1)意識完全清醒;(2)能維持氣道通暢、氣道保護性反射恢復(fù)，呼吸和氧合恢復(fù)至術(shù)前基礎(chǔ)水平;(3)循環(huán)穩(wěn)定，沒有不明原因的心律失?；驀?yán)重的出血，心輸出量能保證充分的外周灌注;(4)疼痛和術(shù)后惡心嘔吐得到控制，并有轉(zhuǎn)出PACU后的鎮(zhèn)痛措施;(5)體溫在正常范圍內(nèi);(6)提出對術(shù)后氧療和補液的建議;(7)完善所有麻醉后蘇醒與恢復(fù)早期的記錄，包括從PACU轉(zhuǎn)出的記錄單;(8)患者在PACU停留時間不應(yīng)少于20min，除非有麻醉科醫(yī)師的特殊醫(yī)囑。日間手術(shù)室或內(nèi)鏡中心等場所麻醉恢復(fù)后直接出院標(biāo)準(zhǔn)意識狀態(tài)、血壓、惡心嘔吐、疼痛是評估患者出院的關(guān)鍵指標(biāo)。1995年由Chung等提出PADSS(postanestheticdischargescoringsystem)評分，是用于日間手術(shù)患者的一種術(shù)后出院評分系統(tǒng)，當(dāng)患者評分＞9分，可考慮出院。患者必須在監(jiān)護人陪同下方能回家，可以減少不良后果。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)書面形式向患者和家屬交代離院后醫(yī)囑、注意事項和緊急聯(lián)系電話，以備特殊情況時及時聯(lián)系?；颊咿D(zhuǎn)運應(yīng)由PACU中的麻醉科醫(yī)師明確患者有從PACU轉(zhuǎn)至各不同醫(yī)療區(qū)域的指征，推薦使用轉(zhuǎn)運交接單完成患者交接。轉(zhuǎn)運中應(yīng)注意:(1)明確患者從PACU轉(zhuǎn)至各不同醫(yī)療區(qū)域的接送人員;(2)一位患者需要兩名或以上人員陪同、其中應(yīng)有一名醫(yī)護人員;(3)交接麻醉記錄、PACU記錄等醫(yī)療記錄;(4)患者到病房后，與病房醫(yī)護人員當(dāng)面交接，詳細交代臨床需要關(guān)注的重要問題;(5)對留置導(dǎo)管、引流管、輸液及注射泵等進行交接。PACU偶爾被用于臨時收治手術(shù)麻醉后危重患者，或患者在PACU病情發(fā)生變化，這些患者可能需要轉(zhuǎn)入ICU。應(yīng)建立協(xié)調(diào)機制使得PACU內(nèi)的危重患者得到與ICU同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并盡早將危重癥患者轉(zhuǎn)入ICU治療。患兒蘇醒期的管理小兒呼吸道解剖及生理特點獨特，因此患兒麻醉手術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，尤其是麻醉恢復(fù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，氣管拔管后可即刻可出現(xiàn)喉痙攣、上呼吸道梗阻、中樞性呼吸暫停和支氣管痙攣等并發(fā)癥。全麻后的麻醉蘇醒期受麻醉、手術(shù)等因素的影響，是麻醉并發(fā)癥發(fā)生的高危時期。蘇醒期患兒應(yīng)加強監(jiān)護與護理?；純禾K醒期的管理(1)有條件的綜合醫(yī)院應(yīng)在PACU設(shè)置患兒復(fù)蘇專門區(qū)域，依照患兒心理特點營造良好的周圍環(huán)境，可考慮允許父母/其他監(jiān)護人在PACU陪伴已經(jīng)蘇醒的患兒，以減輕患兒的恐慌情緒。(2)PACU應(yīng)配備適合患兒氣道管理的工具和監(jiān)護設(shè)備，可以配備單獨的兒童急救車。(3)患兒全麻蘇醒期容易發(fā)生躁動，應(yīng)注意預(yù)防墜床及其他意外傷害，必要時可以使用苯二氮卓類藥物(咪噠唑侖)、阿片類鎮(zhèn)痛藥(芬太尼、曲馬多)以及鎮(zhèn)靜催眠藥等藥物治療。(4)早期發(fā)現(xiàn)與處理患兒蘇醒期并發(fā)癥:患兒恢復(fù)期容易發(fā)生心動過緩、喉痙攣、體溫異常，低氧血癥常常比成人發(fā)展更快，應(yīng)迅速處理。(5)對患兒的疼痛評估較為困難，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)脑u估方法，及時處理患兒術(shù)后