2024年中國住院患者血糖管理專家共識

中國住院患者血糖管理專家共識

匯報(bào)時(shí)間：2024.12.24CONTENTS目錄1中國住院患者高血糖概述2住院患者血糖控制目標(biāo)3住院患者的血糖管理4住院患者血糖管理模式01中國住院患者高血糖概述

高血糖概述必要時(shí)檢測HbA1c的水平以明確患者住院前是否存在糖尿病。之前有糖尿病的患者在入院前有糖尿病病史并接受藥物治療新診斷的糖尿病患者HbA1c≥6.5%應(yīng)激性高血糖患者的HbA1c一般不高血糖＞7.8mmol/L院內(nèi)高血糖住院患者中糖尿病比例逐年增加解放軍總醫(yī)院：住院患者2型糖尿病的構(gòu)成比由1993年的4.55%上升至2012年的11.97%北京醫(yī)院：糖尿病患者占住院總?cè)藬?shù)的24.2%中日友好醫(yī)院：40歲以上住院糖尿病患者占總住院人數(shù)的26.1%我院住院糖尿病患者占住院總?cè)藬?shù)：2021年16.3%，2022年17.2%，2023年17.5%陳玉鳳．南京市區(qū)三甲醫(yī)院住院患者血糖管理多中心調(diào)查

學(xué)位論文2015南方醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2021年度全院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)我院2024年1-6月糖尿病分布糖尿病住院患者的住院時(shí)間及費(fèi)用顯著增加無論是否有糖尿病病史的住院患者血糖控制不佳可直接導(dǎo)致許多不良臨床結(jié)果，如免疫功能下降、心血管事件增加、術(shù)后傷口愈合差、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。糖尿病患者的住院天數(shù)較非糖尿病患者更長：相較于血糖控制達(dá)標(biāo)的患者，血糖控制不佳者，住院天數(shù)更長的風(fēng)險(xiǎn)增加。糖尿病疾病負(fù)擔(dān)在2019年全球疾病負(fù)擔(dān)中排第8位，高血糖導(dǎo)致的死亡人數(shù)達(dá)650萬，1990-2017年間，糖尿病在中國的疾病負(fù)擔(dān)從第19位升到第8位[1]。陳錦文,郭立新.住院患者糖尿病構(gòu)成比及糖尿病血糖控制情況對平均住院時(shí)間的影響[J].中華糖尿病雜志,2022,14(12):1417-1422.DOI:10.3760/115791-20220805-00379.相較于血糖正常的患者，患有糖尿病且血糖控制達(dá)標(biāo)者住院時(shí)間>9d的風(fēng)險(xiǎn)增加78.2%，患有糖尿病且血糖控制不達(dá)標(biāo)者住院時(shí)間>9d的風(fēng)險(xiǎn)增加97.7%比較不同住院時(shí)間受試者血糖情況差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間＞9天組的糖尿病患病率顯著高于住院時(shí)間≤9天組?？傋≡嘿M(fèi)用（元）***是什么影響了院內(nèi)血糖控制？1對胰島素類型或治療方案的認(rèn)識不足12患者病程長短的不可預(yù)測性23低血糖的風(fēng)險(xiǎn)34不知道如何調(diào)整胰島素45患者飲食和進(jìn)餐時(shí)間的靈活性502住院患者血糖控制目標(biāo)分層住院患者血糖控制目標(biāo)分層管理空腹/餐前血糖：4.4-6.1mmol/L餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖：6.1-7.8mmol/L空腹/餐前血糖：6.1-7.8mmol/L餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖：7.8-10.0mmol/L空腹/餐前血糖：7.8-10.0mmol/L餐后2小時(shí)或隨機(jī)血糖：7.8-13.9mmol/L嚴(yán)格控制一般控制寬松控制不同住院患者的血糖控制目標(biāo)中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會,中國住院患者血糖管理專家組.中國住院患者血糖管理專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2017,33(1):1-10.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2017.01.001.糖尿病病程＞15年有無感知低血糖病史有嚴(yán)重伴發(fā)病低血糖高危人群具有高危心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)者心腦血管疾病高危人群03住院患者血糖管理住院患者血糖管理內(nèi)分泌科糖尿病住院標(biāo)準(zhǔn)?新診斷1型糖尿??；?新診斷2型糖尿病需進(jìn)行慢性并發(fā)癥篩查或評估，或血糖較高需考慮胰島素強(qiáng)化治療；?新診斷的糖尿病患者，不能明確分型，需入院進(jìn)一步明確分型；?糖尿病妊娠或妊娠糖尿病(詳見"糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理"部分)；?糖尿病合并急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥或糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸酸中毒伴高血糖等；?糖尿病血糖控制差或不穩(wěn)定，經(jīng)門診調(diào)整治療不達(dá)標(biāo)；?病程長的糖尿病需進(jìn)行慢性并發(fā)癥篩查或評估；?糖尿病合并各種應(yīng)激狀態(tài)如心腦血管意外、創(chuàng)傷、感染和手術(shù)等；?糖尿病患者圍手術(shù)期血糖不達(dá)標(biāo)者；?糖尿病合并各種嚴(yán)重慢性并發(fā)癥如各種神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、腎病、糖尿病足潰瘍伴或不伴感染等；?糖尿病合并多臟器功能不全如肝腎心肺功能不全等；?特殊類型糖尿??；?糖尿病患者在門診治療過程中，出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖或經(jīng)常出現(xiàn)低血糖癥狀者；?需要安裝胰島素泵治療的患者；?糖尿病患者需要接受胰島細(xì)胞移植或干細(xì)胞治療者。管理對象：

內(nèi)分泌科住院的成人糖尿病患者入院時(shí)病情評估：入院即刻血糖(血糖≥16.7mmol/L時(shí)，需檢測血酮或尿酮、血?dú)?、血鈉、血鉀、血乳酸、肝腎功能、血尿糞常規(guī))病史(病程、已診斷的并發(fā)癥和伴發(fā)疾病，目前降糖方案及治療依從性等)現(xiàn)并存的臨床癥狀陽性體征和重要的陰性體征(包括生命體征、意識狀態(tài)、有無脫水體征等)既往檢查的病歷資料內(nèi)分泌科住院糖尿病患者血糖管理內(nèi)分泌科住院糖尿病患者血糖管理--合并危急重癥內(nèi)分泌科住院糖尿病患者血糖管理--血糖控制差且非危急重癥內(nèi)分泌科住院糖尿病患者血糖管理根據(jù)上述情況及糖尿病分型，完善降糖及綜合治療方案02根據(jù)院內(nèi)血糖監(jiān)測情況、年齡，及入院后完善的檢查，包括HbA1C、胰島功能及其相關(guān)抗體、肝腎功能、慢性并發(fā)癥情況、心血管系統(tǒng)及其相關(guān)代謝指標(biāo)等健康狀態(tài)評估后確定院內(nèi)血糖控制目標(biāo)01全程糖尿病健康指導(dǎo)，包括：飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、胰島素注射技術(shù)、預(yù)防低血糖和糖尿病急性并發(fā)癥、足保護(hù)、體重管理等04制訂并實(shí)施飲食、運(yùn)動(dòng)治療方案0301020304住院期間內(nèi)分泌科住院糖尿病患者血糖管理--過渡方案

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01未明確診斷為糖尿病的患者，需要在院外隨訪時(shí)明確是否患有糖尿病降糖及綜合治療血糖監(jiān)測頻率和控制目標(biāo)體重管理和生活方式計(jì)劃隨訪時(shí)間和內(nèi)容管理對象：

非內(nèi)分泌科住院的成人糖尿病或高血糖患者。包括既往明確診斷的糖尿病患者和既往無糖尿病史，在住院期間出現(xiàn)高血糖的患者。入院時(shí)病情評估：既往無糖尿病史患者，入院后出現(xiàn)血糖水平持續(xù)并顯著高于7.8mmol/L，則需重新評估，制訂診治方案；HbA1C≥6.5%，提示入院前已存在高糖狀態(tài)。既往有糖尿病史患者，既往3個(gè)月內(nèi)如未行HbA1C檢測，入院后則需進(jìn)行HbA1C檢測；糖尿病患者，詢問既往有無低血糖事件，評判發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)程度。原發(fā)疾病的病情評估：年齡、預(yù)期壽命、是否存在器官功能不全、精神或智力障礙、心腦血管疾病既往史和(或)風(fēng)險(xiǎn)程度、是否需重癥監(jiān)護(hù)、是否需進(jìn)行手術(shù)、手術(shù)的類型(急癥、擇期、整形等精細(xì)手術(shù)、或器官移植手術(shù))；患者的營養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)食情況(禁食、正常攝食，或胃腸外營養(yǎng))等。非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者血糖管理非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者血糖管理目標(biāo)病情分類血糖控制目標(biāo)寬松一般嚴(yán)格內(nèi)分泌科或其他內(nèi)科新診斷、非老年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病,降糖治療無低血糖風(fēng)險(xiǎn)

√低血糖高危人群*√

心腦血管疾病高危人群**同時(shí)伴有穩(wěn)定心腦血管疾病√

因心腦血管疾病入院√特殊群體糖皮質(zhì)激素治療√

中重度肝腎功能不全√

75歲以上老年人√

預(yù)期壽命<5年(如癌癥等)√

精神或智力障礙√

外科手術(shù)擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)大、中、小手術(shù)√器官移植手術(shù)√精細(xì)手術(shù)(如整形)√急診手術(shù)(術(shù)中、術(shù)后)大、中、小手術(shù)√器官移植手術(shù)√精細(xì)手術(shù)(如整形)√重癥監(jiān)護(hù)（ICU）胃腸內(nèi)或外營養(yǎng)√

外科ICU

√

內(nèi)科ICU√

嚴(yán)格一般寬松空腹或餐前血糖4.4-6.16.1-7.87.8-10.0餐后2h或隨機(jī)血糖6.1-7.87.8-10.07.8-13.9非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者血糖管理措施對血糖控制未達(dá)標(biāo)的非內(nèi)分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮癥、DKA和糖尿病高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥的患者，建議邀請內(nèi)分泌專科醫(yī)生協(xié)同診治。對于大多數(shù)的非內(nèi)分泌科住院高血糖患者而言，胰島素是控制血糖的首選治療方法。未進(jìn)食或持續(xù)腸內(nèi)或外營養(yǎng)每4-6小時(shí)皮下注射短效或速效胰島素進(jìn)食差基礎(chǔ)胰島素為主，輔以臨時(shí)短效或速效胰島素正常進(jìn)食基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素或胰島素泵根據(jù)血糖波動(dòng)，隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量打算改用皮下注射時(shí)，需在停止靜脈輸注前1-2h接受皮下注射胰島素(推薦使用)皮下胰島素注射(非急危重癥患者)靜脈輸注胰島素(急危重癥患者)減少每日大約20%-40%的胰島素總量非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者血糖管理措施在胰島素制劑的選擇上，有短效或速效胰島素、預(yù)混胰島素、中效或長效胰島素。速效胰島素類似物聯(lián)合長效胰島素類似物速效胰島素類似物方案1：基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案2：胰島素泵能夠帶來更好的血糖控制，降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短，有助于縮短手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和住院時(shí)間。速效胰島素類似物可以餐前即刻或餐后立即注射的靈活特點(diǎn)也使其能夠更好地滿足進(jìn)食不規(guī)律的住院患者的治療需求。速效胰島素類似物堵管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，更適合于胰島素泵治療。對于入院前應(yīng)用預(yù)混胰島素且血糖控制良好的患者，入院后可考慮繼續(xù)應(yīng)用預(yù)混胰島素治療。非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者血糖管理措施口服降糖藥物，包括二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑和GLP-1受體激動(dòng)劑在住院高血糖患者的使用證據(jù)較少。如果患者的臨床狀況比較穩(wěn)定、進(jìn)食規(guī)律并且沒有使用這些藥物的禁忌證，則在入院后可以考慮繼續(xù)應(yīng)用其入院前已經(jīng)使用的口服降糖藥物或GLP-1受體激動(dòng)劑DPP-4抑制劑即二肽基肽酶4抑制劑，該類藥物能夠抑制胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽(GIP)的滅活，提高內(nèi)源性GLP-1和GIP的水平，促進(jìn)胰島β細(xì)胞釋放胰島素，同時(shí)抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素，從而提高胰島素水平，降低血糖。非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者血糖管理-特殊情況處理01020304持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)：每日1次或2次基礎(chǔ)胰島素，同時(shí)每4小時(shí)給予短效或速效胰島素皮下注射分次腸內(nèi)營養(yǎng)：維持原基礎(chǔ)胰島素治療方案；如初始治療，給予10U基礎(chǔ)胰島素；同時(shí)每次進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)給予短效或速效胰島素皮下注射腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)液中添加短效或速效胰島素；同時(shí)每4小時(shí)給予短效或速效胰島素皮下注射腸內(nèi)腸外營養(yǎng)需考慮其在體內(nèi)作用時(shí)間對高血糖的影響?？墒褂弥行Щ蜷L效胰島素控制血糖。同樣床旁血糖監(jiān)測非常重要，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素的使用。糖皮質(zhì)激素的使用根據(jù)患者的血糖情況、一般狀況及手術(shù)的類型決定是否需要停用之前的口服降糖藥物以及是否需要胰島素治療。對于需要禁食的手術(shù)，在進(jìn)行手術(shù)當(dāng)日早上，停用口服降糖藥物，給予半劑量中性低精蛋白鋅胰島素(NPH)，或全劑量長效胰島素類似物，或全劑量胰島素泵基礎(chǔ)量。在禁食期間，每4～6h進(jìn)行血糖檢測，超過血糖控制目標(biāo)時(shí)給予短效或速效胰島素。圍手術(shù)期糾正血容量、改善組織灌注、糾正高血糖、血電解質(zhì)紊亂和酮癥等。尋找相關(guān)誘因非常重要。小劑量胰島素靜脈、肌肉或皮下注射是治療DKA和高滲狀態(tài)的安全有效措施DKA和糖尿病高滲狀態(tài)非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者血糖管理-低血糖的預(yù)防及處理非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者血糖管理-出院隨訪建議所有糖尿病或高血糖患者在出院1個(gè)月后接受內(nèi)分泌專科醫(yī)生的評估。糖尿病患者根據(jù)出院后的血糖水平，由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生進(jìn)行降糖方案的調(diào)整并制訂長期隨訪方案。對于住院新發(fā)現(xiàn)的高血糖患者更有必要在出院后重新進(jìn)行糖代謝狀態(tài)的評估出院時(shí)向患者及家屬交代清楚治療方案，確保新處方的安全性；正確使用并處置胰島素皮下注射針頭和注射器；提供購買相關(guān)醫(yī)療設(shè)備或耗材的信息(如胰島素筆、便攜式血糖儀)；對藥物的服用方法、藥品的管理、血糖監(jiān)測、高低血糖的識別、預(yù)防和應(yīng)急處理進(jìn)行宣傳教育。02合并嚴(yán)重急、慢性并發(fā)癥者01糖尿病患者計(jì)劃妊娠或已妊娠時(shí)，或GDM患者，經(jīng)門診治療血糖不達(dá)標(biāo)者03妊娠期需啟動(dòng)胰島素治療者糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理04在產(chǎn)科住院的妊娠高血糖患者，依據(jù)血糖情況，必要時(shí)也應(yīng)請內(nèi)分泌科進(jìn)行血糖管理管理對象：糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理計(jì)劃妊娠的糖尿病患者住院血糖管理糖尿病病情評估：系統(tǒng)評價(jià)血糖控制狀況，

監(jiān)測全天血糖譜及HbA1C，必要時(shí)可進(jìn)行CGMS；全面評估糖尿病慢性并發(fā)癥狀況，如DR、DKD及DPN等，評估可能加重或促使DR、DKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素；根據(jù)White分級評估糖尿病病情與妊娠風(fēng)險(xiǎn)White分級在F級以下的患者，妊娠后胎兒存活率不到5%，

因而應(yīng)避免妊娠.White分級A級單純隱私治療足以控制血糖，不考慮年齡和病程B級起病年齡≥20歲和病程＜10年C級起病年齡10-19歲或病程10-19年D級起病年齡＜10歲或病程≥20年或非增殖性視網(wǎng)膜病變或高血壓（無先兆子癇）R級增殖性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血F級腎病，尿蛋白＞500mg/dRF級R級和F級的條件并存H級存在動(dòng)脈硬化性心臟病的證據(jù)T級腎移植患者注：在A級以下的婦女需要胰島素治療，R、F、RF、H和T級不考慮起病年齡和病程，但是通常病程較長。出現(xiàn)一種合并癥升至下一個(gè)級別。目前我國口服降糖藥物均未納入妊娠期使用適應(yīng)證，因此孕前正在使用口服降糖藥物的2型糖尿病患者應(yīng)適時(shí)停用，并轉(zhuǎn)換為胰島素控制血糖。制訂妊娠計(jì)劃與患者教育：住院期間，應(yīng)對計(jì)劃妊娠的糖尿病患者及其家屬進(jìn)行教育，幫助患者及其家屬明確糖尿病與妊娠間的相互影響，幫助患者制訂以家庭為單位的妊娠計(jì)劃，并制定完善的孕期隨訪計(jì)劃。糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理妊娠期間進(jìn)行住院血糖管理內(nèi)容包括：病情監(jiān)測與控制目標(biāo)：血糖控制不良或不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)每日監(jiān)測全天血糖譜(三餐前后、睡前血糖)，必要時(shí)可進(jìn)行CGMS。當(dāng)孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時(shí)還應(yīng)及時(shí)監(jiān)測尿酮體，必要時(shí)行血?dú)夥治?。妊娠期間血糖控制目標(biāo)根據(jù)糖尿病類型不同有所不同。妊娠期間的住院血糖管理妊娠糖尿病孕前妊娠期間妊娠糖尿病空腹、餐前及夜間血糖mmol/L餐前3.9-6.53.3-5.6餐前≤5.3夜間不低于3.3餐后血糖mmol/L餐后＜8.5餐后血糖值5.6-7.1餐后1h≤7.8餐后2h≤6.7HbA1c%避免低血糖的情況下盡量＜6.5胰島素治療者＜7.0＜6.0＜5.5糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理方案飲食與運(yùn)動(dòng)方案胰島素治療方案010201國家食品藥品監(jiān)督管理局未批準(zhǔn)任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖02糖尿病患者妊娠：血糖水平波動(dòng)較大，血糖較難控制，均需要使用胰島素控制血糖03GDM患者：通過生活方式干預(yù)不能達(dá)標(biāo)的推薦使用胰島素糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理方案-胰島素治療妊娠期常用的胰島素制劑類型包括短效人胰島素、中效人胰島素，另外，胰島素類似物如門冬胰島素、地特胰島素已獲國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)批準(zhǔn)可以在妊娠期間使用。臨床上最符合生理要求的胰島素治療方案為基礎(chǔ)—餐時(shí)胰島素治療和CSII，兩種方案均可根據(jù)血糖監(jiān)測情況進(jìn)行靈活的個(gè)體化調(diào)整。需要注意的是，妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加，妊娠32～36周胰島素需要量達(dá)高峰，妊娠36周后稍下降，應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量。產(chǎn)后一旦患者恢復(fù)正常飲食，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖情況決定是否需要繼續(xù)胰島素治療，通常產(chǎn)后胰島素需要量較妊娠期會明顯減少。胰島素制劑起效時(shí)間作用達(dá)峰時(shí)間最長持續(xù)時(shí)間速效胰島素類似物（門冬胰島素）10-20min40-60min3-5h速效人胰島素30-60min2-3h7-8h中效人胰島素（NPH）2-4h6-10h14-18h長效胰島素類似物（地特胰島素）3-4h--長達(dá)24h糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理-危急重癥處理妊娠期低血糖常見誘因包括：早孕反應(yīng)(如晨起惡心)引起的攝食異常；運(yùn)動(dòng)量過大；胰島素劑量過大；圍產(chǎn)期能量消耗過大。治療原則：迅