二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議書

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用協(xié)議書甲方：____________法人代表：__________________地址：______________________聯(lián)系電話：__________________乙方：____________身份證號(hào)：__________________地址：______________________聯(lián)系電話：__________________甲乙雙方本著平等自愿、互惠互利的原則，經(jīng)過充分協(xié)商，就醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)事宜達(dá)成協(xié)議，特訂立以下條款，共同遵守。一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中的費(fèi)用承擔(dān)、支付方式、醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容及相關(guān)權(quán)利與義務(wù)，確保雙方在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中的合法權(quán)益。二、協(xié)議范圍本協(xié)議適用于甲方在乙方醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算與支付。三、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：門診服務(wù)：包括初診、復(fù)診、檢查及治療。住院服務(wù)：包括住院期間的各項(xiàng)診療、護(hù)理、檢查等。2.具體的醫(yī)療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照乙方醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、醫(yī)療費(fèi)用支付方式1.甲方應(yīng)按照乙方醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。2.醫(yī)療費(fèi)用支付可通過以下方式進(jìn)行：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)在接到費(fèi)用通知后的____日內(nèi)完成轉(zhuǎn)賬。現(xiàn)金支付：甲方在乙方醫(yī)院結(jié)算窗口進(jìn)行現(xiàn)場支付。五、甲方的權(quán)利與義務(wù)1.甲方享有以下權(quán)利：了解醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容及相關(guān)費(fèi)用。按照協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。在必要時(shí)，要求乙方提供醫(yī)療服務(wù)的詳細(xì)賬單。2.甲方應(yīng)履行以下義務(wù)：按照約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用。提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人信息，以便于乙方進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。六、乙方的權(quán)利與義務(wù)1.乙方享有以下權(quán)利：收取甲方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定，對醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容和費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，并及時(shí)通知甲方。2.乙方應(yīng)履行以下義務(wù)：提供符合醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。向甲方提供清晰的費(fèi)用明細(xì)及結(jié)算單據(jù)。七、保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知曉的商業(yè)秘密及個(gè)人隱私信息進(jìn)行保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方泄露。八、違約責(zé)任1.甲方未按協(xié)議約定時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)向乙方支付未付款項(xiàng)____%的違約金。2.乙方未能按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)向甲方支付所收取醫(yī)療費(fèi)用____%的賠償。九、爭議解決1.合同履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。2.若協(xié)商無法達(dá)成一致，任何一方可向乙方所在地人民法院提起訴訟。十、協(xié)議的有效性本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，至醫(yī)療費(fèi)用結(jié)清之日終止。十一、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具同等法律效力。甲方（簽字）：__________________乙方（簽字）：__________________日期：__________