病史詢問、病歷書寫和診斷思維

病史詢問問診技巧為什么要講究技巧1、非專業(yè)人群2、心理壓力大3、環(huán)境陌生感4、文化程度不一問診技巧1、創(chuàng)造寬松環(huán)境，注意禮節(jié)，取得信任2、從主訴開始，逐步深入，言語通俗3、避免重復、責怪性提問、逼問4、既避免暗示，又要善于啟發(fā)病人回憶5、尊重患者，了解患者經(jīng)濟狀況問診內(nèi)容一般項目姓名、性別、年齡、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、病史陳述者及可靠程度主訴1、最主要的癥狀或體征，就診主要目的2、涵蓋主要癥狀/體征、部位和持續(xù)時間3、簡明、概括，避免使用病名體現(xiàn)：主要初步診斷！常見主訴類型1、發(fā)熱、咳嗽2天2、反復眼瞼浮腫5年，加重伴少尿2天3、體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿2周現(xiàn)病史1、起病情況與時間2、主要癥狀的特點3、病因與誘因4、伴隨癥狀5、病情發(fā)展與演變6、診治經(jīng)過7、病程中的一般情況體現(xiàn)：診斷和鑒別診斷的依據(jù)！既往史1、既往健康狀況和曾患疾病2、外傷手術史3、預防接種和過敏情況體現(xiàn)：次要初步診斷！系統(tǒng)回顧1、了解除現(xiàn)病以外的其他各系統(tǒng)目前尚存或已經(jīng)痊愈的疾病，及其與現(xiàn)存疾病的因果關系2、包括：頭顱五官、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌與代謝、造血系統(tǒng)、肌肉與骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)個人史1、社會經(jīng)歷：出生地、居住地區(qū)、居留時間、受教育程度、經(jīng)濟生活、業(yè)余愛好等2、工作：勞動環(huán)境、工業(yè)毒物暴露情況3、習慣與嗜好4、冶游史婚姻史1、已婚/未婚2、結婚年齡3、配偶健康狀況4、性生活情況5、夫妻關系月經(jīng)史初潮年齡行經(jīng)天數(shù)月經(jīng)周期（天）LMP或絕經(jīng)年齡生育史1、妊娠與生育次數(shù)、年齡、人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術產(chǎn)、產(chǎn)褥感染及計劃生育狀況。（足－早－流－存）

2、男性患者應詢問有無影響生育的疾病家族史1、三代以內(nèi)親屬的健康與疾病情況2、死亡親屬詢問死因和年齡3、懷疑遺傳病，繪制家系圖病歷書寫病歷的種類1、住院病歷

入院記錄或入院病歷病程記錄會診記錄轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)科小結、轉(zhuǎn)入記錄）出院記錄或死亡記錄手術記錄、麻醉記錄等2、門診病歷病歷書寫基本要求1、內(nèi)容真實2、格式規(guī)范3、記錄準確4、書寫全面5、描述精練住院病歷住院病歷的書寫時限新入傷病員：8h內(nèi)完成“首次病程記錄”，24h內(nèi)完成“入院病歷”

急診、危重搶救：2h內(nèi)完成“首次病程記錄”，24h內(nèi)完成“入院病歷”

大批傷病員：由科主任酌情規(guī)定完成時間

住院病歷的書寫內(nèi)容主訴、病史（現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史）（同問診內(nèi)容相同）體格檢查、實驗室輔助檢查、摘要、初步診斷、簽名他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述(與主要診斷有關)，或既往史（與主要診斷無關）表格病歷：逐項填寫，不留空格蘭黑墨水紅墨水：過敏藥物、檢查陽性結果禁忌：涂改、偽造、撕毀、挖補、

剪貼住院病歷的書寫內(nèi)容首次病程記錄規(guī)定：

摘要記述一般資料

姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻、

入院時間、主訴、現(xiàn)病史、查體等提出初步診斷

診斷依據(jù)、鑒別診斷、診治計劃病程記錄一般病程記錄規(guī)定：

時間

危重——隨時記錄，至少每天1次一級護理——每天1次二、三級護理——每3-5日1次

人員

住院醫(yī)師

實習醫(yī)師：住院醫(yī)師紅筆修改、簽名病程記錄

內(nèi)容：

主訴病情變化體檢及檢驗重要發(fā)現(xiàn)診治進行情況病情分析增新診斷修改原診斷依據(jù)、處理

上級醫(yī)師查房：列小標題行政領導查房指示家屬及單位負責人提供事項一切手術均應有術前討論（或術前小結）

病程記錄內(nèi)容：

入院情況檢查結果入院治療病情程度出院日期出院診斷出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名出院記錄內(nèi)容：

病史摘要住院情況診療經(jīng)過病情惡化過程搶救經(jīng)過死亡時間死亡原因最后診斷醫(yī)師簽名死亡記錄再次住院病歷的書寫內(nèi)容注明第幾次住院1.因原病住院：記錄過去住院摘要及上次出院至本次入院之間的病情變化和治療情況；既往史、系統(tǒng)回顧、個人史可以省略，但如有新情況應加以補充2.因新疾病入院，應按首次住院病歷格式書寫門診病歷門診病歷書寫要求1、簡明扼要、重點突出2、完善封面病人資料項3、注明就診時間、科別4、兒科、意識障礙及精神病人就診應寫明陪伴者與患者關系，必要時姓名5、急危重癥患者及時記錄生命體征、意識狀態(tài)6、診斷可在初診或復診時作出，暫不明確者可在病名后用“？”或“某癥狀待查”7、法定傳染病應注明疫情報告情況門診病歷格式初診：1、主訴2、病史：現(xiàn)病史（起病時間、癥狀及其特點、診治經(jīng)過及療效）、過去史、個人史、家族史3、體檢：一般情況、陽性體征、有鑒別診斷意義的陰性體征4、輔助檢查及會診記錄5、初步診斷6、處理7、醫(yī)師簽名門診病歷格式復診：1、病史：上次診治后的病情變化、療效、必要的病史概要、體征和輔助檢查2、體檢：著重記錄陽性體征變化和新發(fā)現(xiàn)的陽性體征3、需要補充的輔助檢查4、三次門診不能確診，應請上級醫(yī)師會診并寫明會診意見5、診斷、修正診斷6、處理7、醫(yī)師簽名病歷書寫常見缺陷病歷書寫常見缺陷1、病歷資料不全2、主訴不確切3、診斷書寫不規(guī)范4、病史、病程記錄不規(guī)范5、簽字制度不規(guī)范6、化驗報告不全7、首頁填寫不全8、文字錯誤診斷思維診斷思維過程1、搜集資料2、綜合分析資料、形成印象3、臨床實踐，驗證或修正診斷診斷思維過程1、搜集資料（問診、體檢、輔助檢查）

a.真實性：從病人的自覺癥狀和客觀體征的實際出發(fā)，實事求是

b.系統(tǒng)性：從一般狀態(tài)到頭、頸、胸、腹部系統(tǒng)性、細致地問診體檢，兼顧重點

c.全面性：病史、體檢、器械檢查都要注意全面性，避免遺漏

診斷思維過程2、綜合分析、形成印象（提出初步診斷）

a.臨床表現(xiàn)與疾病本質(zhì)f.器質(zhì)性疾病與功能性疾病

b.主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn)g.常見病與少見病

c.局部與整體h.一元論與多元論

d.共性與個性i.典型與不典型

e.原發(fā)與繼發(fā)病變j.病原性疾病與醫(yī)源性疾病診斷思維過程3、臨床實踐，驗證或修正初步診斷，得出最后診斷

a.順行性驗證：診斷標準的對照

b.逆行性驗證：排除法診斷思維原則1、實事求是2、一元論3、重視流行病學特點4、首先考慮器質(zhì)性疾病5、首先考慮可治性疾病6、簡化思維程序：排除法診斷的內(nèi)容1、病因診斷2、病理診斷3、病理生理診斷(含分型、分期)4、并發(fā)癥診斷5、伴發(fā)疾病診斷乙肝病毒相關性腎炎膜增殖性腎小球腎炎慢性腎功能不全（CKD3期）右下肢深靜脈血栓形成2型糖尿病問診示例病例一

病例資料黃××，女性，35歲，已婚，營業(yè)員。因尿頻、尿急、尿痛伴腰痛、發(fā)熱一天入院。病例一診療思維程序與解析

病例一1、圍繞該病人尿頻、尿急、尿痛，應該考慮到哪些疾病？尿頻、尿急、尿痛的主要病因包括：●感染性炎性刺激：膀胱炎、腎盂腎炎、細菌性前列腺炎、泌尿系統(tǒng)結核、婦科炎癥、結腸炎、其它泌尿系統(tǒng)炎癥（包括尿路真菌、支原體、衣原體、滴蟲、阿米巴感染、淋?。！穹歉腥狙仔源碳ぃ好谀蛳到y(tǒng)結石、尿道綜合征、非感染性陰道炎、慢性間質(zhì)性膀胱炎、理化因素（環(huán)磷酰胺、放射線）、腫瘤、異物、妊娠壓迫。病例一應問診以下內(nèi)容：●此次起病前有無可能的誘發(fā)因素——近幾日工作繁忙，感覺疲倦乏力；起病前一日有過性生活?！衲蛲葱再|(zhì)——呈燒灼性疼痛或刺痛感，排尿時加重，伴排尿不暢感?！袷欠癜橛衅渌Y狀——伴下腹部隱痛不適，輕度頭痛、惡心，發(fā)熱前稍有畏寒?！衲蛞盒誀钣袩o改變——尿液稍混濁、色深?！衿鸩『笫欠褚炎孕惺褂盟幬铩獩]有。2、根據(jù)病人主訴，對尿路刺激癥伴腰痛、發(fā)熱應如何進一步問診？病例一應重點詢問病人：●有無反復尿路感染史——2年前曾有過一次“膀胱炎”，在某市醫(yī)院就診后口服抗生素（阿莫西林）2天后癥狀消失，5天后停藥，之后一直未再發(fā)?！裼袩o泌尿系統(tǒng)結石、腫瘤、異物史——無上述病史。●有無尿路畸形和結構異常，有無功能性梗阻（如膀胱-輸尿管反流）史——無上述病史，但未作過相應檢查。3、根據(jù)現(xiàn)病史所獲取的資料，在既往史和個人史的詢問中，應重點詢問哪些內(nèi)容？為什么？病例一●有無泌尿系統(tǒng)結核和/或腎外結核（如肺結核、盆腔結核）史——無上述病史?！裼袩o腎實質(zhì)病變，如糖尿病腎病、多囊腎等病史——無上述病史?！裼袩o尿路器械使用（如導尿、作膀胱鏡等）史——無上述病史?！裼袩o需長期臥床的嚴重慢性病史；有無長期使用免疫抑制劑（如腫瘤化療、腎移植后）史——無上述病史?！裼袩o不潔性生活史——無。3、根據(jù)現(xiàn)病史所獲取的資料，在既往史和個人史的詢問中，應重點詢問哪些內(nèi)容？為什么？病例一

通過上述病史調(diào)查，了解有無尿路感染的易感因素，并協(xié)助排除是否為復雜性尿路感染、再發(fā)性尿路感染、慢性腎盂腎炎的急性發(fā)作以及性病。病例一應重點檢查：●體溫——體溫38.1℃?！癖巢浚河袩o腎區(qū)（肋脊角）壓痛和叩擊痛——左側陽性，右側陰性?！窀共浚河袩o輸尿管點壓痛，有無下腹部壓痛——無壓痛。4、根據(jù)所獲得的病史，體檢中應重點檢查的部位，應注意哪些陽性體征？病例一●三大常規(guī)——血常規(guī)中WBC11.2×109/L，N0.80。尿常規(guī)中膿細胞++，紅細胞4~6個/HP，蛋白+-。糞常規(guī)正常范圍?！袂鍧嵵卸文蚣毦颗囵B(yǎng)（尿含菌量計算）及藥物敏感性實驗——培養(yǎng)3天，分離出大腸埃希菌，尿含菌量≥105/ml，對β-內(nèi)酰胺類及喹諾酮類抗菌藥敏感?！衲蛲科R檢細菌——平均每個視野≥1個細菌。●尿亞硝酸鹽試驗——陽性。5、根據(jù)以上病人資料，該病人應做哪些實驗室檢查？病例一●腎小管功能檢查：尿β2微球蛋白、尿酸化功能試驗、禁飲10小時尿滲透壓等——均在正常范圍?！裱蛩氐?、肌酐測定——在正常范圍?！衩谀蛳到y(tǒng)B超（確定有無結石、梗阻等）?！狟超正常?！裾齻任籜光胸片——胸片正常。5、根據(jù)以上病人資料，該病人應做哪些實驗室檢查？病例一6、根據(jù)綜合病史、體檢、實驗室檢查結果，該病人診斷和診斷依據(jù)及鑒別診斷是什么？診斷：急性腎盂腎炎病例一診斷依據(jù)：●有尿頻、尿急、尿痛及下腹部隱痛不適的尿路刺激癥狀?！裼形泛l(fā)熱、頭痛、血白細胞數(shù)升高等全身感染性癥狀?！裼醒?、腎區(qū)壓痛、叩擊痛?！衲虺Ｒ?guī)有膿尿、鏡下血尿?！裾嫘约毦?，清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)到大腸埃希菌，尿菌含量≥105/ml。病例一●膀胱炎主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，一般無明顯的全身感染癥狀?！衤阅I盂腎炎有反復發(fā)作尿路感染史，常有一般慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，影像學檢查有局灶粗糙的腎皮質(zhì)疤痕，伴有相應的腎盞變形。一般在尿路有器質(zhì)性或功能性梗阻時才會發(fā)生?！衲I結核可有尿培養(yǎng)結核桿菌陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，普通細菌培養(yǎng)陰性。結核菌素試驗陽性，血清結核菌抗體測定陽性。如行靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結核病灶X線征。部分病人可有腎外結核?！衲虻谰C合征病人雖有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無真性細菌尿。感染性尿道綜合征病人常有不潔性交史，由衣原體、支原體等致病微生物引起，病人有白細胞尿；非感染性尿道綜合征病因未明，病人無白細胞尿，病原體檢測陰性。鑒別診斷：鑒別診斷中主要應與下尿路感染（膀胱炎）、慢性腎盂腎炎急性發(fā)作、腎結核及尿道綜合征相鑒別。ThankYou!樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。1月-251月-25Thursday,January2,2025人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。11:50:3811:50:3811:501/2/202511:50:38AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。1月-2511:50:3811:50Jan-2502-Jan-25加強交通建設管理，確保工程建設質(zhì)量。11:50:3811:50:3811:50Thursday,January2,2025安全在于心細，事故出在麻痹。1月-251月-2511:50:3811:50:38January2,2025踏實肯干，努力奮斗。2025年1月2日11:50上午1月-251月-25追求至善憑技術開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務樹立形象。02一月202511:50:38上午11:50:381月-25嚴格把控質(zhì)量關，讓生產(chǎn)更加有保障。一月2511:50上午1月-2511:50January2,2025作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2025/1/211:50:3811:50:3802January2025好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。11:50:38上午11:50上午11:50:381月-25專注今天，好好努力，剩下的交給時間。1月-251月-2511:5011:50:3811:50:38Jan-25牢記安全之責，善謀安全之策，力務安全之實。2025/1/211:50:38Thursday,January2,2025相信相信得力量。1月-252025/1/211:50:381月-25謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。1月-251月-25Thursday,January2,2025人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。11:50:3811:50:3811:501/2/202511:50:38AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。1月-2511:50:3811:50Jan-2502-Jan-25加強交通建設管理，確保工程建設質(zhì)量。11:50:3811:50:3811:50Thursday,January2,2025安全在于心細，事故出在麻痹。1月-251月-2511:50:3811:50:38January2,2025踏實肯干，努力奮斗。2025年1月2日11:50上午1月-251月-25追求至善憑技術開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務樹立形象。02一月202511:50:38上午11:50:381月-25嚴格把控質(zhì)量關，讓生產(chǎn)更加有保障。一月2511:50上午1月-2511:50January2,2025作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2025/1/211:50:3811:50:3802January2025好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。11:50:38上午11:50上午11:50:381月-25專注今天，好好努力，剩下的交給時間。1月-251月-2511:5011:50:3811:50:38Jan-25牢記安全之責，善謀安全之策，力務安全之實。2025/1/211:50:38Thursday,January2,2025相信相信得力量。1月-252025/1/211:50:381