ICU重癥監(jiān)護(hù)與護(hù)理課件

ICU重癥監(jiān)護(hù)與護(hù)理何謂ICU？ICU是英文IntensiveCareUnit的縮寫意為重癥加強(qiáng)護(hù)理病房。何謂ICU？加強(qiáng)護(hù)理單位重癥監(jiān)測治療室重癥監(jiān)測治療中心重癥監(jiān)護(hù)中心（病房）加強(qiáng)醫(yī)療單位加強(qiáng)醫(yī)療科需要統(tǒng)一的中文命名中國重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南ICU元素訓(xùn)練有素的醫(yī)生和護(hù)士重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)

多?？漆t(yī)療護(hù)理 及急救基礎(chǔ)知識(shí)各種監(jiān)護(hù)儀器的使用、管理監(jiān)測參數(shù)和圖象的分析及其臨床意義對病情系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)ICU護(hù)士北美重癥監(jiān)護(hù)病房工作分工主管醫(yī)師━醫(yī)療工作呼吸治療師━氧療和機(jī)械通氣理療師━患者的胸部和四肢的理療營養(yǎng)師━負(fù)責(zé)營養(yǎng)狀況的評價(jià)及營養(yǎng)支持藥劑師━負(fù)責(zé)藥物的配置護(hù)士是ICU的主體ICU的含義ICU的發(fā)展史ICU的發(fā)展史

麻醉醫(yī)生常參與各種搶救在先前麻醉恢復(fù)室基礎(chǔ)上，發(fā)展成專門搶救危重病例的場所ICU的發(fā)展史ICU的發(fā)展史

1940~1950年代，美國洛杉基和丹麥等地脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行鐵肺(ironlung)應(yīng)運(yùn)而生ICU的發(fā)展史ICU的發(fā)展史(國內(nèi))1982年北京協(xié)和醫(yī)院曾憲久、陳德昌教授組建了我國第一所ICU病房。1984年正式成立一家獨(dú)立的醫(yī)療科室1986年承辦全國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)班2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征2008年四川汶川地震2010年青海玉樹大地震ICU的發(fā)展史(國內(nèi))ICU的分類?？艻CUSICU，外科ICUCCU，冠心病監(jiān)測治療ICURCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICUECU，急診ICUPICU，兒科ICUMICU內(nèi)科ICU綜合ICUECU急診ICUICU的儀器設(shè)備監(jiān)測設(shè)備輔助檢查設(shè)備搶救設(shè)備其他設(shè)備床單元基本設(shè)置開放式病房ICU的作用ICU的規(guī)模中國重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南（2008年04月30日）

我國三級和有條件的二級醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立重癥ICU醫(yī)學(xué)科

醫(yī)院病床總數(shù)的2~8%為宜

每個(gè)ICU管理單元以8到12張床位為宜

ICU的病人來源危重病護(hù)理的定義是對因疾病或傷害受到威脅的急危重癥病人進(jìn)行高水平的封閉式的監(jiān)測和連續(xù)性高質(zhì)量的治療和護(hù)理，幫助他們擺脫生理的功能障礙和心理壓力，達(dá)到降低感染率、減少ICU住院天數(shù)、減低死亡率的目的ICU護(hù)士來源急診科麻醉科外科其它科室

對于ICU科研和發(fā)展，一批訓(xùn)練有素的護(hù)理人員是合格ICU的中堅(jiān)力量。ICU護(hù)士的能力素質(zhì)有效地獲取知識(shí)的能力敏銳精細(xì)的觀察力(運(yùn)用儀器設(shè)備、視、觸、聽、嗅)突出應(yīng)變能力非語言交流能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力ICU護(hù)士應(yīng)以良好的服務(wù)態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。ICU護(hù)士的能力素質(zhì)

一名合格的ICU護(hù)理人員應(yīng)是一個(gè)多層面的知識(shí)和技能的結(jié)合體。ICU護(hù)士的能力素質(zhì)1.有執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的自覺性

護(hù)理是一個(gè)特殊的職業(yè)，因?yàn)樽o(hù)士直接服務(wù)的對象是危重病人，因此，自覺執(zhí)行各項(xiàng)工作制度和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)就顯得非常重要。ICU護(hù)士的能力素質(zhì)2.敬業(yè)精神敬業(yè)表現(xiàn)在奉獻(xiàn)精神上，（時(shí)間和精力）。南丁格爾指出：“護(hù)士服務(wù)的對象不是冰冷的石塊、木頭和紙片，而是有熱血和生命的人類。”因此“護(hù)士必須有一顆同情心和一雙愿意工作的手”。ICU護(hù)士的能力素質(zhì)3.很強(qiáng)的操作能力熟練掌握各種儀器設(shè)施的性能、特點(diǎn)、使用方法，同時(shí)能夠排除常見故障，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理的能力ICU護(hù)士的能力素質(zhì)4.應(yīng)變能力具有根據(jù)隨時(shí)發(fā)生的病情變化，不失時(shí)機(jī)的作出合適的判斷的能力ICU護(hù)士的能力素質(zhì)ICU護(hù)士的能力素質(zhì)7.掌握與病人溝通技巧的能力護(hù)理工作要想得到病人、家屬，乃至社會(huì)的認(rèn)可，護(hù)士應(yīng)學(xué)會(huì)與護(hù)理對象進(jìn)行有效溝通的技能。（患者康復(fù)是醫(yī)生和護(hù)士共同努力的結(jié)果）充分利用一切與病人及探視人員交流的機(jī)會(huì)，讓病人及家屬知道護(hù)士為什么對病人進(jìn)行這些護(hù)理，它對病人的益處，在病人疾病轉(zhuǎn)歸過程中的作用。ICU護(hù)士的能力素質(zhì)ICU護(hù)士的能力素質(zhì)9.自我調(diào)節(jié)情緒的能力環(huán)境封閉、危重病人、工作勞累病人心理變化波動(dòng)起伏，家屬的情緒也隨著病人的病情發(fā)生著變化，有喜有憂護(hù)士除了為患者提供常規(guī)的治療護(hù)理外，還要付出大量的情感勞動(dòng)，給病痛中的病人及家屬以情感支持。

監(jiān)護(hù)的定義監(jiān)護(hù)（monotering)：為了判斷某項(xiàng)治療的效果和決定采取某項(xiàng)治療措施，對某一病人進(jìn)行連續(xù)或接近連續(xù)的方法實(shí)施評價(jià)病人的功能。分無創(chuàng)和有創(chuàng)（一）常規(guī)監(jiān)護(hù)1、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、對光反射…2、血壓、脈搏、心電圖…3、呼吸狀態(tài)、氧療…4、血糖、電解質(zhì)結(jié)果，靜脈通路輸入液體、滴速、治療藥物；

常規(guī)監(jiān)護(hù)5、各種引流管、量、顏色單位時(shí)間內(nèi)的變化6、體溫、藥物過敏、?？谱o(hù)理7、清醒病人，了解飲食、生活習(xí)慣、心理需求，以便對病人實(shí)施相應(yīng)護(hù)理整體的護(hù)理。（二）基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)：

1、安置心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測ECG2、給予吸氧或放置人工氣道、呼吸機(jī)給氧等；3、開放1～2條靜脈通路；4、留置尿管，記錄每小時(shí)尿量；基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)5、安置好各種引流管和其他?？铺厥庵委熝b置6、向病人（家屬）介紹主管護(hù)士和醫(yī)生，介紹探視時(shí)間和聯(lián)系方法7、根據(jù)病情準(zhǔn)備所需的各種記錄單及物品監(jiān)測項(xiàng)目基本生命體征心電圖、間接動(dòng)脈血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、體溫

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

中心靜脈壓、直接BP壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心輸出量呼吸功能指標(biāo)

潮氣量、氣道壓、吸入氧濃度、呼氣末CO2濃度(ETCO2)其他監(jiān)測項(xiàng)目

顱內(nèi)壓等ICU的監(jiān)測設(shè)備特點(diǎn)實(shí)時(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、全方位方便快捷警報(bào)系統(tǒng)完備敏感監(jiān)測設(shè)備多功能生命體征監(jiān)測儀呼吸功能監(jiān)測儀心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀脈搏血氧飽和度儀潮氣末二氧化碳監(jiān)測儀ICU的輔助檢查設(shè)備血?dú)夥治鰞x電解質(zhì)測定儀血糖測定儀血、尿及大便常規(guī)檢查儀器肝腎功能檢查儀器床邊B型超聲檢查儀床邊X線機(jī)ICU的搶救治療設(shè)備ICU的其他設(shè)備中心供氧設(shè)備中心負(fù)壓吸引設(shè)備活動(dòng)可升降病床應(yīng)急照明燈空氣消毒器備用電源生命體征監(jiān)護(hù)儀心電圖便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀除顫器血氧飽和儀

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

血流動(dòng)力學(xué)(hemodynamics)

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測--心率監(jiān)測方法觸脈搏心臟聽診心電圖有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測壓動(dòng)脈血壓監(jiān)測方法：袖帶式水銀測壓自動(dòng)袖帶測壓動(dòng)脈內(nèi)置管直接測壓動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓袖帶式測壓的共同優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)方便袖帶式測壓的共同缺點(diǎn)：血壓過低時(shí)測不出“血壓為零”？動(dòng)脈內(nèi)直接測壓則更精確靈敏無創(chuàng)血壓袖套的寬度是決定準(zhǔn)確性最重要的因素袖套寬度應(yīng)大致相當(dāng)于上臂周長的40%太寬低估血壓太窄高估血壓無創(chuàng)血壓低估高血壓高估低血壓心律失常時(shí)準(zhǔn)確性下降有創(chuàng)血壓動(dòng)脈導(dǎo)管優(yōu)勢連續(xù)監(jiān)測可以采血更加準(zhǔn)確動(dòng)脈導(dǎo)管充滿鹽水的不可壓縮的硬管壓力傳感器&自動(dòng)沖洗裝置加壓袋傳感器位置第四肋間，腋中線動(dòng)脈血壓常用穿刺部位：橈動(dòng)脈足背動(dòng)脈股動(dòng)脈動(dòng)脈血壓有創(chuàng)血壓動(dòng)脈導(dǎo)管并發(fā)癥缺血血栓栓塞感染出血意外注入藥物動(dòng)脈損傷血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測--中心靜脈壓CVP,centralvenouspressure中心靜脈接近右心房的上下腔靜脈中心靜脈壓接近右心房的上下腔靜脈，或右心房的壓力意義代表右心前負(fù)荷反映靜脈回心血量及右心射血功能粗略估計(jì)血容量置管途徑：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓輸液途徑：快速輸血輸液實(shí)施靜脈營養(yǎng)輸注其他對血管有刺激的藥物(化療藥等)放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管安裝臨時(shí)心電起搏器進(jìn)行心內(nèi)超聲檢查中心靜脈壓監(jiān)測CVP監(jiān)測的局限性：僅反映右心前負(fù)荷，粗略估計(jì)血容量對左心負(fù)荷加重的反應(yīng)滯后受肺動(dòng)脈高壓、右心瓣膜病變的影響血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測--肺動(dòng)脈壓

導(dǎo)管若繼續(xù)推進(jìn)，進(jìn)入右心室和肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈壓反映右心室后負(fù)荷肺動(dòng)脈高壓癥時(shí)，右心輸出量減少如何方便的進(jìn)入肺動(dòng)脈？血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(Swan-Ganz導(dǎo)管)1970年，Swan和Ganz發(fā)明漂浮導(dǎo)管即Swan-Ganz導(dǎo)管，肺動(dòng)脈導(dǎo)管，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管熱稀釋法Swan-Ganz導(dǎo)管前端安裝熱敏電阻探頭右心房注射冷液體液體通過右心室溫度改變通過計(jì)算得出CO（心輸出量）利用CO進(jìn)一步計(jì)算：出心臟指數(shù)、每搏容量、每搏指數(shù)、肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力……漂浮導(dǎo)管

基本設(shè)備SwanGanz導(dǎo)管壓力傳導(dǎo)組、電纜監(jiān)測儀器從Swan－Ganz導(dǎo)管可獲得什么？直接指標(biāo)

–右室舒張末容積（EDV）

–右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）

–右室收縮末容積（ESV）

–

右心房壓力（RAP）

–

肺動(dòng)脈壓力（PAP）

–

肺動(dòng)脈嵌入壓力（PAWP）

–

心輸出量（CO）

–

心臟指數(shù)（CI）

–

每搏量（SV）

–

混合靜脈血氧飽和度（SvO2）插管過程中的護(hù)理確保病人處于舒適的狀態(tài)確保壓力傳感器處于壓力沖洗之中，而且監(jiān)測儀器上壓力已經(jīng)調(diào)零校正，可以測量并顯示肺動(dòng)脈壓力觀察心電監(jiān)測，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的發(fā)生觀察壓力波型，確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入不同的心臟腔室時(shí)波型的改變漂浮導(dǎo)管缺點(diǎn)經(jīng)心臟,創(chuàng)傷大,發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)大以壓力代表容量,約1/2不準(zhǔn)確

PiCCO容量監(jiān)護(hù)儀

德國公司開發(fā)Transpulmonarythermodilution

經(jīng)肺熱稀釋方法2.Pulsecontouranalysis

脈搏波形分析PICC—外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管?頸內(nèi)靜脈?鎖骨下靜脈?股靜脈大部分血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人都置入了?一根中心靜脈導(dǎo)管(血管活性藥物通路…)?一條動(dòng)脈通路(監(jiān)測血壓、采血標(biāo)本…)動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管?股動(dòng)脈導(dǎo)管?腋動(dòng)脈導(dǎo)管?長橈動(dòng)脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管?頸內(nèi)靜脈?鎖骨下靜脈?股靜脈PiCCO的主要測量參數(shù)有哪些？熱稀釋參數(shù)（單次測量）心輸出量 CO/CI全心舒張末期容積 GEDV胸腔內(nèi)血容積 ITBV血管外肺水 EVLW/EVLWI肺毛細(xì)血管通透性指數(shù) PVPI脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量）連續(xù)心輸出量 PCCO/PCCI每搏量 SV/SI動(dòng)脈壓 MAP，APsys，APdia全身血管阻力 SVR每搏量變異 SVV優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥PiCCO

plus連接示意圖

注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜

壓力電纜呼吸功能監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率、節(jié)律、類型、呼吸肌及輔助呼吸機(jī)動(dòng)作情況。面色、皮膚是否青紫、蒼白等。呼吸道是否暢通，有無分泌物，舌后墜，有無人工氣道及其護(hù)理。呼吸力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)氣道壓力(Pressure)吸氣峰壓(PIP)平臺(tái)壓(Pplat)呼氣末正壓(PEEP)氣流流速(Flow)吸氣流速呼氣流速氣體容積(Volume)…反映指標(biāo)順應(yīng)性(Compliance)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性肺順應(yīng)性胸廓順應(yīng)性氣道阻力(Resistance)吸氣阻力呼氣阻力呼吸功(WOB)…呼吸功能監(jiān)測通氣力學(xué)的監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率每分鐘通氣量吸／呼時(shí)間比呼吸道壓力。PEEP呼吸功能監(jiān)測氣體交換功能的監(jiān)測血?dú)夥治?監(jiān)測氧和二氧化碳分壓氧飽和度潮氣末二氧化碳呼吸功能監(jiān)測吸入氧濃度吸入氣的溫度檢查報(bào)警裝置的設(shè)置。氣道管理氣道分泌物的清除氣管插管套囊的壓力測定呼吸機(jī)呼吸機(jī)呼吸機(jī)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)昏迷及昏迷指數(shù)?；杳栽u分(GCS)瞳孔大小，對光反應(yīng)，雙側(cè)對比。其它生命體征。嘔吐。局灶性體征，肢體活動(dòng)、肌力、偏癱、單癱、運(yùn)動(dòng)性失語、共濟(jì)失調(diào)、視聽障礙。顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦電圖、腦血流圖等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)1960,Lundberg創(chuàng)ICP持監(jiān)法