5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭課件

5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭

急性呼吸窘迫綜合征

與

多器官功能障礙綜合征5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭多種原因可以導(dǎo)致肺等多種器官的損傷，嚴(yán)重時(shí)可以引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和（或）多器官功能障礙綜合征（MODS）.ARDS往往是MODS中最先出現(xiàn)的器官功能障礙。5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭第一節(jié)

急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征【概念】ALI/ARDS是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。由于肺微血管通透性增高，滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進(jìn)而肺水腫及透明膜形成。5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭病理生理改變以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低和嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)為主。臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭急性肺損傷（acutelunginjury,ALI）急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭ALI和ARDS為同一疾病過(guò)程的兩個(gè)階段；ALI代表早期和病情相對(duì)較輕的階段，而ARDS代表后期病情較嚴(yán)重的階段，55%的ALI在3天內(nèi)會(huì)進(jìn)展成為ARDS。5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭ALI概念的提出主要有三個(gè)意義：①?gòu)?qiáng)調(diào)了ARDS的發(fā)病是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程。致病因子通過(guò)直接損傷，或通過(guò)機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)程間接損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮，形成ALI，逐漸發(fā)展為典型的ARDS.②在ALI階段進(jìn)行早期治療，提高臨床療效。③按不同發(fā)展階段對(duì)患者進(jìn)行分類（嚴(yán)重性分級(jí)），有利于判斷臨床療效。5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭【病因和發(fā)病機(jī)制】（一）病因 引起ALI/ARDS的原因或高危因素很多，可以分為肺內(nèi)因素（直接因素）和肺外因素（間接因素）。肺內(nèi)因素是指對(duì)肺的直接損傷，包括：①化學(xué)性因素，如吸入毒氣、煙塵等；②物理性因素，如肺挫傷等；③生物性因素，如重癥肺炎。肺外因素包括嚴(yán)重休克、感染中毒癥等在導(dǎo)致直接肺損傷的原因中，國(guó)外報(bào)道胃內(nèi)容物吸人占首位，而國(guó)內(nèi)以重癥肺炎為主要原因。5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭（二）發(fā)病機(jī)制 急性肺損傷的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。除有些致病因素對(duì)肺泡膜的直接損傷外，更重要的是多種炎癥細(xì)胞及其釋放的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺炎癥反應(yīng)，最終引起肺泡膜、肺泡上皮損傷，加重肺水腫和肺不張，從而引起肺的氧合功能障礙，導(dǎo)致頑固性低氧血癥。5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭【病理】 ARDS的主要病理改變是肺廣泛性充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。病理過(guò)程可分為三個(gè)階段：滲出期、增生期和纖維化期，三個(gè)階段常重疊存在。5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭【病理生理】

由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺泡膜通透性增加，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫；肺表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致小氣道陷閉和肺泡萎陷不張。5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭【臨床表現(xiàn)】

ALI/ARDS多于原發(fā)病起病后5天內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)。除原發(fā)病的相應(yīng)癥狀和體征外，最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸加快，并呈進(jìn)行性加重的呼吸困難、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。其呼吸困難的特點(diǎn)是呼吸深快、費(fèi)力，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病（如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭）解釋。5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】X線胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ǖ湫偷母淖優(yōu)镻aO2降低，PaCO2降低，pH升高）、床邊肺功能監(jiān)測(cè)、心臟超聲和Swan-Ganz導(dǎo)管檢查5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭【診斷】中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1．有ALI/ARDS的高危因素。2．急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3．低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸人氧分?jǐn)?shù)值（FiO2）≤300；ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200。4．胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影。5．PAWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。同時(shí)符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或ARDS。5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭【鑒別診斷】上述ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并非特異性的，建立診斷時(shí)必須排除自發(fā)性氣胸、急性肺栓塞等。通常能通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體檢和X線胸片等作出鑒別。鑒別困難時(shí)，可通過(guò)測(cè)定PAWP、超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心室功能等作出判斷并指導(dǎo)此后的治療。5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭【治療】

主要治療措施包括：積極治療原發(fā)病，氧療，機(jī)械通氣以及調(diào)節(jié)液體平衡等。5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭（一）原發(fā)病的治療 是治療ALI/ARDS首要原則和基礎(chǔ)，應(yīng)積極尋找原發(fā)病灶并予以徹底治療。感染是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見(jiàn)原因，也是ALI/ARDS的首位高危因素；而ALI/ARDS又易并發(fā)感染，所以對(duì)于所看患者都應(yīng)懷疑感染的可能，除非有明確的其他導(dǎo)致ALI/ARDS的原因存在。治療上宜選擇廣譜抗生素。5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭（二）糾正缺氧 采取有效措施，盡快提高PaO2。一般需高濃度給氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90％。輕癥者可使用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機(jī)械通氣。5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭（三）機(jī)械通氣多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦診斷為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。ALI階段的患者可試用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，無(wú)效或病情加重時(shí)盡快氣管插管或切開(kāi)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的目的是提供充分的通氣和氧合，以支持器官功能。5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭（四）液體管理 為減輕肺水腫，應(yīng)合理限制液體人量，以可允許的較低循環(huán)容量來(lái)維持有效循環(huán)，保持肺臟于相對(duì)“干”的狀態(tài)。在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，液體出人量宜輕度負(fù)平衡，可使用利尿藥促進(jìn)水腫的消退。在ARDS早期，除非有低蛋白血癥，不宜輸注膠體液。對(duì)于創(chuàng)傷出血多者，最好輸新鮮血。5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭（五）營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)

ARDS時(shí)機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。靜脈營(yíng)養(yǎng)可引起感染和血栓形成等并發(fā)癥，應(yīng)提倡全胃腸營(yíng)養(yǎng)，不僅可避免靜脈營(yíng)養(yǎng)的不足，而且能夠保護(hù)胃腸黏膜，防止腸道菌群異位。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡及其他重要臟器的功能，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。5.急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能衰竭（六）其他治療 糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)、魚(yú)油和一氧化氮等在