第三十八章 抗菌藥物概述課件

38：抗菌藥物概述-臨床

第三十八章

抗菌藥物概述38：抗菌藥物概述-臨床這是抗生素時(shí)代的終結(jié)嗎？NDM-1的基因的詳細(xì)資料，它以質(zhì)粒的形式存在，質(zhì)粒是一種環(huán)狀閉合的DNA，可自主復(fù)制、傳給子代、以及在不同種類的細(xì)菌之間轉(zhuǎn)移。可以在不同種的細(xì)菌之間轉(zhuǎn)移傳遞，例如腸桿菌科的大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌。NDM-1能使它們能夠抵抗幾乎所有的碳青霉素烯類抗生素，而這類藥物通常是抗感染的最后防線，38：抗菌藥物概述-臨床38：抗菌藥物概述-臨床●

器官移植實(shí)際上已經(jīng)不可能了。器官移植必須終生服用免疫抑制藥物以消除人體對(duì)新的心臟或腎臟的排斥反應(yīng)。沒有抗生素，病人的免疫系統(tǒng)根本不能對(duì)抗致命病菌感染的侵襲。

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闌尾切除手術(shù)將會(huì)再次變成一種危險(xiǎn)的手術(shù)。病人在手術(shù)之后會(huì)常規(guī)地使用抗生素以阻止傷口細(xì)菌感染。如果細(xì)菌進(jìn)入血液，將會(huì)導(dǎo)致敗血癥從而危及生命。

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肺炎又將成為“老年人之友”。肺炎曾經(jīng)是大眾殺手，特別是對(duì)老年人和身體虛弱的人，他們常常在睡眠中不知不覺地就不辭而別，抗生素改變了這種狀況。其中一些像癌癥這樣的老齡化疾病已經(jīng)接手。

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淋病變得很難治療。抗藥品種越來越多。性傳播疾病得不到治療會(huì)導(dǎo)致盆腔炎、不孕不育和宮外孕。

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肺結(jié)核將成為不治之癥。最初我們得的只是結(jié)核?。═B），隨后變成了多耐藥性結(jié)核病（MDR-TB），現(xiàn)在是極端耐藥性結(jié)核病(XDR-TB)。肺結(jié)核病需要長(zhǎng)期服用抗生素(六個(gè)月或者更長(zhǎng))。那些停止服藥或者忘記服藥的病人促進(jìn)了結(jié)核病耐藥性的蔓延。38：抗菌藥物概述-臨床化學(xué)治療（chemotherapy）：用化學(xué)藥物抑制或殺滅機(jī)體內(nèi)的病原微生物（包括真菌、細(xì)菌、病毒）、寄生蟲及惡性腫瘤細(xì)胞，消除或緩解由它們所引起的疾病稱化學(xué)治療，簡(jiǎn)稱化療。38：抗菌藥物概述-臨床化療藥物：

抗微生物藥：抗菌藥、抗真菌藥、抗病毒藥

抗寄生蟲藥

抗腫瘤藥

38：抗菌藥物概述-臨床抗微生物藥病原微生物抗菌作用耐藥性不良反應(yīng)

抗病力致病力機(jī)體體內(nèi)過程抗菌藥物38：抗菌藥物概述-臨床第一節(jié)常用術(shù)語

抗菌藥能抑制或殺滅細(xì)菌，用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物。

抗生素是微生物的代謝產(chǎn)物，能殺滅或抑制其他病原微生物。有天然和人工半合成二類。

抗菌譜藥物抑制或殺滅病原微生物的范圍稱抗菌譜。38：抗菌藥物概述-臨床抑菌藥：具有抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖而無殺滅細(xì)菌作用的抗菌藥物最低抑菌濃度：能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)的最低濃度。殺菌藥：具有殺滅細(xì)菌作用的抗菌藥物。最低殺菌濃度：能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌的最低藥物濃度化療指數(shù)LD50/ED50：評(píng)價(jià)化學(xué)治療藥物有效性與安全性的指標(biāo)。38：抗菌藥物概述-臨床抗菌后效應(yīng)（postantibioticeffect，PAE）指細(xì)菌短暫接觸抗生素后，雖然其血清濃度降至最低濃度以下或已消失后，對(duì)微生物的抑制作用依然持續(xù)一定時(shí)間。此種效果的持續(xù)時(shí)間為濃度依賴性。

如氨基苷類一天給藥一次的療法與每天分次給藥同樣有效。38：抗菌藥物概述-臨床首次接觸效應(yīng)（firstexposeeffect）指細(xì)菌藥物在首次接觸細(xì)菌時(shí)有強(qiáng)大的抗菌效應(yīng)，再度接觸或連續(xù)接觸細(xì)菌后，并不出現(xiàn)這種明顯效應(yīng)，需要間隔相當(dāng)時(shí)間以后才會(huì)起作用。

氨基苷類有明顯的首次接觸效應(yīng)。38：抗菌藥物概述-臨床第二節(jié)抗菌藥物的抗菌作用機(jī)制一、抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成二、影響細(xì)胞膜通透性三、抑制蛋白質(zhì)合成四、影響核酸和葉酸代謝38：抗菌藥物概述-臨床38：抗菌藥物概述-臨床38：抗菌藥物概述-臨床一、抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成細(xì)胞壁：是細(xì)菌細(xì)胞最外面的一層膜。主要成分：肽聚糖G+菌和G-菌的細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)不同38：抗菌藥物概述-臨床38：抗菌藥物概述-臨床一、抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素、環(huán)絲氨酸、萬古霉素等通過抑制細(xì)胞壁的合成而發(fā)揮作用。青霉素類、頭孢菌素類作用機(jī)制之一：與青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)肽酶作用，而抑制細(xì)胞壁的合成38：抗菌藥物概述-臨床二、改變胞漿膜的通透性多肽類抗生素：與胞漿膜中的磷脂結(jié)合，使膜功能受損抗真菌藥-兩性霉素B：與胞漿膜中的麥角固醇結(jié)合，形成通道，改變膜通透性38：抗菌藥物概述-臨床三、抑制蛋白質(zhì)的合成細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成包括起始、肽鏈延伸、合成終止起始階段：氨基苷類肽鏈延伸階段：四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類終止階段：氨基苷類38：抗菌藥物概述-臨床四、影響核酸和葉酸代謝影響核酸代謝：喹諾酮類、利福平影響葉酸代謝：磺胺類磺胺藥是與對(duì)氨苯甲酸（PABA）競(jìng)爭(zhēng)二氫蝶酸合成酶而產(chǎn)生抗菌作用的。38：抗菌藥物概述-臨床第三節(jié)細(xì)菌的耐藥性及其產(chǎn)生機(jī)制耐藥性(resistance)

抗藥性系細(xì)菌與藥物多次接觸后，對(duì)藥物敏感性下降甚至消失。分為

天然耐藥（固有耐藥）

由染色體決定，選擇垂直傳遞給子代；如耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染及結(jié)核桿菌感染。

獲得耐藥

臨床上最為常見38：抗菌藥物概述-臨床1.產(chǎn)生滅活酶

水解酶：如β-內(nèi)酰胺酶（包括青霉素酶、頭孢菌素酶等）；

鈍化酶：可催化某些基團(tuán)結(jié)合到氨基苷類的-OH基或-NH2基上，使其抗菌活性消失。如乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制38：抗菌藥物概述-臨床2.菌體內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)改變

靶部位的自然性或獲得性改變，使藥物的結(jié)合或作用受阻，靶蛋白數(shù)量增加。如親和力降低，有效結(jié)合量減少，細(xì)菌自溶菌缺乏等。

38：抗菌藥物概述-臨床3.改變細(xì)菌外膜通透性降低膜的通透性：如改變通道蛋白的性質(zhì)和數(shù)量4.影響主動(dòng)流出系統(tǒng)細(xì)菌內(nèi)主動(dòng)外排系統(tǒng)增強(qiáng)

38：抗菌藥物概述-臨床交叉耐藥性指致病微生物對(duì)某一種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性后，對(duì)其他作用機(jī)制相似的抗菌藥物也產(chǎn)生耐藥性。38：抗菌藥物概述-臨床第四節(jié)抗菌藥物應(yīng)用的基本原則濫用產(chǎn)生的新問題毒性反應(yīng)過敏反應(yīng)二重感染細(xì)菌耐藥性38：抗菌藥物概述-臨床一、盡早確定病原菌從感染部位、血液、痰液等取樣培養(yǎng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)38：抗菌藥物概述-臨床二、按照適應(yīng)證選藥抗菌藥物最佳選擇方案的確定要求：

疾病的臨床正確診斷詳盡的藥理學(xué)知識(shí)微生物學(xué)因素如細(xì)菌學(xué)診斷和體外藥敏實(shí)驗(yàn)38：抗菌藥物概述-臨床嚴(yán)格控制抗菌藥物的用藥范圍：

首先應(yīng)明確是否有用藥的指征1.發(fā)熱原因不明時(shí)一般不用抗菌藥物；2.病毒感染不用抗菌藥物；3.盡量避免在皮膚和粘膜等局部應(yīng)用抗菌藥物，以防止發(fā)生變態(tài)反應(yīng)及耐藥菌株的產(chǎn)生。4.抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用要在證實(shí)有效時(shí)采用。5.應(yīng)用時(shí)必須考慮病人的全身情況，并結(jié)合藥源及價(jià)格綜合考慮。38：抗菌藥物概述-臨床四、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上的抗菌藥物。臨床使用抗菌藥物的原則化學(xué)治療強(qiáng)調(diào)單一用藥，能用一種藥物治好的感染就不用兩種，如果兩藥合用能明顯提高療效則應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用。38：抗菌藥物概述-臨床(一)聯(lián)合用藥目的1．發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用2．延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生如抗結(jié)核治療，聯(lián)合用藥能大大減少耐藥結(jié)核桿菌的產(chǎn)生。3．聯(lián)合用藥對(duì)混合感染或不能作出細(xì)菌學(xué)診斷的病例可擴(kuò)大抗菌范圍。

38：抗菌藥物概述-臨床(二)聯(lián)合用藥的適應(yīng)證1．病因未明的嚴(yán)重感染；2．單一抗菌藥不能有效控制的混合感染或嚴(yán)重感染：如腸穿孔所致腹膜炎，胸、腹嚴(yán)重創(chuàng)傷后，或心內(nèi)膜炎、敗血癥、中性粒細(xì)胞減少癥患者合并銅綠假單孢菌感染等。3．長(zhǎng)期用藥可能產(chǎn)生耐藥性的感染如結(jié)核，金葡菌感染等。4．一般抗菌藥不易滲入的部位（如中樞感染）：如治療隱球菌腦膜炎，合用兩性霉素B與氟胞嘧啶，可減少前者的用量而減輕毒性反應(yīng)。38：抗菌藥物概述-臨床

(三)聯(lián)合用藥中藥物的相互作用

兩種抗菌藥物聯(lián)用可能產(chǎn)生四種效果：無關(guān)、相加、增強(qiáng)和拮抗。不合理的聯(lián)合用藥，可引起藥物之間的相互作用，使藥物療效減弱或毒性增強(qiáng)。根據(jù)其作用性質(zhì)，抗菌藥物大體可分為四類：38：抗菌藥物概述-臨床I類：為繁殖期或速效殺菌劑，如青霉素類、頭孢菌素類等。II類：為靜止期殺菌劑，如氨基苷類、多粘菌素類等。對(duì)靜止期、繁殖期細(xì)菌均有作用。III類：為速效抑菌劑，如四環(huán)素類、林可霉素類、氯霉素與大環(huán)內(nèi)酯類。

IV類：為慢效抑茵劑，如磺胺類。38：抗菌藥物概述-臨床聯(lián)合用藥的可能結(jié)果

I類和II類合用：增強(qiáng)作用，如青霉素與鏈霉素或慶